选择性肾动脉栓塞术治疗PCNL术后严重出血

影响PCNL术后出血栓塞治疗的主要因素分析
PCNL（经皮肾镜碎石术）是治疗肾结石或肾盂肾炎等疾病的一种常见手术方法。

然而，手术后出血和血栓塞是术后主要的并发症之一，严重的话会威胁患者的生命和健康。

因此，分析影响PCNL术后出血和血栓塞治疗的主要因素，有助于指导临床医生在手术后进行有效的治疗和预防措施。

1.手术因素：手术时的操作技术、手术时间、碎石次数和碎石器的使用等因素都可能
影响术后的出血和血栓塞治疗。

操作技术不熟练、手术时间过长、碎石次数过多，或使用
过于强力的碎石器，都会增加手术后的出血和血栓塞的风险。

2.患者情况：患者的年龄、性别、体重、病史、手术前的肾功能、尿路结构异常等因
素也是影响术后出血和血栓塞治疗的重要因素。

年龄越大、肾功能越差、体重越重的患者
更容易出现出血和血栓塞等并发症。

3.抗凝药物的使用：如果患者在手术前使用抗凝药物，如华法林等，会影响手术后的
出血和血栓塞治疗。

这些药物可能会使患者的凝血机制发生改变，增加出血和血栓塞的风险。

4.术后的抗感染治疗：手术后患者需要进行抗感染治疗，如果治疗不当或抗生素的种类、用量不当，以及患者耐药性较强等原因，会影响术后的出血和血栓塞治疗。

5.患者的恢复情况：术后患者的身体恢复情况也可能影响治疗效果。

如有术后感染、
尿路引流管的堵塞等情况，都可能会增加出血和血栓塞的风险。

因为PCNL手术的并发症严重性，预防机制需要重视。

成年人在调整手术方式时，应该遵守官方指南，并依据临床状态和用药史进行私人化调整和短期停药。

PCNL术后肾出血的介入栓塞治疗及疗效评价PCNL即Percutaneous nephrostolithotomy的简称,亦即经皮肾镜取石术,是治疗上尿路结石的方法之一,具有损伤小、疗程短、恢复快等优点,但术后大出血是其最严重的并发症之一[1,2]?,尤其是肾动脉出血或合并肾动静脉瘘出血量大,单纯药物止血难以奏效,情况危急,选择恰当的治疗非常关键。

我院2003.11-2010.3先后对81例PCNL术后肾动脉出血患者进行了超选择性栓塞止血治疗,有效率100%,现将结果报告如下。

?1.资料与方法?1.1一般资料:本组共81例,男58例,女23例,其中由外院转来37例,年龄21～57岁,平均39岁。

右肾出血47例,左肾出血34例。

主要临床症状:腹疼,肉眼血尿或咖啡色尿,心率加快,其中2例出现失血性休克而急诊栓塞止血治疗,其他为术后持续或间断肾出血3-56天,均经保守治疗无效而行栓塞止血治疗。

外院转来的37例中有9例出血后保守治疗时间较长,最长达到56d,来我院前输血量在800ml-2000ml之间,入院后及时给予栓塞止血。

实验室检查:Hb男62-108g/L,平均86.3g/L;女62-65g/L,平均63.4g/L;RBC男2.3×1012?/L-3.4×1012?/L,平均2.86×1012?/L;女2.4×1012?/L-2.6×1012?/L,平均2.4×1012?/L。

?1.2方法:采用Seldingers技术穿刺右股动脉,首先送入5FCobra管至出血侧肾动脉主干行DSA造影,显示肾动脉分支(肾段动脉或分支),根据造影剂外溢,明确肾动脉破裂的部位、程度、大小、范围以及是否有动静脉瘘及动脉瘤形成。

如临床诊断明确而肾动脉主干DSA造影无异常的,要行腹主动脉DSA造影或根据临床穿刺部位超选到分支动脉进行DSA造影,本组2例副肾动脉出血做腹主动脉DSA造影确诊。

选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石术后严重出血
叶朝阳;李杰;吴威武
【期刊名称】《国际医药卫生导报》
【年(卷),期】2012(18)23
【摘要】目的探讨经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)后严重出血行选择性肾动脉栓塞的时机选择.方法回顾性分析我院4例PCNL后严重出血病例的临床特点,肾动脉造影结果及选择性肾动脉栓塞后结果.结果 4例患者中,术后持续血尿或反复出血,肾动脉造影检查均提示肾小动脉损伤,行选择性肾动脉栓塞后能及时控制出血,无肾功能不全发生.结论 PCNL后严重出血很可能存在动脉血管的损伤,肾动脉造影及选择性肾动脉栓塞能够及时控制出血,最大限度的保留肾功能.
【总页数】2页(P3473-3474)
【作者】叶朝阳;李杰;吴威武
【作者单位】523900 东莞市太平人民医院泌尿外科;523900 东莞市太平人民医院泌尿外科;523900 东莞市太平人民医院泌尿外科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.经皮肾镜取石术后迟发性严重出血特点及选择性肾动脉栓塞时机 [J], 廖尚范;卢东明;伊岱旭
2.超选择性肾动脉栓塞治疗PCNL术后严重出血的临床体会 [J], 张淮;王家平;李迎春;闫东;姜华;童玉云;
3.超选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石术后严重出血 [J], 苗颖;布桂林
4.超选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石术后严重出血 [J], 苗颖;布桂林
5.超选择性肾动脉栓塞术在经皮肾镜取石术后严重出血中的临床应用 [J], 刘应清;罗莉莉;陶凌松;王家伟;江雪峰;李林;石结武;郑杰
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超选择性肾动脉栓塞治疗微创取石术后肾出血的护理标签：微创经皮肾镜取石术；肾出血；肾动脉栓塞；护理随着医学的发展，腔内镜的应用，微创经皮肾镜取石术（MPCNL）成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法之一。

但术后肾出血容易危及生命，用常规的止血、输血、夹管肾造瘘管压迫止血等处理效果不佳时，可行超选择性肾动脉栓塞治疗术。

2003～2009年我科行MPNCL治疗839例复杂性上尿路结石患者，其中14例患者出现严重和反复肾出血，经行超选择性肾动脉栓塞后效果较好。

现将护理经验报告如下。

1.临床资料1.1一般资料本组病例男9例，女5例，年龄23～58岁，平均40岁。

肾功能不全4例。

患者表现为大量肉眼血尿，血压不稳定，经绝对卧床休息、输血、抗休克、夹管肾造瘘管压迫止血，仍有持续性肉眼血尿，血红蛋白不断下降。

本组14例患者均采用超选择性肾动脉栓塞治疗。

1.2肾动脉栓塞术采用Seldinger氏法，用泰尔茂中国（香港）有限公司生产的5Fcobra导管进行造影（DSA）。

对经皮肾镜术后出血的患者行双侧肾动脉造影，以明确病变部位及肾功能情况。

然后选择插管至病变供血动脉主干造影，明确病变血管分支、形态后进一步超选择插管至叶间动脉，注入栓塞材料将其栓塞。

所有手术均在栓塞后5min进行肾动脉造影，观察有无造影剂外溢，其他血管分支有无受损。

如无造影剂外溢，则拔出导管及导管鞘。

对14例患者手术前后血肌酐变化进行监测。

2.结果本组14例患者，肾动脉栓塞后24h肉眼血尿消失4例，术后1～2d消失10例。

术后1～2d血压恢复正常，术后有1例出现肾功能不全，给予无肝素血液透析后病情好转。

手术前后血肌酐变化：术前有10例血肌酐小于133umol／L，3例血肌酐在133～177umol／L，1例血肌酐442umol／L；术后48h有10例血肌酐小于133umol／L，3例血肌酐133～177umol／L，1例血肌酐442umol／L；随访1～24个月有13例血肌酐＜133umol／L，1例血肌酐133～177umol／L。

PCNL 术后肾出血的观察及护理进展经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是将肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石的一种微创性外科手术。

主要用于治疗一些复杂性肾结石，由于其创伤小、恢复快、取净结石率高，已被患者和临床医生广泛认可和接受。

由于各种原因，PCNL 术并发症肾出血发生率仍相对较高，文献报道发生率为6%～10％[1]，如处理不当可导致患者肾实质受损甚至死亡[2]，因此受到PCNL术者的高度重视；同时，与之相应的有效观察与积极的护理对策在PCNL 术后对于发现和治疗肾出血中亦起着极为重要的作用[3]；为此本文介绍PCNL术后肾出血的一些概况及观察护理进展。

1 PCNL术肾出血概述1．1 PCNL术中肾出血特点 PCNL 术肾出血有以下几个特点：①手术引起有些出血是不可避免的；②多为静脉性出血，严重到危及生命的出血并不常见，在放置肾造瘘管后可停止(压迫出血的静脉)；③穿刺针和顺序扩张鞘损伤多为肾实质机械性损伤，如损伤肾内动脉，由于动脉压力较高，出血量较大，单纯药物止血欠佳或无效[4]，此时可考虑改为介入或开放手术。

1．2 PCNL术后肾出血原因PCNL 术后肾出血原因多由于术中操作不当、穿刺定位不恰当、肾造瘘通道扩张、感染等引起的[5]；可发生在肾脏穿刺、通道扩张、内镜及碎石器械的操作等任何一个环节及术后早期，或延期发生；肾出血风险与以下几种情况相关：结石大小、上下极结石、鹿角结石、孤立肾、通道取石、合并糖尿病、身体质量分数(BMI)、术者操作水平等等，这些因素均增大了肾出血的风险。

1．3 PCNL术后肾出血判断PCNL术后肾出血的患者多在术后2-18 天(平均8 天)出现肾出血[6]，最常见的是肾血管裂伤、假性动脉瘤，动静脉瘘次之；假性动脉瘤患者出血时间多在13 天左右，而动静脉瘘患者多集中在5-7 天。

前者出血多表现突发、持续性鲜红色血尿，常伴血凝块，可引起排尿困难，如出血量大，可引起休克，实验室检查发现术后血红蛋白和红细胞压积较术前下降；有些患者临床症状较轻微，多见于肾动静脉瘘患者，需要密切观察。

超选择肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术后严重肾出血的临床应用孔鹏;孟令平;杨斌;王家平;童玉云【期刊名称】《昆明医科大学学报》【年(卷),期】2015(036)006【摘要】目的探讨超选择肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术(PCNL)后严重肾出血的临床应用价值.方法回顾分析2010年5月至2013年9月昆明医科大学第二附属医院应用SSIE治疗MPCNL术后严重肾出血60例患者的临床资料.采用Seldinger技术,经肾动脉造影后,行超选择性插管至出血的肾动脉分支,以明胶海绵、PVA颗粒和弹簧圈等栓塞剂行栓塞治疗.结果本组患者治疗后效果满意,无严重并发症发生.一次栓塞成功57例成功率为95％ (95％CI86.08％～ 98.96％);术后第1～4d肉眼血尿消失;2例栓塞后再发出血经第2次栓塞血止.1例栓塞后仍继续出血,经第3次栓塞出血止;术后随访32例,平均37.4个月;患肾功能得到了最大程度的保护.结论选择性肾动脉栓塞术创伤小,止血效果好,能最大限度保留出血肾脏功能,可作为经皮肾镜取石术后肾出血的有效、安全的治疗方法.【总页数】4页(P85-88)【作者】孔鹏;孟令平;杨斌;王家平;童玉云【作者单位】上海市第六人民医院金山分院放射科,上海金山201500;上海市第六人民医院金山分院放射科,上海金山201500;上海市第六人民医院金山分院放射科,上海金山201500;昆明医科大学第二附属医院介入中心,云南昆明 650101;昆明医科大学第二附属医院介入中心,云南昆明 650101【正文语种】中文【中图分类】R815【相关文献】1.超选择肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术后严重肾出血的临床应用 [J], 孔鹏;孟令平;杨斌;王家平2.超选择肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术后严重肾出血的临床应用 [J], 孔鹏;孟令平;杨斌;王家平;童玉云;3.超选择肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术后肾出血的临床应用 [J], 杨育新4.超选择性肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术后肾出血的临床分析 [J], 蒋光近5.高原地区超选择性肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术后肾出血的治疗策略 [J], 雷彦明;顿珠次仁;罗帅;王峰因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

超选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾穿刺取石术后出血的护理观察摘要目的：探討超选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾穿刺取石术(PCNL)后出血的护理对策。

方法：对20例经皮肾穿刺取石术后出血行超选择性肾动脉栓塞治疗的患者给予心理护理、穿刺处的观察监测护理、栓塞后并发症的预防护理等。

结果：20例患者均顺利康复，效果满意。

结论：对超选择性肾动脉栓塞治疗PCNL 后出血的患者采取有效心理护理、密切观察病情变化、预防并发症发生及护理，是手术成功的关键。

关键词经皮肾穿刺取石术出血超选择性肾动脉栓塞护理经皮肾穿刺取石术是目前国内外公认治疗肾结石的金标准，其具有损伤小，疗程短，恢复快等优点。

出血是PCNL后最常见和最主要的并发症［1］。

文献报道，PCNL后并发症发生率5%～14%［2］，而严重大出血的发生率0.4%。

超选择介入肾动脉栓塞治疗可迅速控制出血，最大程度保护肾功能，在临床上得到了肯定，而治疗后的护理工作同样重要，2005年1月～2011年8月选择性肾动脉栓塞治疗PCNL后出血患者20例，护理经验报告如下。

资料与方法本组患者20例，男12例，女8例；年龄28～65岁，平均40.1±5.5岁，肾多发性结石12例，铸形结石4例，输尿管上段结石2例，其中感染性结石3例，有肾盂切开取石术史3例，行体外冲击波碎石史2例，4例合并高血压病，经降压治疗后血压平稳。

术前出、凝血功能正常。

术后出血发生时间1～6天，出血持续时间1～5天。

16例发生在拔除肾造瘘管之前，4例发生在拔除肾造瘘管之后，经保守治疗无效后，对损伤的血管进行超选择性栓塞。

术前护理：术前专人护理，密切观察病情变化，严密监测生命体征、血氧饱和度、中心静脉压的变化，观察意识、皮肤色泽和肢体活动情况，每15～30分钟记录1次，同时，观察肾造瘘管及导尿管引流液的变化，观察肾区及胸腹部体征，及时发现出血征象及时处理。

护士应对患者积极进行心理疏导和心理支持。

必须用通俗易懂的语言耐心地向患者及家属做好解释，介绍超选择性肾动脉栓塞术的必要性、安全性、可靠性，并重点介绍成功的病例，消除患者恐惧的心理，保证患者以良好的心理状态接受治疗。

影响PCNL术后出血栓塞治疗的主要因素分析
PCNL是一种常见的肾脏手术，可用于治疗肾结石、肾癌等疾病。

虽然该手术在治疗效果上表现出色，但仍有术后出血和血栓塞等并发症的风险，严重影响了患者的术后恢复和
治疗效果。

因此，需要对影响PCNL术后出血和血栓塞治疗的主要因素进行分析。

1. 患者的基本情况：患者的年龄、性别、体重、身高、身体状态等是影响术后出血
和血栓塞的重要因素。

如年龄较大的患者、肥胖患者及患有高血压、糖尿病等基础性疾病
的患者术后出血和血栓塞的风险要高于其他患者。

2. 手术技术：PCNL手术的操作技术也是影响术后出血和血栓塞的重要因素。

手术中
容易出现损伤大血管或周围组织、操作不当或使用不合适的穿刺针等因素都会增加术后出血、血栓塞的风险。

3. 受术肾脏的病变类型和程度：患者的肾结石大小、位置和数量，肾盂积水程度等
都会影响手术过程并导致出血和血栓塞的风险增加。

4. 术前诊断和准备：术前评估患者的身体状况、病史、用药史、肾功能等情况，以
及对术前的准备工作是否充分，均与术后出血和血栓塞的发生率有关。

5. 术后护理和治疗：术后护理和治疗对于预防和治疗术后出血和血栓塞也至关重要。

如防止患者过度活动，保持尿管通畅，合理选用止血药物等，能显著降低出血和血栓塞的
发生率。

在实际的临床工作中，医生需要根据患者的具体情况和术中和术后的综合评估，制定
出合理的手术方案，并选择合适的治疗方法和药物，以尽可能降低术后出血和血栓塞的发
生率，提高手术的治疗效果。

超选择微弹簧圈栓塞治疗PCNL后肾出血体会张义平;王光远;张著猛【摘要】目的探讨经皮肾镜取石术(PCNL)后严重肾出血超选择微弹簧圈栓塞术的止血效果.方法采用GE-Innva3100IQ数字平板血管造影机、美国COOK微导管和COOK 0.018in微弹簧圈及明胶海绵颗粒,对9例因PCNL后肾脏出血患者进行超选择肾脏肾段动脉内释放微弹簧圈栓塞术;对合并动静脉瘘者加用明胶海绵颗粒栓塞.结果经超选择微导管肾脏肾段动脉微弹簧圈栓塞术,9例肾出血患者得到有效控制,肾功能受到保护.结论把握时机、选择合适栓塞材料,采用经微导管联合微弹簧圈栓塞术可作为PCNL后严重肾出血的首选治疗方法.【期刊名称】《西南国防医药》【年(卷),期】2014(024)012【总页数】2页(P1349-1350)【关键词】超选择;微弹簧圈;栓塞;经皮肾镜取石术;肾出血【作者】张义平;王光远;张著猛【作者单位】550009 贵阳,解放军44医院放射科介入室;550009 贵阳,解放军44医院放射科介入室;550009 贵阳,解放军44医院放射科介入室【正文语种】中文【中图分类】R692.4经皮肾镜取石术(PCNL)是目前治疗肾脏结石常用的微创技术,但术后肾脏出血仍是此项技术的严重并发症。

以往所采用的肾内血管栓塞术虽能起到一定止血效果,但由于受靶血管选择和栓塞材料限制等因素的影响,对肾脏组织损伤较大。

近年来,我科采用超选择性靶血管内释放微弹簧圈栓塞治疗PCNL后严重肾出血,取得较好疗效,现报告如下。

1 资料与方法1.1 资料 9例患者均为本院泌尿外科2011年7月～2013年9月间行PCNL后大出血病例；男性7例,女性2例,年龄24～73岁；右肾3例,左肾6例。

术后24 h 内大出血1例、2～10 d出血8例；出血持续时间1～5 d。

临床表现为持续性鲜红色血尿、膀胱填塞、血压不稳、血红蛋白及红细胞压积进行性下降,2例出现休克前期表现。

超选择性肾动脉栓塞治疗微创经皮肾镜取石术后出血（附５例报告）袁源湖刘佛林邹晓峰肖日海伍耿青王晓宁吴玉婷龙大治刘敏徐辉杨军（江西省赣南医学院第一附属医院泌尿外科, 江西省尿路结石现代治疗中心江西赣州 341000）[摘要 ]目的：探讨超选择性肾动脉栓塞治疗微创经皮肾镜取石术后继发出血的临床价值。

方法：回顾和分析我院2003年2月~2007年5月应用微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗上尿路结石1311例术后并发出血行超选择性肾动脉栓塞治疗5例的资料。

结果：5例中4例一次性治愈，1例3天后再次行栓塞治疗后治愈。

5例患者栓塞后出血立即得到控制。

出血原因：1例肾动脉损伤，3例假性动脉瘤，1例动静脉瘘。

术后无一例发生栓塞后综合症、异位栓塞现象及其他介入治疗并发症。

5例术后1个月复查肾图、IVU和 B超声，患肾功能均有不同程度改善，术后无明显肾功能损害。

结论：超选择性肾动脉栓塞是MPCNL术后出血治疗的首选方法，安全性高，疗效好。

[关键词] 出血; 肾动脉; 栓塞; 微创经皮肾穿刺取石术; 肾结石Super-selective renal arterial embolization in treatment of hemorrhage after mini-percutaneousnephrolithotomy (Reports of 5 cases)YUAN Yuan-hu, LIU Fo-lin, ZOU Xiao-feng, et al. (Department of Urology，Urinary lithiasisModern Treatment Center，the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Gangzhou 341000，China)Abstract Objective To investigate the experience in treatment of hemorrhag e after m ini-percutaneous nephrolithotomy with super-selective renal arteria l embolization(SRAE). Methods From Feb 2003 to May 2007, 1311 cases of mini-pe rcutaneous nephrolithotomy, 5 cases of massive bleeding were treated with super -selective renal arterial embolization( SRAE). Results In 5 cases，4 cases wer e successfully with first treated of SRAE, 1 healed after second time. Bleeding was controlled thoroughly. 1 case was injury of renal artery，3 cases were art erial pseudoaneurysm and 1 case was arteriovenous fistula. No embolization synd romes, ectopic embolism and other interventional complications happened. The re nogram, intravenous urogram and B-ultrasound were rechecked followed-up one mon th and renal function was ameliorated respectively. Conclusions Surper-selectiv e renal arterial embolization is the right method in treatment of hemorrhage after p ercutaneous nephrolithotomy.Key words Hemorrhage; Renal artery; Chemoembolization; Mini-percutaneous nephrolithotomy; Kidney Calculi;出血是微创经皮肾镜取石术后最常见和最严重的并发症[1，2]。

影响PCNL术后出血栓塞治疗的主要因素分析PCNL术后出血和血栓塞是比较常见的并发症，严重时会危及患者生命。

对于这些并发症的发生原因进行分析，可以对预防和治疗提供重要的指导和帮助。

1. 患者相关因素患者年龄、性别、肥胖程度、合并疾病等都可能影响PCNL术后出血和血栓塞的发生。

老年患者的血管功能弹性下降，容易发生出血和血栓塞。

女性因为生殖器官的解剖结构和生理特点，导致手术时出血量大于男性。

肥胖患者手术时深度较大，容易发生出血，同时营养代谢障碍，容易发生血栓塞。

合并疾病如高血压、冠心病等，会对患者的血管壁、血液凝固机制产生影响，增加出血和血栓塞的风险。

2. 手术操作因素手术中操作技能和处理能力是影响PCNL术后出血和血栓塞的重要因素。

手术过程中，对肾盂肾石的切除方法、操作时间、切口大小等都会影响手术后出血和血栓塞的发生。

手术需要精细、耐心和准确的判断技能，在患者出血和血栓塞的情况下，及时地开展有效的处理措施。

3. 术后管理因素术后的准确评估和有效管理可以有效防止并发症的发生。

术后需要定期评估患者的病情变化，及时采取有效措施。

例如，给予适当的输液量、在术后短期内采用血栓溶解治疗、合理的镇痛措施等等都有利于减少并发症的发生。

此外，避免过度活动和劳累、保持情绪稳定等也是减少术后并发症发生重要的管理措施。

4. 预防措施在术前做好相关准备非常关键。

例如，进行细致的术前评估，对患者体内出血、凝血功能等进行细致检查，对于患者存在的一些因素需要预先进行适当的干预和处理。

此外，术中需要使用生物活性材料来防止术后出血，术后应用放射学检测手段以筛查并发症，在及时进行有针对性的预防和治疗。

综上所述，PCNL术后出血和血栓塞的发生与众多因素有关，包括患者年龄、性别、肥胖程度、合并疾病，手术的操作技能和处理能力，术后管理等诸多因素。

预防和治疗需要综合考虑各个方面的影响因素，采取有效的措施，才能有效防治并发症的发生。

右肾结石PCNL术后肾出血并失血性休克一例【一般资料】男性,70岁,农民【主诉】右侧腰痛两月【现病史】患者自诉两月前无明显诱因出现右侧腰部肿痛，呈持续性，阵发性加重，伴尿痛，放射至右下腹，不伴尿频、尿急及肉眼血尿，感恶心未呕吐，无发热，在当地诊所输液治疗（具体用药不详）二天，效不佳，遂今来我院就诊，门诊以"右侧输尿管结石"收住院。

起病后，患者精神、睡眠、食欲稍差，小便如上述，大便干燥。

【既往史】高血压病史十余年，2018年在外院行双侧输尿管镜钬激光碎石术，余无特殊病史。

【查体】T:36.2℃,P:76次/分,R:19次/分,BP:120/70/mmhg。

神志清楚，急性痛苦貌，自动体位，查体合作。

皮肤粘膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻喉无异常，颈软，胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺上下未闻及干湿啰音，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，右下腹轻压痛，右肾区叩痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

肛门外生殖器无异常。

【辅助检查】门诊资料:B超提示：右泌尿系结石。

(2019-08-0223：50)血常规:血红蛋白119g/L↓、红细胞压积35.4%↓，床边彩超示：右肾周积血约3m，周围渗出，左肾及肝脾等未见明显异常，盆腔未见明显积液，膀胱内未见血凝块。

(2019-08-0302：40)血常规:血红蛋白76g/L↓、红细胞压积22.6%↓。

(2019-08-05)血常规:白细胞15.910^9↑、红细胞2.4410^12↓、血红蛋白75g/L ↓、血小板6510^9↓(2019-08-05)肝功能:谷草转氨酶282U/L↑。

白蛋白33.5g/L↓，肾功能:尿素12.81mmol/L↑、肌酐151.0umol/L↑。

(2019-08-06)凝血全套:活化部分凝血活酶时间46.70s↑、凝血酶时间21.00s↑、纤维蛋白原1.28g/L↓、D-二聚体3.52mg/L↑。

栓塞治疗ＰＣＮＬ术后大出血疗效分析许国胜１ꎬ陈红兵１ꎬ彭晓正２ꎬ周正兴１ꎬ刘㊀伟１ꎬ蒋李峰３ꎬ高㊀斌２安徽省合肥市第一人民医院㊀１.泌尿外科ꎻ２.介入科㊀安徽㊀合肥㊀２３００６１ꎻ３.安徽省桐城市人民医院泌尿外科㊀安徽㊀安庆㊀２３１４００㊀㊀ʌ摘㊀要ɔ㊀目的㊀探讨ＰＣＮＬ术后大出血的栓塞治疗的临床疗效ꎮ方法㊀回顾性分析我院栓塞治疗１７例ＰＣＮＬ术后大出血临床疗效ꎬ１７例患者采用肾动脉造影(ＲＡＡ)＋超选择性肾动脉栓塞(ＳＲＡＥ)治疗ꎮ结果㊀１７例患者ＲＡＡ显示单纯动脉损伤出血６例㊁假性动脉瘤７例㊁肾动静脉瘘２例㊁假性动脉瘤合并动静脉瘘２例ꎮ其中１４例栓塞治疗后出血停止ꎬ另外假性动脉瘤合并动静脉瘘２例及动脉损伤１例ＳＲＡＥ后再次出血ꎬ后行二次ＳＲＡＥ后出血停止ꎮ结论㊀栓塞治疗ＰＣＮＬ术后大出血创伤小ꎬ并发症少ꎬ是一种安全有效的治疗方法ꎮʌ关键词ɔ㊀经皮肾镜碎石取石术ꎻ出血ꎻ栓塞治疗ꎻ介入性ꎬ放射学中图分类号:Ｒ６９２.９ꎻＲ８１５㊀㊀㊀文献标识码:Ａ㊀㊀㊀文章编号:１００６￣９０１１(２０１９)１２￣２０７８￣０４ＡｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｏｎｍａｓｓｉｖｅｈｅｍｏｒｒｈａｇｅａｆｔｅｒＰＣＮＬ(ｒｅｐｏｒｔｏｆ１７ｃａｓｅｓ)ＸＵＧｕｏｓｈｅｎｇ１ꎬＣＨＥＮＨｏｎｇｂｉｎｇ１ꎬＰＥＮＧＸｉａｏｚｈｅｎｇ２ꎬＺＨＯＵＺｈｅｎｇｘｉｎｇ１ꎬＬＩＵＷｅｉ１ꎬＪＩＡＮＧＬｉｆｅｎｇ３ꎬＧＡＯＢｉｎ２１.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＵｒｏｌｏｇｙꎬＨｅｆｅｉＦｉｒｓｔＰｅｏｐｌｅ'ｓＨｏｓｐｉｔａｌꎬＨｅｆｅｉ２３００６１ꎬＰ.Ｒ.Ｃｈｉｎａ２.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌꎬＨｅｆｅｉＦｉｒｓｔＰｅｏｐｌｅ'ｓＨｏｓｐｉｔａｌꎬＨｅｆｅｉ２３００６１ꎬＰ.Ｒ.Ｃｈｉｎａ３.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＵｒｏｌｏｇｙꎬＴｏｎｇｃｈｅｎｇＰｅｏｐｌｅ'ｓＨｏｓｐｉｔａｌꎬＡｎｑｉｎｇ２３１４００ꎬＰ.Ｒ.ＣｈｉｎａʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀ＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒｍａｓｓｉｖｅｈｅｍｏｒｒｈａｇｅａｆｔｅｒＰＣＮＬ.Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙｏｆ１７ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍａｓｓｉｖｅｈｅｍｏｒｒｈａｇｅａｆｔｅｒＰＣＮＬｗａｓｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ.Ｓｅｖｅｎｔｅｅｎｐａ￣ｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｒｅｎａｌａｒｔｅｒｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ(ＲＡＡ)＋ｓｕｐｅｒｓｅｌｅｃｔｉｖｅｒｅｎａｌａｒｔｅｒｙｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ(ＳＲＡＥ).Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀１７ｐａ￣ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＲＡＡｓｈｏｗｅｄ６ｃａｓｅｓｏｆａｒｔｅｒｉａｌｉｎｊｕｒｙꎬ７ｃａｓｅｓｏｆｐｓｅｕｄｏａｎｅｕｒｙｓｍꎬ２ｃａｓｅｓｏｆｒｅｎａｌａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓｆｉｓｔｕｌａꎬａｎｄ２ｃａｓｅｓｏｆｐｓｅｕｄｏａｎｅｕｒｙｓｍｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓｆｉｓｔｕｌａ.Ａｍｏｎｇｔｈｅｍꎬ１４ｃａｓｅｓｗｅｒｅｓｔｏｐｐｅｄａｆｔｅｒｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎꎬ２ｃａｓｅｓｏｆｐｓｅｕｄ￣ｏａｎｅｕｒｙｓｍｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓｆｉｓｔｕｌａａｎｄ１ｃａｓｅｏｆａｒｔｅｒｉａｌｉｎｊｕｒｙｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ.ＡｆｔｅｒｔｈｅｓｅｃｏｎｄＳＲＡＥꎬｔｈｅｂｌｅｅｄｉｎｇｓｔｏｐｐｅｄ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀ＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｉｓａｓａｆｅꎬｅｆｆｅｃｔｉｖｅꎬｌｅｓｓｔｒａｕｍａａｎｄｌｅｓｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｍａｓｓｉｖｅｈｅｍｏｒｒｈａｇｅａｆｔｅｒＰＣＮＬ.ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀ＰｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｓｃｏｐｅｌｉｔｈｏｉｐｓｙꎻＢｌｅｅｄｉｎｇꎻＥｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎꎻＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌꎬＲａｄｉｏｌｏｇｙ㊀㊀近年来ꎬ经皮肾镜碎石取石术(ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅ￣ｐｈｒｏｓｃｏｐｅｌｉｔｈｏｉｐｓｙꎬＰＣＮＬ)已广泛应用于复杂性上尿路结石的治疗ꎮ因其具有创伤小㊁可经多通道㊁同一通道多次进行碎石取石操作㊁总体结石取尽率高等特点ꎬ已成为铸形㊁多发性肾结石和输尿管上段结石的首选方法[１]ꎮ而术后急性或迟发性出血为其严重并发症ꎬ如果不及时处理ꎬ将危及生命ꎮ如何处理ＰＣＮＬ术后严重出血ꎬ对泌尿外科医师而言ꎬ仍然是一个挑战ꎮ选取我科２００９年６月~２０１９年６月５７６例ＰＣＮＬ患者作为观察对象ꎬ有１７例患者出现了术后大出血ꎬ经过分段拔管㊁输血㊁止血等保守治疗无效后行肾动脉造影(ｒｅｎａｌａｒｔｅｒｙａｎａｇｉｏｇｒａｐｈｙꎬＲＡＡ)＋超选择性肾动脉栓塞(ｓｕｐｅｒｓｅｌｅｃｔｉｖｅｒｅｎａｌ作者简介:许国胜(１９８５￣)ꎬ男ꎬ安徽合肥人ꎬ毕业于安徽医科大学ꎬ医学硕士ꎬ主治医师ꎬ主要从事泌尿外科工作通信作者:高斌㊀主任医师㊀Ｅ￣ｍａｉｌ:ｇａｏｂｉｎ＿３１３６＠１６３.ｃｏｍａｒｔｅｒｙｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎꎬＳＲＡＥ)治疗ꎬ疗效满意ꎬ报告如下ꎮ１㊀资料与方法１.１㊀一般资料本组１７例患者ꎬ男性１１例ꎬ女性６例ꎬ年龄２４~６８岁ꎬ平均年龄４５岁ꎮ输尿管上段结石３例ꎬ肾结石１４例ꎮ术后出现大出血时间２~１２天ꎬ９例术后５~１２天拔肾造瘘管后出血ꎬ１例术后２天出现剧烈咳嗽后出血ꎬ２例术后３~４天用力大便后出血ꎬ５例为术后２~５天无明显诱因下出血ꎮ主要表现为造瘘管或导尿管内引出大量鲜血ꎬ血压下降ꎬ心率增快ꎬ血红蛋白较术前下降１５~５０ｇ/Ｌꎬ红细胞压积下降１５％~３３％ꎮ１.２㊀治疗方法１７例采取栓塞治疗ꎬ采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ穿刺技术ꎬ８７０２置入５￣Ｆｒ导管鞘ꎬ黑泥鳅导丝导引下置入５￣ＦｒＣｏ￣ｂｒａ导管至肾动脉开口造影ꎬ使用非离子型碘对比剂ꎬ根据对比剂外溢和积聚等征象ꎬ确定出血部位及性质ꎮ在导丝的引导下将Ｃｏｂｒａ导管或微导管超选至出血动脉的分支ꎬ再次造影ꎬ根据对比剂外溢和积聚等征象ꎬ选取合适栓塞剂进行栓塞ꎮ２㊀结果㊀㊀单纯动脉损伤出血６例均采用明胶海绵颗粒(５６０~７１０ｕｍ)栓塞ꎬ术中先行选择性肾动脉造影(图１ａ)ꎬ发现左肾中部三级分支对比剂外溢ꎬ考虑为出血动脉ꎬ超选至靶血管予以适量明胶海绵颗粒(５６０ｕｍ￣７１０ｕｍ)进行栓塞ꎬ将５￣ＦｒＣｏｂｒａ导管退至肾动脉主干造影仍可见少量对比剂外溢聚集(图１ｂ)ꎬ再次超选至靶血管内造影对比剂集聚外溢(图１ｃ)ꎬ再次予以适量明胶海绵颗粒(５６０~７１０ｕｍ)进行栓塞后再次造影未见对比剂外溢及弥散ꎬ出血动脉栓塞完全(图１ｄ)ꎮ其中１例经ＳＲＡＥ后再次出血ꎬ第二次行ＲＡＡ时发现原出血部位及相邻位置出血ꎬ采用明胶海绵颗粒(５６０~７１０ｕｍ)＋弹簧圈(３ｍｍˑ３ｃｍ)１枚栓塞后出血停止ꎮ假性动脉瘤７例ꎬ其中４例使用弹簧圈(３ｍｍˑ３ｃｍ)２枚ꎬ３例使用弹簧圈(２ｍｍˑ２.５ｃｍ)１枚栓塞ꎮ肾动静脉瘘２例均采用弹簧圈(３ｍｍˑ３ｃｍ)２枚进行栓塞ꎮ假性动脉瘤合并动静脉瘘２例ꎬ首次使用弹簧圈(３ｍｍˑ３ｃｍ)２枚栓塞术后再出血ꎬ２~３天后重新ＲＡＡ＋ＳＲＡＥꎬ发现合并动静脉瘘ꎬ使用弹簧圈(３ｍｍˑ３ｃｍ)２枚栓塞术后出血停止ꎮ１７例ＰＣＮＬ术后大出血患者均痊愈出院ꎬ无肾切除㊁异位栓塞㊁肾功能衰竭等严重并发症发生ꎬ其中１０例患者术后１~３天出现腹痛㊁低热等栓塞综合征ꎬ对症治疗后ꎬ症状消失ꎬ随访１~６个月ꎬ静脉尿路造影检查示患肾功能良好ꎮ３㊀讨论㊀㊀１９７６年ꎬＦｅｒｎｓｔｒｏｍ与Ｊｏｈａｎｓｏｎ首次完成了经皮肾穿刺取石术[２]ꎮ目前ꎬＰＣＮＬ术仍是处理复杂性上尿路结石的首选治疗方案[１]ꎮ大出血是ＰＣＮＬ术后严重并发症之一ꎬ其发生率０.５％~２.０％[３￣４]ꎬ本组发生率为２.９５％ꎮ肥胖㊁脊柱畸形㊁糖尿病㊁高血压㊁复杂铸型结石㊁凝血功能异常㊁肾功能不全㊁泌尿系统感染㊁手术方法与技巧的不熟练㊁过长的手术时间将不同程度地增加患者术后发生出血的危险[５]ꎬ这些危险因素在本组病例中有不同程度体现ꎮＰＣＮＬ发生术后大出血的原因及策略:１)术中穿刺位置不佳ꎬ直接损伤肾段或叶间动脉ꎬ本组５例无明显诱因大出血可能与之有关ꎮ例如肾上部穿刺时因小血管分布相对密集更易出血ꎬ宜于Ｂｒｏｄｅｌ线无血管区ꎬ肾盏穹窿部￣盏颈轴穿刺[６]ꎮ可视化穿刺术能有效减少集合系统㊁血管及脏器损伤ꎬ明显提高肾穿刺和手术的成功率[７]ꎻ２)拔肾造瘘管后原穿刺通道内压力降低ꎬ造成术中损伤的血管出血ꎮ本组９例为拔造瘘管时发生出血ꎬ应结合术中情况ꎬ适当延迟拔管ꎮ通过分段拔管法观察出血情况可及时了解出血部位㊁原因及程度ꎬ及时关闭造瘘管增加集合系统压力㊁带球囊造瘘管牵拉压迫均有一定疗效ꎻ３)术后过早活动㊁咳嗽㊁用力大便等造成未成熟的血痂脱落而出血ꎬ本组有１例剧烈咳嗽㊁２例用力排便诱因下发生大出血ꎬ术后应予以止咳㊁化痰㊁软化大便㊁加强护理教育等处理ꎮ１９７１年最早报道肾动脉栓塞治疗肾脏出血ꎬ随着介入放射学的快速发展ꎬ导管技术广泛应用ꎬＳＲＡＥ逐渐被运用于治疗ＰＣＮＬ术后肾脏出血[８]ꎮＳＲＡＥ具有创伤小㊁有效率高㊁止血迅速㊁最大限度保留正常肾脏组织㊁避免肾脏切除等优点ꎬ已逐渐成为ＰＣＮＬ术后严重出血的首选治疗方法[９￣１０]ꎮ但ＳＲＡＥ在短期内会对肾脏造成一定损伤[１１]ꎬ且会增加患者的经济负担ꎮ因此ꎬ选择ＳＲＡＥ时机是临床医生经常面临的问题ꎮ本组有６例缓慢出血患者ꎬ经历了保守治疗－出血－再保守治疗－再出血的反复过程ꎬ伴随的是住院时间延长㊁患者焦虑㊁治疗费用明显增加ꎬ甚至造成医疗纠纷ꎮ田子农等[１２]认为ꎬ对于ＰＣＮＬ术后急性严重出血ꎬ应立即行ＳＲＡＥ治疗ꎬ对于缓慢出血患者ꎬ保守治疗１周以上无效ꎬ应及时行ＳＲＡＥꎮ冉瑞图等[１３]认为栓塞治疗时应充分考虑Ｈｂ下降的程度ꎬ而出血天数及是否输血不是栓塞治疗的危险因素ꎮ目前ꎬ何时行栓塞治疗仍然没有统一标准[１４]ꎬ相对较公认的栓塞指征为经保守治疗后出血不止㊁血红蛋白进行性下降大于３０％㊁短时间内出血量>６００ｍｌ㊁或患者生命体征不稳定ꎬ出现休克症状[１５]ꎬ本组１７例栓塞治疗时机也基本遵从以上指征ꎮ大多数ＰＣＮＬ出血患者经一次ＳＲＡＥ就可以完全止血ꎬ然而ꎬ也有少数患者经ＳＲＡＥ后再出血[１６]ꎮ本组１例经明胶海绵栓塞后再出血ꎬ再次行ＲＡＡ时发现原栓塞部位及相邻部位出血ꎬ考虑可能与漏栓㊁血栓溶解有关ꎬ加用弹簧圈后出血停止ꎮ单独使用明胶海绵难以彻底阻塞较大的动脉分支ꎬ且对动静脉瘘栓塞有致肺栓塞风险ꎬ而金属弹簧圈治疗较大９７０２图１ａ㊀选择性左肾动脉造影可见左肾中部三级分支对比剂外溢㊀图１ｂ㊀超选至靶血管予以适量明胶海绵颗粒(５６０~７１０ｕｍ)进行栓塞㊀图１ｃ㊀术中再次造影可见对比剂集聚外溢㊀图１ｄ㊀予以适量明胶海绵颗粒(５６０~７１０ｕｍ)进行栓塞后再次造影ꎬ未见对比剂外溢及弥散ꎬ出血动脉栓塞完全动脉分支受损时疗效更加可靠[１７]ꎬ不单独使用明胶海绵作为栓塞材料ꎬ金属弹簧圈可以减少初次ＳＲＡＥ失败的风险[１８]ꎮ出血点位于副肾动脉ꎬ易遗漏ꎬ必要时扩大选择造影血管的范围[１９]ꎬ对于ＲＡＡ不能精确定位出血部位ꎬ有灌注止血药物后治愈的文献报道ꎮ本组一例ＲＡＡ可见对比剂外溢ꎬ但超选择性栓塞失败ꎬ予以肾动脉主干处注入少量明胶海绵(５６０~７１０ｕｍ)ꎬ肾动脉造影显示血流缓慢ꎬ术后出血停止ꎮ另有１例患者ꎬ行两次ＰＣＮＬꎬ第二次ＰＣＮＬ术后第４天发生大出血ꎬ血红蛋白下降３１ｇ/Ｌꎬ下降比例３３％ꎬＲＡＡ发现假性动脉瘤ꎬＳＲＡＥ后第３天ꎬ患者仍持续活动性出血ꎬ再次ＲＡＡ发现动静脉瘘ꎮ结合这个病例ꎬ间接证明了结石体积㊁手术时间㊁反复穿刺扩张㊁多通道操作增加肾实质及血管损伤的几率[５]ꎮ而类似本例患者ꎬ若二次栓塞再失败ꎬ如何从保守治疗㊁再次栓塞或直接肾切除三者中选择ꎬ以及选择三者的时机和确切的指征不失为未来探究方向ꎮ栓塞材料和方法应根据具体损伤血管的位置㊁程度㊁粗细而定ꎬ进而提高止血效果ꎻ栓塞过程中尽量超选ꎬ目的是为了减少异位栓塞的风险和保护肾功能ꎻ明胶海绵颗粒栓塞效果确切ꎬ成本低ꎬ因而较小出血血管可以选用合适大小的明胶海绵颗粒ꎬ但对动静脉瘘的应高度警惕肺栓塞风险ꎻ金属弹簧圈对较大动脉分支栓塞疗效更为可靠ꎬ易于监控ꎬ无返流ꎬ合适的弹簧圈直径应等于或稍大于靶血管直径ꎻ操作导丝应轻柔ꎬ预防血管痉挛ꎬ发生血管痉挛时ꎬ注入少量利多卡因ꎬ耐心待血管痉挛缓解后ꎬ再行进一步栓塞ꎻ撤出微导管时接高压注射器造影ꎬ观察栓塞治疗效果ꎬ便于及时观察到遗漏出血血管ꎮ综上所述ꎬＰＣＮＬ术后大出血危及患者的生命安全ꎬ原因复杂ꎬ以假性动脉瘤和动脉出血最常见ꎬ介入栓塞治疗ＰＣＮＬ术后大出血安全㊁有效㊁可重复治疗ꎬ值得临床推广[２０]ꎮ参考文献:[１]孔鹏ꎬ孟令平ꎬ杨斌ꎬ等.超选择肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术后严重肾出血的临床应用[Ｊ].医学影像学杂志ꎬ２０１５ꎬ３５(６):８５￣８８.[２]ＦｅｒｎｓｔｒｍＩꎬＪｏｈａｎｓｓｏｎＢ.Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｐｙｅｌｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ[Ｊ].ＳｃａｎｄｉｎａｖｉａｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＵｒｏｌｏｇｙ＆Ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙꎬ１９７６ꎬ１０(３):２５７￣２５９.[３]那彦群ꎬ叶张群ꎬ孙颖浩ꎬ等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[Ｍ].北京:人民卫生出版社ꎬ２０１４.２８１￣２８２.[４]ＭｉｔｈａｎｉＭＨꎬＫｈａｎＳＡꎬＫｈａｌｉｄＳＥꎬｅｔａｌ.Ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓｄｕｒｉｎｇｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ[Ｊ].ＪＣｏｌｌＰｈｙｓｉｃｉａｎｓＳｕｒｇＰａｋꎬ２０１８ꎬ２８(８):６２３￣６２７.[５]ＯｎｅｒＳꎬＯｋｕｍｕｓＭＭꎬＤｅｍｉｒｂａｓＭꎬｅｔａｌ.Ｆａｃｔｏｒｓｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ:ａｓｉｎｇｌｅ￣ｃｅｎｔｅｒｓｔｕｄｙ[Ｊ].ＵｒｏｌｏｇｙＪｏｕｒｎａｌꎬ２０１５ꎬ１２(５):２３１７￣２３２３.[６]许开良ꎬ程帆ꎬ饶婷ꎬ等.１５５５例 经肾盏穹窿￣盏颈轴线两步穿刺法 建立经皮肾通道碎石取石术出血原因分析[Ｊ].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)ꎬ２０１８ꎬ１２(１):３￣７.[７]张德华ꎬ张湜ꎬ张刚ꎬ等.可视化穿刺术在无积水经皮肾镜取石术中的临床研究[Ｊ].微创泌尿外科杂志ꎬ２０１８ꎬ３３(２):２２￣２５.[８]ＨｕｂｅｒＪꎬＰａｈｅｒｎｉｋＳꎬＨａｌｌｓｃｈｅｉｄｔＰꎬｅｔａｌ.Ｓｅｌｅｃｔｉｖｅｔｒａｎｓａｒｔｅｒｉａｌｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒｐｏｓｔｔｒａｕｍａｔｉｃｒｅｎａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ:ａｓｅｃｏｎｄｔｒｙｉｓｗｏｒｔｈｗｈｉｌｅ[Ｊ].ＴｈｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＵｒｏｌｏｇｙꎬ２０１１ꎬ１８５(５):１７５１￣１７５５.[９]ＣｈａｋｒａｂｏｒｔｙＪＮꎬＨａｔｉｍｏｔａＰ.Ｓａｍｅ￣ｄａｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙａｎｄｅｍｂｏｌｉ￣０８０２ｚａｔｉｏｎｉｎｄｅｌａｙｅｄｈｅｍａｔｕｒｉａｆｏｌｌｏｗｉｎｇｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏ￣ｍｙ:ａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅꎬｓａｆｅꎬａｎｄｔｉｍｅ￣ｓａｖｉｎｇａｐｐｒｏａｃｈ[Ｊ].ＲｅｓｅａｒｃｈａｎｄＲｅｐｏｒｔｓｉｎＵｒｏｌｏｇｙꎬ２０１９ꎬ２１(１):８３￣８９.[１０]ＪａｌａｌＡꎬＡｈｍａｄｉＡꎬＭｕｂａｒａｋＭꎬｅｔａｌ.Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏ￣ｌｉｔｈｏｔｏｍｙｏｆａｓｔａｇｈｏｒｎｃａｌｃｕｌｕｓｉｎａｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈｒｅｎａｌａｎｇｉｏｍｙｏ￣ｌｉｐｏｍａ[Ｊ].ＵｒｏｌｏｇｙＡｎｎａｌｓꎬ２０１９ꎬ１１(２):２２９￣２３１. [１１]王长彬ꎬ刘健ꎬ张新毅ꎬ等.介入栓塞治疗在临床急症动脉性出血中的应用[Ｊ].医学影像学杂志ꎬ２０１６ꎬ２６(２):２９６￣２９８. [１２]田子农ꎬ宋广来ꎬ徐仁芳ꎬ等.超选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石术后肾出血２４例分析[Ｊ].江苏医药ꎬ２０１８ꎬ４４(１１):５８￣６０.[１３]冉瑞图ꎬ苏帅ꎬ唐先圣ꎬ等.影响ＰＣＮＬ术后出血栓塞治疗的主要因素分析[Ｊ].医学信息ꎬ２０１９ꎬ３２(６):１２４￣１２６. [１４]ＢｅｎｉｎｃａｓａＡꎬＮｉｃｏｌｏｓｉＦꎬＬｕｇｈｅｚｚａｎｉＧꎬｅｔａｌ.Ｓａｆｅｔｙａｎｄｆｅａｓｉ￣ｂｉｌｉｔｙｏｆｓａｌｖａｇｅｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｃｏｍｂｉｎｅｄｉｎｔｒａｒｅｎａｌｓｕｒｇｅｒｙｉｎｅｍｂｏ￣ｌｉｚｅｄｋｉｄｎｅｙ[Ｊ].ＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｎｄｏｕｒｏｌｏｇｙＣａｓｅＲｅｐｏｒｔｓꎬ２０１６ꎬ２(１):１２７￣１３０.[１５]ＥｌｅｓｗａｒａｐｕＳＶꎬＬｅａｖｉｔｔＤＡ.Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｓｓｏｃｉａｔ￣ｅｄｗｉｔｈｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ[Ｊ].Ｓｍｉｔｈ'ｓＴｅｘｔｂｏｏｋｏｆＥｎｄｏｕｒｏｌｏｇｙꎬ２０１８ꎬ３８(１２):３９７￣４０８.[１６]ＲｅｎＹＭꎬＷｕＸＭꎬＷｅｎＹꎬｅｔａｌ.Ｒｅｃｕｒｒｅｎｔｂｌｅｅｄｉｎｇｆｏｌｌｏｗｉｎｇｔｈｅｒｅｎａｌａｒｔｅｒｙｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｔｒｅａｔｉｎｇｐｏｓｔ￣ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏ￣ｌｉｔｈｏｔｏｍｙｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ:ｃａｕｓｅｓａｎｄｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅ[Ｊ].Ｚｈｏｎｇ￣ｈｕａＹｉＸｕｅＺａＺｈｉꎬ２０１７ꎬ９７(１):２２￣２５.[１７]黄源义ꎬ刘江泽ꎬ曹飞ꎬ等.经皮肾镜取石术后迟发性肾出血的ＤＳＡ诊断和介入治疗(附２５例分析)[Ｊ].医学影像学杂志ꎬ２０１１ꎬ２１(１１):１７０８￣１７１０.[１８]ＧｕｏｈｕａＺꎬＺｈｅｎｈｕａＺꎬＳｈａｗｐｏｎｇＷꎬｅｔａｌ.Ｆａｉｌｕｒｅｏｆｉｎｉｔｉａｌｒｅ￣ｎａｌａｒｔｅｒｉａｌｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒｓｅｖｅｒｅｐｏｓｔ￣ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏ￣ｔｏｍｙｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ:ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｓｔｕｄｙｏｆｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ[Ｊ].ＪＵｒｏｌꎬ２０１３ꎬ１９０(６):２１３３￣２１３８.[１９]ＺｈａｏｈｕｉＨꎬＨａｎｑｉＬꎬＸｉｏｎｇｂｉｎｇＬꎬｅｔａｌ.Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒｅｐｅａｔｅｄｒｅｎａｌａｒｔｅｒｉｏｇｒａｐｈｙａｆｔｅｒｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ[Ｊ].Ｕｒｏ￣ｌｉｔｈｉａｓｉｓꎬ２０１６ꎬ４５(５):１￣５.[２０]顾钱峰ꎬ张斌ꎬ夏文评.微弹簧圈超选择性精确肾动脉栓塞治疗ＭＰＣＮＬ术后迟发性肾出血[Ｊ].医学影像学杂志ꎬ２０１４ꎬ２４(４):６６４￣６６７.(收稿日期:２０１９￣０８￣０１)(上接２０７７页)均匀强化ꎬ病灶内见多发增粗㊁扭曲血管影强化(图１)ꎬ静脉期病变持续强化ꎬ强化程度较前有所减低(图２)ꎬ冠矢状位可见病灶上达胰腺水平㊁下至盆腔内左附件区(图３ꎬ４)ꎮ手术所示及病理结果:行盆￣腹腔巨大包块切除术ꎬ术中见盆腹腔一边界清楚㊁形态不规则的软组织肿块ꎬ包块与腹壁㊁横结肠系膜㊁乙状结肠肠壁广泛粘连ꎬ分离粘连ꎬ见包块来源于膀胱壁肌层ꎬ大小约１８ｃｍˑ１７ｃｍꎬ表面凹凸不平ꎮ术后病理示:(腹腔)恶性间叶源性肿瘤伴坏死(图５)ꎬＨＥ结合免疫组化标记结果为胚胎性横纹肌肉瘤ꎬ免疫组化标记示:Ｖｉｍｅｎｔｉｎ(部分细胞＋)㊁Ｄｅｓｍｉｎ(少数细胞＋)㊁ＭｙｏＤ１(部分细胞＋)㊁Ｍｙｏｇｅｎｉｎ(部分细胞＋)(图６)㊁Ｍｙｏｇｌｏｂｉｎ(＋)㊁ＣＤ５６(＋)㊁Ｓｙｎ(少数细胞＋)㊁ＣｇＡ(￣)㊁ＧＦＡＰ(￣)㊁ＮＦ(￣)㊁ＮＳＥ(￣)㊁Ｓ￣１００多克隆(￣)㊁Ｆｌｉ￣１(￣)㊁ＣＤ９９(少数细胞＋)㊁ＣＫ广(￣)㊁ＥＭＡ(￣)㊁ＬＣＡ(￣)㊁ＣＤ３(￣)㊁ＣＤ２０(￣)㊁ＴｄＴ(￣)㊁ＤＯＧ￣１(￣)㊁ＣＤ１１７(￣)㊁ＣＤ３４(￣)㊁ＣＤ５７(￣)㊁ＳＭＡ(￣)㊁Ｋｉ￣６７(约３０％＋)ꎮ讨论:横纹肌肉瘤(ＲＭＳ)主要来自于横纹肌细胞的肿瘤ꎬ以０~５岁儿童多见ꎬ好发于眼眶㊁头颅㊁四肢及泌尿生殖系统等[１]ꎬ而膀胱横纹肌肉瘤是来源于膀胱间叶组织ꎬ恶性程度高ꎬ易转移及复发ꎬ好发于膀胱三角区㊁膀胱颈及尿道内口ꎬ临床表现可有血尿㊁排尿困难㊁尿痛㊁反复尿道感染等ꎬ而本例病变来源于膀胱上壁肌肉ꎬ肿块向盆腹腔生长ꎬ仅表现为腹胀伴腹痛ꎬ而无明显泌尿系统症状ꎮ按照其生长方式分为两型ꎬ一是实质型ꎬ它主要是从膀胱壁向腹腔生长ꎬ侵犯周围器官ꎻ二是息肉型ꎬ主要表现为膀胱壁向内生长的有蒂或无蒂的肿块[２]ꎮ根据形态学特点分为三类:胚胎型㊁多形型㊁腺泡型ꎬ其中胚胎型是最常见类型ꎬ预后较其他类型好ꎮ该例患儿属于原发于膀胱的胚胎型横纹肌肉瘤ꎮ膀胱横纹肌肉瘤主要的ＣＴ表现:平扫一般表现为混杂密度的软组织肿块ꎬ边界一般欠清ꎬ出血㊁坏死少见ꎻ增强呈轻￣中度强化ꎬ囊变坏死区不强化ꎬ其中周边强化较明显ꎬ动脉期可见多发扭曲㊁增粗的血管ꎬ静脉期斑片状持续性强化ꎬ肿块推移㊁压迫及侵犯周围肠管㊁膀胱㊁附件等组织结构ꎬ并可见区域淋巴结转移ꎮ影像学表现需与膀胱乳头状癌㊁内胚窦瘤㊁淋巴肉瘤㊁恶性畸胎瘤等相鉴别ꎮ参考文献:[１]ＷａｎｇＣ.Ｃｈｉｌｄｈｏｏｄｒｈａｂｄｏｍｙｏｓａｒｃｏｍａ:ｒｅｃｅｎｔａｄｖａｎｃｅｓａｎｄｐｒｏ￣ｓｐｅｃｔｉｖｅｖｉｅｗｓ[Ｊ].ＪＤｅｎｔＲｅｓꎬ２０１２ꎬ９１(４):３４１￣３５０. [２]翟健坤ꎬ梁欢庆ꎬ张绍伟ꎬ等.小儿膀胱横纹肌肉瘤的影像表现和鉴别诊断[Ｊ].医学影像学杂志ꎬ２００８ꎬ１８(１２):１４３９￣１４４１(收稿日期:２０１８￣１０￣２５)１８０２。

·临床荟萃·PCNL术后大出血行超选择性肾动脉栓塞的临床价值黄文杰，姚剑江，李锋（遵义市第一人民医院 泌尿外科，贵州 遵义 563000）0　引言PCNL是治疗肾脏结石和腰4椎体以上输尿管结石的有效手段，因其创伤小、术后恢复快而广泛运用临床手术。

但PCNL仍然会出现严重并发症，术后大出血是严重并发症之一。

回顾分析我院在2010年1月至2018年6月开展的PCNL，术后发生严重出血行超选择性肾动脉栓塞的13例病例，就有效治疗手段进行分析讨论。

随着介入技术水平发展，肾动脉造影和超选择性肾动脉栓塞作为PCNL术后大出血首选治疗，同开放手术比较，其创伤小，而且能最大限度地保留患侧肾组织的功能，现对这13例病例进行分析，报告如下。

1　临床资料与方法1.1　一般资料。

选取2010年1月至2018年6月我院PCNL 术后大出血行超选择性肾动脉栓塞的13例病例，男性7例，女性6例，年龄31-64岁，平均47.5岁。

轻度肾积水6例，中度肾积水4例，重度肾积水3例；输尿管上段结石 5例，肾结石8例；2例合并糖尿病，其余均无糖尿病、高血压、凝血功能异常及脊柱畸形。

术前均行超声、KUB+IVU和（或）CT检查明确诊断。

1.2　PCNL方法。

采用全身麻醉,麻醉成功后，患者取截石位，输尿管镜下留置患侧上尿路输尿管导管，输尿管导管固定在导尿管上，然后改俯卧位，B超引导下经12肋下或11肋间穿刺，建立 18F或20F操作通道。

置入F9/11 输尿管镜采用钬激光或气压弹道碎石，术毕放置 5F 双 J 管于患侧输尿管，留置 F16 或 F18肾造瘘管。

1.3　肾动脉造影及超选择性肾动脉栓塞方法。

采用经患者右股动脉穿刺插管，使用非离子型造影剂（碘海醇或碘佛醇）造影，推注造影剂显示患侧肾动脉主干和分支，采用数字减影血管成像技术采集图像，明确患肾出血部位的血管。

在导丝的引导下将导管送至患肾出血的分支动脉，达到超选择性栓塞，然后置入弹簧圈+明胶海绵颗粒栓塞。

微弹簧圈超选择性精确肾动脉栓塞治疗MPCNL术后迟发性肾出血顾钱峰;张斌;夏文评【期刊名称】《医学影像学杂志》【年(卷),期】2014(000)004【摘要】目的评价微弹簧圈超选择性精确肾动脉栓塞治疗微创经皮肾镜取石术（MPCNL）后迟发性出血的价值。

方法采用微弹簧圈超选择性精确肾动脉栓塞治疗17例MPCNL术后迟发性出血患者的临床资料，均采用肾动脉造影先明确出血的部位、性质、程度、出血责任血管的数量后，再用泰尔茂3F Pregreat微导管进一步超选择性至出血点附近用COOK微弹簧圈进行精确栓塞，对比剂选用稀释的非离子型对比剂碘佛醇（320mg I/ml ，70ml对比剂中加入30ml生理盐水）。

所有患者术后随访6～12个月。

结果所有患者均成功进行了超选择性精确肾动脉栓塞，技术成功率100％。

结论采用微弹簧圈超选择性精确肾动脉栓塞治疗MPCNL术后迟发性肾出血成功率高，效果确切、微创、能最大限度的保护正常的肾组织，可作为内科保守治疗无效的首选治疗措施。

【总页数】4页(P664-667)【作者】顾钱峰;张斌;夏文评【作者单位】浙江省宁波市鄞州区第二医院放射科浙江宁波 315100;浙江省宁波市鄞州区第二医院放射科浙江宁波 315100;浙江省宁波市鄞州区第二医院放射科浙江宁波 315100【正文语种】中文【中图分类】R692;R815【相关文献】1.超选择性肾动脉栓塞治疗MPCNL术后肾出血 [J], 周小明;张伟东2.选择性肾动脉栓塞在经皮肾镜取石术后迟发性肾出血中的应用 [J], 黄源义;周文辉;曹飞;张杏荣3.Foley 导尿管球囊加压止血用于 mPCNL术后迟发性肾出血效果观察 [J], 刘胜来;陈捷4.微弹簧圈行超选择性肾动脉栓塞术治疗MPCNL术后出血的疗效分析 [J], 余磊;唐璠;黄种文;张起楷;翁明珠5.高原地区超选择性肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术后肾出血的治疗策略 [J], 雷彦明;顿珠次仁;罗帅;王峰因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。