重症监测治疗与复苏

第八章外科重症监测治疗与复苏1掌握：初期复苏的原则、方法、操作流程。

生命链的概念。

2熟悉：ICU的工作内容、高级生命支持及复苏后治疗的原则及基本内容。

3了解：ICU收治对象及标准、重症监测项目的意义及相关指标。

4具备对心脏骤停的识别能力，能够正确掌握初期复苏基本技能，并应用于临床及现场复苏中。

5能够在社区开展心搏骤停后家庭自救的健康教育，指导社区专业及非专业人员学习心搏骤停的自救及启动EMSS的知识。

第一节重症监测治疗一、概述重症监测治疗室（intensive care unit，ICU）是集中医院各有关专业知识和技术、先进的监测和治疗设备，救治重症病例的专业科室。

是重症医学（critical care medicine）在医疗机构中的具体表现形式。

ICU重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院发展的重要标志。

ICU的组成应包括三个基本部分：①训练有素的医生和护士，有的ICU还吸收专业的麻醉师，这是ICU的人员梯队，这个梯队应掌握危重病医学的理论，善于配合；②先进的监测技术和治疗手段，借助于这些设备和技术可进行动态、定量的监测，捕捉瞬间的变化，并可反馈于强有力的治疗措施；③可以应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理。

二、ICU的工作内容随着生物医学工程、通信和计算机技术的飞速进步，床旁监测和生命支持技术得到迅猛发展，重症患者管理方式、监测内容及手段也在不断变化、提高。

（一）病情评估1 ICU的收治对象ICU主要收治那些经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类重危患者，包括：①严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者；②各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者；③有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需用呼吸器治疗者；④严重水、电解质紊乱及酸碱平衡失调者；⑤麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者等。

2重症患者评分系统常用的有急性生理与慢性健康状况评分（AH2O，小于正常范围，表示心脏充盈欠佳或血容量不足；大于正常范围，提示右心功能不良或血容量超负荷。

重症检测治疗与复苏第三节：急性肾衰竭ARF急性肾损伤AKI1.熟悉急性肾衰竭和肾损伤的病因、分类、临床表现、诊断和治疗原则；2.熟悉了解急性肝衰竭的病因和诊断标准概念急性肾衰竭（ARF）是指短时间（几小时至几天）内发生的肾脏功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤过率（GFR)下降，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合症。

分类根据血清肌酐值（Scr）及尿量的变化，提出RIFLE 分级诊断标准RIFLE标准的基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订,制定了AKIN标准。

AKIN 分期与RIFLE 的区别主要有：1.去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；2.去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化；3.Scr 绝对值增加≥ 26.5umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI 1 期的诊断依据。

两种标准诊断的AKI发生率有1％的差异（AKIN高1％）但对死亡率的预示作用两者无显著差异AKI诊断标准① 48 小时内血肌酐升高≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l）；或②血肌酐水平达到基线水平（已知或推测的7天前水平）的1.5倍；或③尿量持续6小时少于0.5 ml/kg/h。

将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure。

病因总括：广义上分为肾前性、肾性、肾后因素；狭义上指急性肾小管坏死（ATN）肾前性急性血容量不足大出血、消化道或皮肤大量失液、液体向第三间隙转移、过度利尿心排出量减少充血性心力衰竭、急性心肌梗死、严重心律失常、心脏压塞、肺栓塞有效循环血量减少或重新分布全身性疾病：严重脓毒血症、过敏反应、肝肾综合征肾血管阻力增加肾血管病变或药物使用肾性肾缺血大出血、脓毒性休克、血清过敏反应肾毒物质氨基糖苷类：庆大霉素、卡那霉素重金属物质：铋、汞、砷、铝其他药物：放射显影剂、阿昔洛韦、顺铂环孢素A、两性霉素B有机溶剂：四氯化碳、乙二醇、苯、酚生物·毒类：蛇毒、xun毒交叉作用：挤压综合征、脓毒性休克肾后性泌尿道内结石、肿瘤泌尿道周围肿物压迫等前列腺增生尿道狭窄ARF临床表现非少尿型少尿型少尿（或无尿）期少尿期越长、病情愈重、预后愈差1.尿量减少少尿：<400ml/24h；无尿<100ml/h定义：病人在进行性氮质血症期内，每日尿量维持在400ml以上，甚至1000-2000ml，其发病机制不是很清楚，三种解释：1.各肾单位损伤程度不一2.损同，但肾小管重吸收功能障碍比例上远较肾小球滤过功能降低程度重；3.肾髓质深部形成高渗透状态的能力降低2.进行性氮质血症GFR降低→蛋白质代谢产物（尿素、肌酐、尿酸）不能经肾排泄→积聚血中氮质血症时，血中其他毒性物质如酚、胍等亦增加→尿毒症临床表现：恶心呕吐头痛烦躁倦怠无力意识模糊等，甚至昏迷3.水电解质紊乱高钾血症高镁血症子主题低钠血症和低氯血症水过多稀释、皮肤胃肠和利尿失钠高磷血症与低钙血症血磷升高后向胃肠道排泄与钙结合成碳酸钙代谢性酸中毒：因缺氧无氧代谢增加、排泄障碍所致全身并发症心血管系统：高血压心衰肺水肿心律失常神经系统：疲倦精神较差意识淡漠消化系统：恶心呕吐腹胀腹泻多尿期恢复期1.恢复早期可无症状或体质虚弱乏力2. 3-6个月肾功能恢复正常，3.长久不恢复者将遗留永久性损害诊断与鉴别诊断1 详细询问病史及体格检查有无肾前因素，肾小管因素，肾后因素此外，应注意是否有肾病和肾血管病变，在原发病的基础上引起2.尿液检查尿色改变：酱油色尿提示有溶血或软组织严重破坏肾前性AFR时，尿浓缩，所以尿比重和渗透压升高肾性AFR时，为等渗尿，尿比重在1.010-1.014之间镜下管型宽大的棕色管型→肾衰竭管型→急性肾小管坏死大量红细胞管型及蛋白质→急性肾小球肾炎白细胞管型→急性肾盂肾炎3.血液检查血常规嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能动态监测血清酸碱与电解质动态监测血尿素氮、肌酐和肌酐清除率4.AKI早期诊断标志物血清半框氨酸蛋白酶抑制剂、肾损伤分子、中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白5.肾穿刺活检治疗治疗原则1.加强液体管理，维持液体平衡2.维持内环境稳定，调节电解质和酸碱平衡。