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冠心病护理查房记录(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--护理查房记录一、汇报病例一般情况：患者杨学柱，性别男，年龄57岁，入院于2014年8月20日，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅲ级（C阶段），职业退休，民族汉族，婚史已婚，育有一子。
二、简要病史患者入院前10余年开始活动后出现憋气症状，偶伴心前区疼痛，伴出汗、胸闷、气短，无头晕、头疼、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无心悸，无视物不清、眩晕，有时夜间憋醒，休息后症状持续数十分钟至数十分钟自行缓解，间断就诊于我院及外院，均予对症药物等治疗后好转，症状仍间断发作。
患者入院前半月余就诊于泰达国际心血管病医院，行冠脉造影检查示三支病变，后转入我院心外科拟行冠脉搭桥手术，因心功能较差转入我科进一步治疗。
患者自发病以来，二便正常，饮食及睡眠尚可，无发热、咯痰、咯血、头痛、头晕、水肿、少尿。
既往史：否认高血压糖尿病病史。
无脑血管意外、消化系统疾病及血液系统疾病史，无肝炎结核病史。
痛风病史10余年，发现肾结石10余年，前列腺肥大10余年，发现肾功能不全3年，无外伤、手术室，无药物、食物过敏史及毒物接触史。
入院后查体：T：℃P：83次/分R：16/分BP：115/66m m H g一般查体：发育正常，营养中等，步态正常，正常面容，表情自如，神智清楚，语言正常。
全身皮肤及粘膜无黄染皮疹及出血点，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛。
五官端正，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，口唇无紫绀。
颈部活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，动脉搏动无异常。
专科查体：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外。
左锁骨中线距前正中线，心率83次/分，心律齐，心音减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见毛细血管舞、水冲脉、齐脉，未闻及枪击音。
冠心病护理查房记录模板范文查房时间：[具体日期和时间]查房地点：[病房号]查房人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[责任护士姓名]、护士[若干护士姓名]一、患者基本情况。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，住院号：[住院号]。
因“反复胸痛[X]月，加重[X]天”入院。
患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]，未规律服药；有吸烟史[X]年，平均每天[X]支。
二、护理评估。
# （一）健康史。
1. 现病史。
责任护士：“咱这个患者啊，一开始就是偶尔胸痛，像被人揪了一下似的，每次就那么一小会儿。
可是最近这几天呢，胸痛的次数越来越多，程度也加重了，这才来咱医院的。
”2. 既往史。
护士A：“他那个高血压啊，自己不当回事儿，药想起来就吃，想不起来就不吃，这血压能控制好才怪呢。
还有那烟，抽得可凶了，跟他说戒烟，他还不太乐意呢。
”# （二）身体状况。
1. 生命体征。
责任护士：“现在患者的生命体征还算平稳。
体温是[具体体温值]，还算正常。
血压呢，经过这几天的调整，现在是[血压值]，比刚入院的时候降了一些。
心率是[心率值]，呼吸是[呼吸频率值]。
不过这心率有时候会因为他稍微活动一下就有点加快，得密切观察。
”2. 症状。
护士长：“患者胸痛的情况咋样了？”责任护士：“现在胸痛发作的频率比入院前少多了。
他说胸痛的感觉就像胸口压了块大石头，每次发作的时候还会出冷汗。
给他含服硝酸甘油后，大概[X]分钟就能缓解。
”# （三）心理状态。
1. 患者心理。
护士B：“这患者啊，刚入院的时候可焦虑了。
老是担心自己的病治不好，还担心花太多钱。
我就跟他说，现在医疗技术可发达了，只要他配合治疗，好好养病，肯定能好起来的。
这几天情绪稍微好点了，但还是有点担心。
”2. 家属态度。
责任护士：“家属倒是挺关心患者的，一直在旁边陪着。
不过家属对这个冠心病的护理知识了解得不多，还得给他们多讲讲。
”三、护理诊断。
# （一）疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。
