人民调解申请书范文3篇

第1篇尊敬的XX人民法院：根据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律法规的规定，现将本人与对方当事人之间的纠纷事项，申请贵院进行调解。

现将有关情况说明如下：一、申请人基本情况申请人：[申请人姓名]性别：[申请人性别]年龄：[申请人年龄]民族：[申请人民族]住址：[申请人住址]联系电话：[申请人联系电话]二、被申请人基本情况被申请人：[被申请人姓名]性别：[被申请人性别]年龄：[被申请人年龄]民族：[被申请人民族]住址：[被申请人住址]联系电话：[被申请人联系电话]三、纠纷事实与理由（一）纠纷事实1. [简要描述纠纷发生的时间、地点、双方当事人及纠纷起因]2. [详细描述纠纷发生的过程，包括双方当事人之间的争议内容、争执焦点等]3. [说明纠纷发生后双方当事人所采取的措施及结果]（二）理由1. [根据法律法规，说明双方当事人之间的权利义务关系]2. [分析纠纷产生的法律依据，如合同法、侵权责任法等]3. [阐述双方当事人之间的争议焦点，如合同履行、侵权赔偿等]4. [根据事实和证据，说明申请人合法权益受到侵害的事实和程度]5. [提出调解请求，说明调解的必要性和可行性]四、调解请求1. [请求调解委员会对双方当事人之间的纠纷进行调解]2. [请求调解委员会依法查明事实，明确双方当事人的权利义务]3. [请求调解委员会根据法律法规和事实，作出公正、合理的调解意见]4. [如调解不成，请求调解委员会依法判决，维护申请人的合法权益]五、证据材料1. [相关合同、协议、协议书等书面材料]2. [双方当事人之间的往来函件、短信、电子邮件等电子证据]3. [证人证言、视听资料等]4. [其他能够证明事实真相的材料]六、附言1. 申请人郑重承诺，上述事实及证据材料真实可靠，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2. 申请人愿意接受调解委员会的调解工作，积极配合调解委员会的工作。

3. 如调解不成，申请人愿意接受人民法院的判决。

患方当事人基本情况：申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：申请调解的索赔金额：特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：申请日期：人民调解申请书案例范文第2篇申请人：姓名（或用人单位名称）性别地址职务（岗位）法定代表人职务委托代理人被申请人：姓名性别地址职务（岗位）法定代表人职务委托代理人事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。

调解请求：事实与理由：为此，向××法院申请调解，请依法调解（申请人签名或盖章）年月日（一）患方当事人基本情况患者姓名：XX性别：X年龄：XX身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX（二）申请调解的纠纷事实：（三）申请调解的争议要点及理由：（四）申请调解的赔偿金额：特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：日期：人民调解申请书案例范文第4篇申请人：姓名:xxx，性别：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，联系方式：xxx，单位或住址被申请人：单位名称法定代表人职务：xxx，联系方式：xxx，委托代理人职务联系方式：xxx，单位地址纠纷简要情况：当事人申请事项：行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

申请人：日期：人民调解申请书案例范文第5篇姓名：性别：民族：年龄：职业或职务私营业：主联系方式单位或住址：于20xx年1月3日因临产，到xx医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。

术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。

申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。

申请法院调解的申请书全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：申请书尊敬的法院领导：我是XXX公司的法定代表人，现就我公司与YYY公司之间的民事纠纷，申请贵法院调解。

详细情况如下：一、申请人基本情况：申请人XXX公司成立于XXXX年，是一家专业从事XXX行业的公司，经过多年的发展，公司业务稳步发展，市场地位稳固，广受客户信赖。

被申请人YYY公司成立于XXXX年，是一家从事XXX行业的公司，与我公司在市场竞争中是同行业竞争对手。

三、申请调解原因：我公司与YYY公司由于在市场竞争中存在利益冲突，导致双方之间发生了一起民事纠纷。

具体纠纷内容如下：（一）XXX公司认为YYY公司在市场竞争中存在不正当竞争行为，侵害了我公司的合法权益；（二）YYY公司则认为XXX公司在市场上采取了不正当手段，损害了YYY公司的商誉和市场地位。

双方在纠纷解决过程中存在较大分歧，为了维护双方的合法权益，我们决定向贵法院申请调解，希望能通过法院的调解帮助双方达成和解，共同解决纠纷。

我们愿意接受贵法院安排的调解员，按照法律的规定和程序参与调解，诚实、合作地进行调解过程，尽力达成双方认可的解决方案。

五、申请人诚信保证：我公司郑重承诺在调解过程中，将绝对遵守法律法规、尊重贵法院的调解程序和调解员的工作，不擅自变更诉讼请求，不恶意拖延调解进程，保持真诚的合作精神，坚决执行达成的调解协议。

特此申请。

申请人：XXX公司法定代表人（签名）：XXX日期：年月日以上就是我公司向贵法院申请调解的申请书，我们希望贵法院能够受理我们的申请，并安排调解员进行调解，帮助双方解决纠纷。

我们愿意全力配合，诚实守信，共同协商解决问题。

希望贵法院审慎考虑，为双方提供一个公正、公平、公开的调解平台。

第二篇示例：申请书尊敬的法院领导：我是（申请人姓名），（工作单位、职务），现因（起诉、仲裁）（对方姓名）一案需向贵庭申请调解。

按照《中华人民共和国调解法》等相关法律法规的规定，经过仔细考虑和充分协商，我决定向贵庭递交此申请书，希望能够通过调解解决纠纷，达成和解。

调解申请书范文
# 调解申请书。

尊敬的[调解机构名称]：
您好！
我叫[你的名字]，今天我怀着一颗有点无奈又特别希望解决问题的心，来写这个调解申请书。

事情是这样的，我和[对方名字]之间有了一些小摩擦，就像两个原本和谐的齿轮突然卡壳了一样。

我们的矛盾主要集中在[简要描述矛盾，例如：邻里之间关于公共区域使用的问题，他总是把他家的杂物堆在楼道里，影响我们进出还存在安全隐患]。

我自己也尝试过去和他沟通，就像两个小朋友坐下来谈判一样。

我当时好声好气地跟他说：“大哥/大姐，您看这楼道是大家共用的，您把东西放这儿，我们进出都不方便，还可能绊倒人呢。

”结果他却觉得我在故意找事儿，回我一句：“我就放这儿，又没放你家屋里，管得着吗？”这一下子就把我给噎住了，我心里那个委屈啊，就像被冤枉的小猫咪。

我觉得我们之间的这个事儿，如果就这么僵持下去，只会越来越糟，就像雪球越滚越大。

我不想我们的关系变得像仇人一样，毕竟大家抬头不见低头见的。

所以我希望通过咱们这个调解机构，找个像智慧老人一样的调解员来帮我们评评理，让我们能心平气和地把问题解决掉。

我相信在调解员的帮助下，我们一定能像解开一团乱麻一样，把这个矛盾化解掉。

到时候，我们又能像以前一样，见面还能互相打个招呼，笑一笑，多好呀。

申请人：[你的名字]
[申请日期]。

调解申请书模板
尊敬的调解机构：
嗨，我来写这个调解申请书啦。

我现在心里呀，就像一团乱麻，特别希望能通过调解来把事情解决好呢。

事情是这样的，我和我的小伙伴，我们之间有了一些矛盾。

我们本来关系可好啦，就像那种穿一条裤子的好朋友。

可是呢，最近因为一些事情就闹得不愉快了。

比如说我们一起参加一个小组项目，在分工的时候就出现了分歧。

我觉得我擅长做这个部分，他却觉得他更适合，然后我们就开始互相有点置气。

我觉得调解能够让我们好好地坐下来，心平气和地把各自的想法说一说。

我也不想因为这个事情就失去这个好朋友呀。

我希望调解的过程中呢，能够让我们都有足够的时间去表达自己的想法和感受。

不要那种一方说个没完，另一方插不上话的情况。

而且我希望调解的工作人员能够公平公正，不偏袒任何一方。

毕竟我们都觉得自己有道理呢。

我还希望调解的时候，能够营造一个比较轻松的氛围。

不要那种很严肃，像在法庭上一样的感觉。

这样我们才能更好地把心里的话都说出来。

如果调解成功了，我想我们肯定会和好如初的，还会像以前一样一起玩耍，一起学习，一起做项目。

要是调解不成功，我也希望我们能够至少做到互相尊重，不再互相指责。

我知道调解是一个很好的解决矛盾的方式，所以我特别期待这个调解的过程，也希望能够尽快得到一个结果呢。

谢谢啦！
申请人：[名字可留白]
日期：[日期可留白]。

尊敬的人民调解委员会：您好！我是我国某市某社区居民，因与邻居某某（以下简称“对方”）在邻里纠纷中产生矛盾，经多次协商未能达成一致意见，特向贵委员会提出人民调解申请，恳请贵委员会给予公正调解，以维护我的合法权益。

一、纠纷基本情况1. 纠纷起因：近年来，我国某市某社区经济发展迅速，人口流动性较大。

我居住在该社区已有十年之久，与邻居某某同住一栋楼。

由于双方生活习惯、兴趣爱好等方面的差异，导致邻里关系紧张。

2. 纠纷经过：自2019年起，我与邻居某某因以下问题产生纠纷：（1）对方在装修过程中，未经我同意擅自改变房屋结构，导致我房屋墙壁受损；（2）对方在夜间高声播放音乐，影响我及周围邻居的休息；（3）对方在公共区域堆放杂物，占用公共空间，影响我及邻居的正常出行。

二、调解请求鉴于上述纠纷情况，我特向贵委员会提出以下调解请求：1. 对方赔偿我因装修受损的房屋墙壁维修费用；2. 对方停止夜间高声播放音乐，保障我及邻居的正常休息；3. 对方清理公共区域堆放的杂物，恢复公共空间的正常使用。

三、理由说明1. 法律依据：《中华人民共和国民法典》第二百八十六条规定：“相邻权利人应当按照有利生产、方便生活、团结互助、公平合理的原则，正确处理相邻关系。

”本案中，对方的行为严重影响了我的正常生活，损害了我的合法权益。

2. 事实依据：经多次协商，双方未能达成一致意见，纠纷持续存在。

为维护自身合法权益，我特向贵委员会申请调解。

四、承诺事项1. 我保证在调解过程中，如实陈述事实，积极配合调解工作；2. 我愿意遵守调解结果，不得就同一纠纷再次提起诉讼。

综上所述，鉴于我与邻居某某之间的邻里纠纷，特向贵委员会提出人民调解申请。

恳请贵委员会给予公正调解，维护我的合法权益。

在此，我衷心感谢贵委员会对此事的关注与支持。

此致敬礼！申请人：某某联系电话：138xxxx5678住址：某市某区某街道某小区某某号申请日期：2023年4月1日。

精选调解申请书3篇调解申请书篇1（671字）患方当事人基本情况：申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：申请调解的索赔金额：特申请__X市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：申请日期：年月日调解申请书篇2（461字）__县公安局__派出所：本人李__，系永建辖区__村委会__x村村民，__月x日21时许，本村村民杨__及家人因口角和我发生争吵，随后，杨__及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。

受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911。

04元，还产生了其他相关费用。

经大理滇西司法鉴定中心（）临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。

为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈__县公安局__派出所申请人：__xx月x日调解申请书篇3（741字）申请人:××，女，汉族，出生年月日，住址被申请人:×××公司××法定代表人:××，电话:×××申请事项:一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计0元三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元( 1月至今)事实与理由:申请人于3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。

申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

第1篇尊敬的[调解委员会名称]：我谨以此申请书，向贵委员会申请自行调解以下纠纷事项。

本人[申请人姓名]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[详细地址]。

现将纠纷事实、请求事项及理由陈述如下：一、纠纷事实1. 纠纷双方申请人：[申请人姓名]，身份证号码[身份证号码]，联系方式[联系方式]。

被申请人：[被申请人姓名]，身份证号码[身份证号码]，联系方式[联系方式]。

2. 纠纷起因[简要描述纠纷起因，如：申请人因购买[商品名称]与被申请人发生纠纷，被申请人认为商品存在质量问题，申请人则认为商品符合标准。

]3. 纠纷经过[详细描述纠纷经过，如：申请人购买[商品名称]后，发现商品存在[具体质量问题]。

在与被申请人协商过程中，双方未能达成一致意见，故申请自行调解。

]4. 纠纷现状目前，申请人仍与被申请人就[纠纷事项]存在争议，双方均希望通过合法途径解决纠纷。

二、申请事项1. 请求贵委员会对申请人提出的纠纷事项进行调解。

2. 请求贵委员会依法查明事实，维护申请人的合法权益。

3. 请求贵委员会在调解过程中，充分尊重双方当事人的意愿，公正、公平地处理纠纷。

三、理由陈述1. 事实依据根据《中华人民共和国消费者权益保护法》第十一条、第二十条规定，消费者在购买商品或者接受服务时，有权要求经营者提供商品或者服务的真实信息，有权要求经营者承担商品或者服务的质量保证责任。

在本纠纷中，申请人购买[商品名称]时，被申请人未提供商品的真实信息，且商品存在质量问题，侵犯了申请人的合法权益。

2. 法律依据根据《中华人民共和国人民调解法》第三条规定，人民调解委员会依法调解民间纠纷，维护当事人的合法权益，促进社会和谐稳定。

在本纠纷中，申请人与被申请人之间的纠纷属于民间纠纷，符合人民调解的范围。

3. 调解意义通过自行调解，有利于维护申请人的合法权益，降低诉讼成本，提高纠纷解决效率，促进社会和谐稳定。

四、调解要求1. 调解时间：请贵委员会在收到本申请书之日起[具体时间]内安排调解。

人民调解申请书范文
尊敬的人民调解委员会：
我是某某小区的业主，我因为与邻居某某先生在小区停车位上发生了争执，现在希望通过人民调解来解决这个纠纷。

以下是我对此事的陈述和申请。

事情发生在上个月，某某先生在小区停车位上停放了一辆车，而这个停车位实际上是我购买房产时包含的停车位。

我多次向某某先生提出过这个问题，希望他能够将车辆移开，但是他却以各种理由拒绝。

我们曾经进行过口头沟通，但是没有取得任何进展。

我感到非常困扰和不满，因此决定通过人民调解来解决这个问题。

我认为我在这个问题上有理由，因为停车位是我购买房产时的一部分，我有权利使用这个停车位。

而某某先生没有任何合法的理由将车辆停放在这个位置上。

我希望通过人民调解，能够让某某先生意识到自己的错误，并且愿意主动将车辆移开。

我对人民调解的信任是建立在对法律和公正的信仰之上的。

我相信人民调解委员会能够客观公正地处理这个纠纷，并且找到一个
双方都能接受的解决方案。

我愿意接受人民调解委员会的调解和裁决，希望能够尽快解决这个问题，恢复邻里关系的和谐。

最后，我希望人民调解委员会能够尽快受理我的申请，并且安排调解会议。

我愿意配合调解会议的进行，希望能够早日解决这个纠纷，让双方都能够满意。

谢谢人民调解委员会的关注和帮助！
此致。

敬礼。

申请人，某某。

日期，XXXX年XX月XX日。

联系电话，XXXXXXXXXXX。

第1篇申请人：[申请人姓名]性别：[申请人性别]出生日期：[申请人出生日期]身份证号码：[申请人身份证号码]住址：[申请人住址]被申请人：[被申请人姓名]性别：[被申请人性别]出生日期：[被申请人出生日期]身份证号码：[被申请人身份证号码]住址：[被申请人住址]案由：[简要描述纠纷事由]申请事项：1. 请求法院对本案进行诉前调解，以和平解决双方纠纷。

2. 请求法院依法主持调解，公正处理双方争议。

3. 请求法院在调解过程中充分保障申请人的合法权益。

事实与理由：一、纠纷发生经过[在此详细描述纠纷发生的时间、地点、原因及经过，包括但不限于以下内容：]1. [纠纷发生的时间、地点]2. [纠纷发生的原因]3. [纠纷的具体经过，包括双方争执的内容、行为等]4. [纠纷造成的后果，如财产损失、人身伤害等]二、申请调解的理由1. [法律依据]根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十二条的规定：“人民法院对下列纠纷，可以先行调解：（一）婚姻家庭纠纷；（二）继承纠纷；（三）劳务合同纠纷；（四）损害赔偿纠纷；（五）其他适宜调解的纠纷。

”2. [调解的必要性]本案纠纷涉及[纠纷类型]，双方当事人因[纠纷原因]产生争议，争议焦点为[争议焦点]。

考虑到双方当事人的实际情况，为避免诉讼对双方造成不必要的损失，双方均同意通过调解解决纠纷。

3. [调解的优势]诉前调解具有以下优势：（1）节省诉讼成本，提高诉讼效率；（2）维护双方当事人合法权益，实现和谐稳定；（3）有利于化解社会矛盾，促进社会和谐。

三、调解请求1. [调解内容]（1）被申请人赔偿申请人因[纠纷原因]造成的[损失项目]损失；（2）被申请人承担本案的诉讼费用；（3）其他双方协商一致的事项。

2. [调解期限]请求法院在收到本申请书之日起[调解期限]内完成调解工作。

四、附具证据1. [证据一][简要描述证据一的内容、来源及证明作用]2. [证据二][简要描述证据二的内容、来源及证明作用]3. [证据三][简要描述证据三的内容、来源及证明作用]此致[法院名称]申请人：[申请人姓名][申请日期]附件：1. 证据一2. 证据二3. 证据三注：本申请书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

人民调解申请书范文甲方：【甲方名称】【联系地址】【联系电话】乙方：【乙方名称】【联系地址】【联系电话】调解机构：【调解机构名称】【调解机构地址】【调解机构电话】申请调解书尊敬的调解机构：我是甲方，与乙方之间存在一起纠纷，为了维护自身的权益并达成双方互利的解决办法，我特向贵机构递交此申请调解书，希望借助调解机构的力量，迅速便捷地解决纠纷。

一、纠纷简述甲方与乙方存在以下纠纷事实：【详细叙述纠纷事实】二、申请调解的原因甲方选择申请调解的原因有以下几点：1. 率先维护自身权益：甲方认为自身权益受到了侵害，有必要通过调解来保护自己的合法权益。

2. 维护双方关系的和谐：通过调解解决纠纷，可以避免进一步升级矛盾，维护乙方与甲方关系的和谐与稳定。

3. 谋求公正解决：甲方希望通过调解机构的公正调解，找到一个公正、合理的解决方案，以实现双方互利互惠。

三、调解请求基于上述事实和原因，甲方向调解机构提出以下调解请求：1. 希望调解机构可以邀请乙方参与调解，并及时通知乙方应调解日期、地点及相关事宜。

2. 希望调解机构在调解过程中能够以公正、中立的立场进行调解，确保双方利益得到平等对待。

3. 希望调解机构能够以专业、高效的工作态度，尽快解决双方纠纷，为双方提供一个公正、合理的解决方案。

四、附加材料1. 相关证据材料：我已准备好与此纠纷有关的相关证据材料，并愿意在需要时提供给调解机构。

2. 其他附加材料：（根据实际情况添加）特此申请，请调解机构受理并依法组织调解，期待能够通过调解机构的协助，达成双方满意的解决方案。

申请人（甲方）：日期：【申请日期】附：相关证据材料清单1. 【证据1】2. 【证据2】（继续根据实际情况添加）注：此份申请调解书一式两份，甲方和乙方各保留一份。

第1篇申请人：（姓名）性别：（性别）年龄：（年龄）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）联系电话：（联系电话）电子邮箱：（电子邮箱）被申请人：（姓名）性别：（性别）年龄：（年龄）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）联系电话：（联系电话）电子邮箱：（电子邮箱）案由：（简要案由）申请事项：1. 请求贵调解委员会对本案进行调解，以达成双方都能接受的解决方案。

2. 如果调解成功，请求贵调解委员会出具调解协议书，并依法对协议内容进行确认。

3. 如果调解失败，请求贵调解委员会出具调解失败证明，以便申请人向人民法院提起诉讼。

事实与理由：一、事实（1）申请人与被申请人于（时间）因（具体原因）发生纠纷，具体纠纷内容如下：（详细描述纠纷发生的时间、地点、原因、经过及双方争议的焦点。

）（2）双方曾就此事进行过协商，但未能达成一致意见。

二、理由1. 根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十三条的规定，当事人可以在起诉前向人民法院申请调解。

鉴于双方当事人对本案存在争议，为避免诉讼程序的复杂和费用的高昂，申请人特向贵调解委员会申请调解。

2. 申请人认为，本案的争议可以通过调解方式得到妥善解决。

申请人有诚意与被申请人进行协商，以达成双方都能接受的解决方案。

3. 申请人愿意遵守调解委员会的调解规则，积极配合调解工作，以实现公平、公正的调解结果。

4. 被申请人在本案中存在以下事实：（列举被申请人在本案中的违法行为、侵权行为或其他不当行为。

）5. 申请人认为，本案的调解对于双方当事人及社会公共利益都具有积极意义。

通过调解，可以减少诉讼成本，维护社会和谐稳定。

6. 申请人已经充分了解了《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律法规的规定，愿意在调解过程中依法行事。

7. 申请人相信，在贵调解委员会的主持下，本案的调解工作一定会取得圆满成功。

证据：1. 申请人身份证复印件；2. 被申请人身份证复印件；3. 纠纷发生时的相关证据材料（如合同、协议、录音、录像等）；4. 双方当事人沟通记录；5. 其他与本案相关的证据材料。

第1篇申请方：（姓名、性别、出生年月、身份证号码、住址、联系电话等基本信息）被申请方：（姓名、性别、出生年月、身份证号码、住址、联系电话等基本信息）申请事项：一、请求事项1. 请求调解双方当事人之间的民事纠纷，以和平方式解决争议。

2. 请求调解委员会依法作出公正的调解意见，保障双方的合法权益。

3. 请求调解委员会在调解过程中，充分尊重双方当事人的意愿，维护社会和谐稳定。

二、事实与理由1. 事实经过（1）双方当事人基本情况申请方：[姓名]，性别：[性别]，出生年月：[出生年月]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]，联系电话：[联系电话]。

被申请方：[姓名]，性别：[性别]，出生年月：[出生年月]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]，联系电话：[联系电话]。

（2）纠纷发生的时间、地点、原因及过程[纠纷发生的时间]在[地点]，因[纠纷原因]双方发生争议，具体过程如下：[详细描述纠纷发生的过程，包括争议的具体内容、双方争执的焦点、导致纠纷的过错方等。

]2. 理由（1）双方当事人之间存在合法有效的民事法律关系，纠纷涉及到双方的合法权益。

（2）双方当事人对纠纷的事实和理由存在分歧，通过调解可以更好地保护双方的合法权益。

（3）调解是一种快速、经济、便捷的解决民事纠纷的方式，有利于维护社会和谐稳定。

三、证据材料1. 双方当事人的身份证明材料，如身份证、户口簿等。

2. 证明纠纷发生的事实和过程的证据，如合同、协议、录音、录像、证人证言等。

3. 其他能够证明双方权利义务关系的证据材料。

四、请求调解委员会采取的措施1. 组织双方当事人进行调解，促进双方达成和解协议。

2. 在调解过程中，充分尊重双方当事人的意愿，维护双方合法权益。

3. 如调解不成，依法作出公正的调解意见，保障双方的合法权益。

五、申请人承诺1. 申请人保证所提供的事实和证据真实、准确、完整。

2. 申请人愿意积极配合调解委员会的工作，按时参加调解活动。

第1篇尊敬的调解委员会：我谨代表（农户姓名），就与（对方姓名或单位名称）之间发生的（纠纷事由）一事，向贵委员会提出调解申请，恳请贵委员会依法依规进行调解，以维护我方的合法权益。

一、申请人基本情况申请人姓名：（农户姓名）性别：（性别）年龄：（年龄）民族：（民族）住址：（住址）联系电话：（联系电话）二、被申请人基本情况被申请人姓名：（对方姓名或单位名称）性别：（性别）年龄：（年龄）民族：（民族）住址：（住址）联系电话：（联系电话）三、纠纷事由及事实经过（一）纠纷事由（简要说明纠纷事由，如：土地承包经营权纠纷、相邻权纠纷、债务纠纷、合同纠纷等）（二）事实经过1. 纠纷发生时间：（具体日期）2. 纠纷发生地点：（具体地点）3. 纠纷发生原因：（详细描述纠纷发生的原因，包括但不限于以下内容：）（1）申请人合法权益受到侵害的事实和证据；（2）被申请人侵权行为的具体表现；（3）双方当事人之间是否存在合同关系、口头协议或其他法律关系；（4）双方当事人是否履行了相应的义务；（5）纠纷双方是否已经采取过其他方式解决纠纷，以及结果如何。

4. 纠纷发展过程：（描述纠纷从发生到现在的整个发展过程，包括但不限于以下内容：）（1）双方当事人之间的沟通情况；（2）双方当事人是否协商解决过纠纷；（3）纠纷双方是否已经向有关部门反映过情况；（4）纠纷双方是否已经采取了其他措施解决纠纷。

四、申请人诉求1. 请求调解委员会依法对本案进行调解，明确双方当事人的权利义务；2. 请求调解委员会依法判决被申请人承担相应的法律责任，包括但不限于以下内容：（1）赔偿申请人因纠纷造成的经济损失；（2）恢复申请人合法权益；（3）承担本案的调解费用；（4）其他合理诉求。

五、证据材料1. 申请人身份证复印件；2. 被申请人身份证复印件；3. 纠纷相关证据材料，如合同、协议、书面函件、录音录像等；4. 其他与纠纷相关的证据材料。

六、其他需要说明的问题1. 申请人已充分了解调解委员会的工作程序和调解规则，并愿意遵守；2. 申请人愿意积极配合调解委员会的工作，并接受调解委员会的调解结果；3. 申请人如对调解结果不服，愿意依法向人民法院提起诉讼。

第1篇尊敬的派出所领导：您好！我是（申请人姓名），因（简要描述纠纷事由）与（被申请人姓名）发生纠纷，现向贵所申请调解。

根据《中华人民共和国治安管理处罚法》和《中华人民共和国人民调解法》的相关规定，特向贵所提交此调解申请书，请求贵所依法公正调解，维护我的合法权益。

一、纠纷基本情况1. 纠纷时间：（具体年月日）2. 纠纷地点：（具体地点）3. 纠纷双方：（申请人姓名、被申请人姓名）4. 纠纷事由：（简要描述纠纷起因、经过及争议焦点）（以下为详细描述纠纷情况）（1）纠纷起因：因（具体原因）导致我与被申请人发生矛盾。

（2）纠纷经过：自（具体时间）起，我与被申请人就（具体问题）产生争议，经过多次协商未果。

（3）争议焦点：双方在（具体问题）上存在分歧，无法达成一致意见。

二、申请人诉求1. 要求被申请人承认错误，消除对我的影响。

2. 要求被申请人赔偿因纠纷造成的经济损失。

3. 要求被申请人承担因纠纷造成的误工费。

4. 要求被申请人向我公开道歉。

三、证据材料1. （证据一）：（简要描述证据内容）2. （证据二）：（简要描述证据内容）3. （证据三）：（简要描述证据内容）（以下为详细列举证据材料）四、申请调解的理由1. 纠纷双方矛盾激烈，多次协商无果，严重影响双方正常生活。

2. 申请人认为被申请人的行为已构成侵权，侵犯了申请人的合法权益。

3. 申请人希望借助贵所的力量，依法公正调解，维护自己的合法权益。

4. 申请人相信贵所会秉持公平公正的原则，妥善处理此纠纷。

五、申请人承诺1. 申请人承诺在调解过程中，如实陈述事实，遵守调解规则。

2. 申请人承诺在调解过程中，积极配合贵所工作，接受贵所的调解决定。

3. 申请人承诺在调解结束后，不再就同一纠纷向其他部门提出申诉。

六、其他需要说明的问题1. 申请人已就此事咨询过法律专业人士，了解相关法律法规。

2. 申请人愿意承担因调解所产生的合理费用。

3. 申请人愿意接受贵所提出的任何合理建议。

第1篇申请人：（姓名）性别：（性别）出生日期：（出生日期）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）联系电话：（联系电话）被申请人：（姓名）性别：（性别）出生日期：（出生日期）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）联系电话：（联系电话）案由：（简要描述争议事项）尊敬的法院：根据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律法规，现就申请人（姓名）与被申请人（姓名）之间发生的（简要描述争议事项）一案，向贵院申请调解，特此提出如下申请书：一、案件基本情况（一）争议事实（1）申请人（姓名）与被申请人（姓名）于（时间）因（简要描述争议事项）产生纠纷。

（2）双方当事人就（简要描述争议事项）达成初步协议，但具体履行过程中产生分歧。

（3）双方当事人多次协商未果，导致矛盾激化。

（二）争议焦点1. 关于（具体争议事项）的认定；2. 关于（具体争议事项）的解决方式；3. 关于（具体争议事项）的责任划分。

二、调解申请理由1. 调解是解决民事纠纷的有效途径，有利于维护社会稳定，促进和谐发展。

2. 申请人（姓名）与被申请人（姓名）之间纠纷，通过调解可以节约诉讼成本，提高诉讼效率。

3. 申请人（姓名）与被申请人（姓名）在争议事项上存在共同利益，通过调解有利于双方当事人达成共识，维护自身合法权益。

4. 贵院具有丰富的调解经验，有能力公正、公平地处理本案。

三、调解请求1. 请贵院依法组成调解委员会，对本案进行调解。

2. 请调解委员会在查明事实、分清是非的基础上，依法作出公正、公平的调解协议。

3. 请贵院对调解协议予以司法确认。

四、申请人承诺1. 申请人（姓名）保证提供真实、完整的证据材料，如实陈述案件事实。

2. 申请人（姓名）承诺遵守调解程序，积极配合调解委员会的工作。

3. 申请人（姓名）对调解结果承担法律责任。

五、相关证据材料1. （证据名称）；2. （证据名称）；3. （证据名称）；4. （其他证据材料）。

六、其他事项1. 申请人（姓名）认为，本案涉及（具体争议事项），需由专业人士进行鉴定。

人民调解申请书范文致：[具体接收机构或个人]主题：人民调解申请书尊敬的[接收机构或个人名称]：我，[您的姓名]，在此正式向贵机构提出人民调解申请，希望贵机构能够对我与[另一方姓名]之间的[具体纠纷事项]进行调解。

一、纠纷概述我与[另一方姓名]之间发生了[具体纠纷事项]，该事项始于[起始时间]，至今尚未得到妥善解决。

纠纷的主要争议焦点为[具体争议内容]。

在尝试通过友好协商解决无果后，我决定向贵机构申请调解，希望能够得到公正、公平的解决方案。

二、纠纷双方基本情况1. 我，[您的姓名]，[您的性别、年龄、职业、住址等信息]。

2. 另一方，[另一方姓名]，[另一方性别、年龄、职业、住址等信息]。

三、纠纷事实与理由[具体描述纠纷的发生过程，包括时间、地点、涉及的人员和事件经过。

尽量客观、公正地陈述事实，避免夸大或缩小事实。

]在此过程中，我方一直秉持着[秉持的原则或态度]，希望通过友好协商解决问题。

然而，[另一方姓名]一方却始终坚持[对方的错误或不合理要求]，导致纠纷无法得到妥善解决。

因此，我决定向贵机构申请调解，寻求公正、公平的解决方案。

四、调解请求基于上述事实与理由，我请求贵机构对我与[另一方姓名]之间的[具体纠纷事项]进行调解，并希望贵机构能够帮助双方达成以下调解协议：1. [具体调解协议内容]2. [具体调解协议内容]3. [具体调解协议内容]我相信，在贵机构的帮助下，我们双方一定能够达成公正、公平的调解协议，结束这一纠纷，从而维护双方的合法权益。

五、承诺与保证在此，我郑重承诺，我所提供的信息均真实、准确、完整，并无任何虚假、误导之处。

同时，我也承诺在调解过程中，将遵循公正、公平的原则，积极配合贵机构的工作，以便尽快解决这一纠纷。

六、联系方式为了便于贵机构与我联系，请允许我提供以下联系方式：[您的联系方式，如：电话、邮箱等]特此申请！申请人：[您的姓名]申请日期：[申请日期]。

第1篇【申请人信息】申请人姓名：________________性别：________________出生日期：________________身份证号码：________________联系电话：________________住址：________________【被申请人信息】被申请人姓名：________________性别：________________出生日期：________________身份证号码：________________联系电话：________________住址：________________【案件基本情况】一、纠纷起因（一）纠纷发生的时间：________________（二）纠纷发生的地点：________________（三）纠纷发生的原因：________________二、纠纷经过（一）纠纷发生的过程：________________（二）双方当事人已采取的措施：________________（三）纠纷的现状：________________三、纠纷涉及的财产或权益（一）纠纷涉及的财产：________________（二）纠纷涉及的权益：________________【调解请求】1. 请求法院依法对本案进行调解，以维护申请人的合法权益。

2. 请求法院根据双方当事人的意愿，就以下事项达成调解协议：（1）关于纠纷涉及的财产或权益的处理；（2）关于双方当事人之间的债权债务关系；（3）关于双方当事人之间的其他纠纷事项；（4）其他需要调解的事项。

【调解依据】1. 《中华人民共和国民事诉讼法》第98条；2. 《中华人民共和国调解法》第2条、第3条、第4条；3. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第1条、第2条；4. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第5条、第6条；5. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第7条、第8条；6. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第9条、第10条；7. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第11条、第12条；8. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第13条、第14条；9. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第15条、第16条；条；11. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第19条、第20条；12. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第21条、第22条；13. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第23条、第24条；14. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第25条、第26条；15. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第27条、第28条；16. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第29条、第30条；17. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第31条、第32条；18. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第33条、第34条；19. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第35条、第36条；20. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第37条、第38条；21. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第39条、第40条；22. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第41条、第42条；23. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第43条、第44条；条；25. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第47条、第48条；26. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第49条、第50条；27. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第51条、第52条；28. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第53条、第54条；29. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第55条、第56条；30. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第57条、第58条；31. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第59条、第60条；32. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第61条、第62条；33. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第63条、第64条；34. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第65条、第66条；35. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第67条、第68条；36. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第69条、第70条；37. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第71条、第72条；条；39. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第75条、第76条；40. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第77条、第78条；41. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第79条、第80条；42. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第81条、第82条；43. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第83条、第84条；44. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第85条、第86条；45. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第87条、第88条；46. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第89条、第90条；47. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第91条、第92条；48. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第93条、第94条；49. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第95条、第96条；50. 《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第97条、第98条。

第1篇尊敬的调解委员会：您好！我（姓名），性别（男/女），身份证号码（XXXXXXXXXXXXXXXXXX），现住址（详细地址），因（具体纠纷原因）与（对方姓名），性别（男/女），身份证号码（XXXXXXXXXXXXXXXXXX），现住址（详细地址）发生纠纷，特向贵委员会申请调解。

现将具体情况及调解请求陈述如下：一、纠纷基本情况1. 纠纷发生时间：XXXX年XX月XX日2. 纠纷发生地点：（具体地点）3. 纠纷双方当事人：（双方姓名及身份信息）4. 纠纷原因：（简要描述纠纷原因）5. 纠纷涉及事项：（涉及的具体事项）二、纠纷事实及证据1. 事实经过：（详细描述纠纷发生的过程）2. 证据材料：（1）证明双方当事人身份的证件：身份证、户口本等。

（2）证明纠纷发生过程的相关证据：照片、录音、视频、证人证言等。

（3）证明纠纷涉及事项的相关证据：合同、协议、收据等。

三、调解请求1. 请求调解委员会依法公正调解，维护双方的合法权益。

2. 请求调解委员会根据事实和证据，判决如下：（1）要求（对方姓名）承担相应责任，赔偿我方损失。

（2）要求（对方姓名）履行（具体义务）。

（3）要求（对方姓名）承担本案的诉讼费用。

四、其他事项1. 我方承诺，在调解过程中，积极配合调解委员会的工作，提供真实、准确、完整的证据材料。

2. 我方承诺，遵守调解委员会的调解规则，尊重调解委员会的决定。

3. 如调解不成，我方将依法向人民法院提起诉讼。

特此申请，请调解委员会予以受理。

申请人：（签名）联系电话：（手机号码）申请日期：XXXX年XX月XX日附件：1. 申请人身份证复印件2. 证人证言3. 照片、录音、视频等证据材料4. 合同、协议、收据等证据材料注：以上模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

第2篇【调解申请书】尊敬的调解委员会：我（姓名），性别（男/女），身份证号码（XXXXXXXXXXXXXXXX），现居住于（详细地址）。

民事调解申请书范文6篇第1篇示例：民事调解申请书申请人：（申请人姓名、单位或个人身份证明）案由：（简要描述纠纷的事实经过和争议的主要问题）申请人因与被申请人发生了一起民事纠纷，经过多次协商未能达成一致意见，特向贵单位申请进行民事调解，希望能够通过调解解决双方的矛盾，恢复双方的正常生活和工作。

一、申请人的基本情况1. 申请人（姓名、年龄、性别、职业、工作单位），提供申请人的身份证明。

2. 申请人的联系方式（电话号码、地址）。

3. 申请人描述纠纷事件的主要经过和问题。

三、案情描述（这一部分应当客观、全面、详细地叙述纠纷的事实经过和争议的主要问题，包括纠纷的起因、双方的主张和证据等）四、申请调解的原因和目的（这一部分应当叙述申请人为什么要申请调解，调解的具体目的是什么，希望通过什么方式解决纠纷）五、其他相关材料1. 申请人提供有关证据材料，如合同、协议、凭证、证人证词等。

2. 申请人提供的其他相关材料。

六、申请人的意见和建议申请人认为，通过调解可以解决双方的矛盾，恢复双方的正常生活和工作。

申请人愿意听取调解员的意见和建议，积极配合调解工作，努力达成双方都能接受的调解协议。

七、申请人的联系方式联系地址：（申请人的地址）邮政编码：（申请人所在地的邮政编码）八、附件清单1. 申请人的身份证明复印件2. 纠纷事实的证据材料特此申请人：（申请人签名）日期：年月日温馨提示：1. 以上为一般性民事调解申请书，具体的申请书格式和内容要根据不同的案件性质和要求进行调整和补充。

2. 提交民事调解申请书时，申请人应当携带相关的证据材料和身份证明，并按照调解机构的要求进行申请。

第2篇示例：民事调解申请书范文尊敬的XX法院院长/主任/调解委员会：我系申请人，因与被申请人之间发生民事纠纷，现希望通过法院的调解程序解决此纠纷，特提出以下申请书，敬请贵院受理。

一、申请人基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 职业：XXXX5. 联系方式：XXXXXX三、纠纷情况1. 纠纷的起因：（简要叙述纠纷的原因，例如合同纠纷、债务纠纷、邻里纠纷等）2. 纠纷的具体情况：（详细描述纠纷的经过和双方的主张，包括事实、证据等）3. 纠纷的影响：（说明纠纷对申请人造成的影响，包括经济损失、精神压力等）四、调解申请鉴于双方之间的纠纷，为避免诉讼给双方造成更大的损失，特向贵院申请调解，希望通过调解的方式达成和解协议，解决纠纷，恢复双方的正常生活和工作。