下载文档原格式
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－５３２３．２０２１．０５．０１３·综 述·免疫性血小板减少症患儿生活质量研究进展何钰珊 林熙 杨婉婷 马可 张辉 叶铁真
基金项目：广州医科大学大学生科技创新项目（２０２０ＡＥＫ１４）；广东省自然科学基金（２０１５Ａ０３０３１３４６０）作者单位：５１００００广州，广州医科大学儿科学院（何钰珊，林熙，杨婉婷，马可，张辉，叶铁真）；广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心，血液肿瘤科（张辉，叶铁真）通讯作者：叶铁真，Ｅｍａｉｌ：ｙｅｔｉｅｚｈｅｎ＠１６３．ｃｏｍ
免疫性血小板减少症（ｉｍｍｕｎｅｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ，ＩＴＰ），是一种获得性自身免疫性出血性疾病，儿童年发病率约为４／１０万～５／１０万，略高于成人。临床表现多为皮肤黏膜出血，严重者可有颅内出血，甚至危及生命。肉眼易见的出血、血小板减少所致的出血风险以及家长为减少出血而限制患儿正常活动等做法，都不同程度地影响着患儿及其家人的生活质量。越来越多的临床研究证据显示：ＩＴＰ的治疗不能仅以血小板计数和出血症状作为决策依据，还需要结合患儿及其家庭的生活质量进行综合衡量。血小板计数和出血症状都有客观的定量和／或定性指标。然而，如何有效地整合生活质量评估以辅助临床决策，至今研究相对较少。本文将从影响因素、目前国内外常用的评估方法及其研究现状等，对ＩＴＰ患儿生活质量的研究进展进行综述。１ 影响ＩＴＰ患儿生活质量的因素１１ 年龄及性别 埃及Ｍｏｋｈｔａｒ等［１］应用ＩＴＰ患儿生活质量评估量表（Ｋｉｄ′ｓＩＴＰＴｏｏｌｓ，ＫＩＴ）对ＩＴＰ患儿的生活质量进行评估。结果显示：ＩＴＰ患儿自我报告（或其代理人报告）得分与其发病年龄和性别均无显著相关性（Ｐ＞００５）。美国Ｆｌｏｒｅｓ等［２］研究亦得出相同的结果。１２ 病情和病程 ２００９年，ＩＴＰ国际工作组（ＩＴＰＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＷｏｒｋｉｎｇＧｒｏｕｐ，ＩＷＧ）共识将ＩＴＰ病程的划分由原来的急性和慢性重新划分为三个阶段：自诊断以来小于３个月为新诊断的ＩＴＰ，从诊断后３到１２个月为持续性ＩＴＰ，自诊断以来超过１２个月为慢性ＩＴＰ［３４］。Ｎｅｕｎｅｒｔ等［５］应用ＫＩＴ研究ＩＴＰ患儿的出血程度与生活质量的关系。研究纳入北美６个儿科医疗中心９０例ＩＴＰ患儿（急性４１例，慢性４９例），结果显示：急性ＩＴＰ患儿的出血程度（Ｐ＝０２４）与ＫＩＴ评分无显著相关性，而慢性ＩＴＰ患儿的出血程度与ＫＩＴ评分存在相关性（Ｐ＜００００１），提示慢性者比急性者更关注出血程度。Ｍｏｋｈｔａｒ等［１］研究结果则显示：患儿的出血程度与其父母的ＫＩＴ得分具有显著相关性（Ｐ＜０００１）。Ｔａｎｔａｗｙ等［６］研究结果显示：隐性出血与非隐性出血患者自身及其家长的生活质量无统计学差异。Ｍｏｋｈｔａｒ等［１］使用ＫＩＴ研究ＩＴＰ患儿病程与生活质量的关系。结果显示：新诊断的ＩＴＰ患儿及其父母的ＫＩＴ得分均显著低于慢性ＩＴＰ者（Ｐ＜００５）。Ｋｌａａｓｓｅｎ等［７］研究显示：新诊断患者的ＫＩＴ得分显著低于慢性患者（Ｐ＝０００５），但其父母代理人报告得分无统计学意义（Ｐ＝００６２），提示慢性ＩＴＰ患儿的生活质量更容易受病程长短所影响。ＨｅｉｔｉｎｋＰｏｌｌé等［８］同时应用儿童生活质量评估量表（ＴｈｅＰｅｄｉａｔｒｉｃＱｕａｌｉｔｙｏｆＬｉｆｅＩｎｖｅｎｔｏｒｙＭｅａｓｕｒｅｍｅｎｔＭｏｄｅｌ，ＰｅｄｓＱＬＴＭ）和ＫＩＴ对新诊断ＩＴＰ患儿的生活质量进行研究。结果显示：在初诊、１周、１个月、
原发免疫血小板减少试题原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性疾病，其发生是由于病人对自身血小板抗原的免疫失耐受，导致血小板过度破坏和生成受抑。
发病机制：ITP的发病机制主要包括体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏，以及巨核细胞数量和质量异常导致的血小板生成不足。
临床表现：ITP的临床表现包括血小板计数减少，可能伴有皮肤黏膜出血症状，严重者可有内脏出血，甚至颅内出血。
治疗方法：ITP 的一线治疗为糖皮质激素和免疫球蛋白，二线治疗方案包括促血小板生成药物和脾切除等。
急性型ITP多见于儿童，慢性型多见于成人。
骨髓象检查显示巨核细胞数量正常或增加，但巨核细胞发育成熟障碍，表现为体积变小，胞质内颗粒减少。
血小板生存时间明显缩短，血小板平均体积偏大，但血小板功能一般正常。
ITP具有不稳定性和复发性，需要长期治疗和管理。
关于ITP的试题可以涵盖其发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面，以检验学生对该疾病的理解和掌握程度。
同时，由于ITP是一种复杂的自身免疫性疾病，试题也可以涉及相关的免疫学知识和实践技能。
以下是一些关于原发免疫性血小板减少症（ITP）的试题及答案：一、选择题1.原发免疫性血小板减少症（ITP）中，哪项不是其常见的出血表现？A. 鼻出血B. 牙龈出血C. 胃肠道出血D. 关节出血答案：D解析：ITP的出血表现通常包括皮肤黏膜出血，如紫癜、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等，严重者可发生内脏出血，如呕血、黑便、血尿等，但关节出血不是其常见的出血表现。
2.原发免疫性血小板减少症（ITP）的主要发病机制是什么？A. 骨髓造血功能衰竭B. 血小板消耗过多C. 血小板分布异常D. 免疫介导的血小板破坏过多答案：D解析：ITP的主要发病机制是免疫介导的血小板破坏过多，同时伴有巨核细胞数量和（或）质量异常，导致血小板生成不足。
3.在原发免疫性血小板减少症（ITP）的治疗中，以下哪项药物不是一线治疗药物？A. 泼尼松B. 地塞米松C. 长春新碱D. 免疫球蛋白答案：C解析：ITP的一线治疗药物包括糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松）和免疫球蛋白。
成人原发免疫性血小板减少症中医诊治专家共识成人原发免疫性血小板减少症中医诊治专家共识随着人们生活水平的提高和健康意识的增强，越来越多的人开始关注自身健康，对疾病的防治也提出了更高的要求。
成人原发免疫性血小板减少症，简称ITP，是一种常见的自身免疫性疾病，其特点是免疫系统异常激活导致血小板减少，进而引发出血倾向。
中医作为中国传统医学的重要组成部分，其独特的理论和治疗方式为ITP患者提供了更为细致和全面的诊治方案。
为了规范和提高ITP中医诊疗水平，我们特邀请了多位中医专家进行讨论，共同制定了“成人原发免疫性血小板减少症中医诊治专家共识”。
一、疾病诊断与辨证首先，中医专家一致认为，确诊ITP需要综合考虑患者的病史、临床表现和实验室检查结果。
常见的病史包括起病急缓、出血部位和程度等，临床表现主要为皮肤和黏膜出血、血小板减少等，实验室检查结果可通过血小板计数、骨髓检查和自身免疫相关指标等进行评估。
其次，中医专家强调辨证施治的重要性。
根据证候的不同，将ITP分为气血两虚、湿热、肝郁、脾虚湿阻、心火等证型。
对于气血两虚型，应以益气补血、活血化瘀为主；对于湿热证型，应以清热利湿、活血化瘀为主；对于肝郁证型，应以疏肝理气、活血化瘀为主；对于脾虚湿阻证型，应以健脾祛湿、活血化瘀为主；对于心火亢盛型，应以滋阴清热、活血化瘀为主。
二、中药治疗中医专家认为，中药以其独特的药物组方和疗效，可以在一定程度上改善ITP患者的病情。
中药治疗应根据患者的病情和证型进行个体化调配，以提高治疗的针对性和有效性。
常用的中药有黄芪、丹参、川芎、当归、桃红等，可以在一定程度上增加血小板数量，调节免疫系统功能，减少自身免疫反应。
三、中医养生和调摄在ITP的治疗过程中，中医专家普遍认为养生和调摄具有重要的辅助作用。
首先，要注意饮食调理，多食用富含维生素C的水果和蔬菜，适量摄入优质蛋白质，避免刺激性食物。
其次，要注意情绪调节，避免情绪波动和精神紧张。
免疫性血小板减少症【概述】免疫性血小板减少症”（immune throm-bocytopenia,ITP)是儿童期最常见的骨髓相对正常的、皮肤黏膜出血为主要表现的血小板减少性（血小板数<100×10/L）出血性疾病。
既往曾被称为特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenicpurpura)或免疫性血小板减少性紫癜（immune throm-bocytopenic purpura),目前国际儿童ITP工作组已经建议使用“immune(免疫性）”以强调本病由免疫介导而发病，避免使用特发性（idiopathic)；由于许多患者仅有血小板减少而无出血体征，紫癫（purpura)也被取消，故目前称为免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia)'。
ITP分为原发性ITP和继发性ITP两类：原发性ITP(primary ITP)是指暂未找到特殊致病原因的单纯性血小板减少；继发性ITP（secondary ITP）是指除了原发性ITP以外的所有形式的免疫介导的血小板减少症。
继发性ITP包括药物诱导、狼疮相关性以及继发性ITP（HIV相关性、HCV相关性、幽门螺杆菌感染相关性）等。
此处特指原发性ITP。
本病见于小儿各年龄时期，3~6岁为高发年龄；年幼儿中以男性为主、学龄期男女发病相同、年长儿以女性居多。
冬春季高发、夏秋季为发病低谷。
【病因及发病机制】早在1950年William Har-riglon给自己注射了慢性ITP患者血液引起自身出现了免疫性血小板下降，从此ITP的神秘面纱被逐步揭开。
经过半个多世纪探索，人们了解到了免疫失耐受（immune failure tolerance)即免疫活性细胞接触抗原性物质时从无应答状态改变为异常应答的免疫状态，是其发病机制。
虽然免疫提呈细胞、体液免疫和细胞免疫共同参与ITP机制，异常T细胞扩增可能是自身免疫反应的本质：吞噬细胞在其表面表达了血小板表位（抗原决定簇）并分泌细胞因子刺激、启动了原始CD4T细胞产生特异性克隆是关键步骤；CD4’Th细胞参与了自身免疫B细胞反应，诱使B细胞产生针对血小板表面膜糖蛋白复合物GPⅡb/lⅢa和GPIb/X等的抗体，导致血小板与网状内皮细胞系统中的组织吞噬细胞表面Fey受体结合，使血小板被内吞、降解清除。
同时T细胞介导的细胞毒性作用和NK细胞也参与了ITP发病和持续发病。
近年来的研究还证实了巨核细胞分化成熟不良、血小板生成减少也是其致病机制之一。
有研究发现：TPO的反馈调节机制受到了干扰，TPO水平和4口口血小板数量非相关；GPIⅡb/IⅢa或GPIb/IX的表面抗原同时表达于巨核细胞和前体巨核细胞表面，它们同样被自身抗体识别从而导致了巨核细胞生成、成熟、释放的异常；自体来源的骨髓巨核细胞和慢性ITP患者的CD8T细胞共同孵育后会形成异常巨核细胞，导致血小板生成不良；患者的巨核细胞的超微结构分析提示了80%的成熟巨核细胞有凋亡或旁凋亡的现象等。
在儿童ITP中，70%~80%在发病前2~3周左右有明确的病毒感染史或疫苗接种史。
病毒感染免疫接种诱发了一过性免疫异常反应（transit abnor- mal imuune reaction)，即当机体接触到外来病原后，机体针对这些病原微生物（细菌或病毒）抗原产生的抗体与血小板产生交又反应，引起血小板一过性的免疫破坏；随着病原体的清除ITP病情获得缓解，因此儿童患者多表现为在短期获得自发缓解的急性疾病过程。
与ITP有关的病毒有EB病毒、巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、人类细小病毒B19、乙型肝炎病毒、腺病毒、风疹病毒等。
而占所有患儿的10%~20%的慢性、难治性ITP机制与成人起病基本相同，呈现出持续自身免疫异常状态，需要进行免疫干预治疗。
目前已经确定与ITP发生有关的病原体包括人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、幽门螺旋杆菌，其感染后引起机体的免疫状态紊乱，均被归为继发ITP范畴。
【诊断】1.临床表现儿童ITP的临床表现常比较平静，多以皮肤或黏膜出血点、瘀斑或瘀点为主要表现，严重出血较少发生，可见内脏出血（消化道、鼻腔等），以颅内出血为表现的严重出血少见。
若失血过多，则有贫血表现。
对血小板输注无效，而对糖皮质激素及免疫球蛋白等免疫治疗反应良好。
体格检查一般无肝脾肿大。
2.实验室检查①外周血涂片检查提示血小板计数<l00×10/L（至少2次)，血小板形态可轻度增大。
急性出血时期或反复多次出血之后，红细胞及血红蛋白轻度减少，网织红细胞在大出血后可增多。
②骨髓细胞学检查：是针对不典型ITP或排除骨髓性疾病的必要检查。
典型改变常提示骨髓增生活跃，巨核细胞增多及成熟障碍。
建议在应用糖皮质激素进行治疗前进行该项检查。
③血小板相关抗体（platelet associated immunity globulin,PAlgG)是以人类组织相容性抗原（HLA）I类为抗原靶位的抗体，由于除了血小板，HLAI也表达于其他细胞表面或组织上，尽管这类抗体检测敏感性高，但特异性差，不能区分真正的抗血小板抗体与血小板表面非特异性吸附的IgG抗体，因此，目前已经不再作为ITP的辅助诊断指标。
而另一种叫做血小板特异性抗体（platelet special antibody)是以血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）为抗原靶位的抗体，与前者相比较，其特异性较高，可区别免疫性和非免疫性的ITP，被推荐为诊断ITP的指标，但由于实验过程复杂而较少开展。
④促血小板生成素和网织血小板比例测定对区别血小板生成减少或破坏增加有一定意义。
3.诊断标准至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常；脾脏一般不增大。
骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍；排除其他继发性血小板减少症，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少等。
诊断ITP的特殊实验室检查：①MAI- PA：检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少。
有助于ITP的诊断，但实验方法尚待标准化。
②TPO：可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破坏增加（TPO水平正常），从而有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性MDS。
③HP、HIV、HCV检测。
【鉴别诊断】目前尚无可以确诊ITP的“黄金指标”，须先排除其他导致血小板减少的原因。
1.假性血小板减少症（pseudo thrombocytope-nia)是指由于试验技术或其他原因造成的血小板减少与实际不相符：即在全自动血细胞计数仪检测时发生错误，导致血小板计数下降；包括EDTA依赖性血小板减少症(由于EDTA盐抗凝血中EDTA诱导血小板中的特殊蛋白使血小板发生聚集）、白细胞周围的血小板聚集卫星现象（血小板黏附于成熟中性粒细胞周围）、血小板凝集块、大血小板、冷凝集性和药物诱发的假性血小板减少或者遗传性巨大血小板病。
因此需要进行手工的末梢血涂片，在显微镜下检查排除。
2.生成不良性血小板减少某些疾病可造成骨髓内生成血小板的巨核细胞减少从而导致血小板减少，比如急、慢性白血病、骨髓增生异常综合征、其他恶性疾病的骨髓侵犯、再生障碍性贫血等。
上述疾病突出表现为骨髓巨核细胞减少，免疫治疗效果不佳，但血小板输注治疗有效。
3.先天性血小板减少由于先天血小板异常造成血小板减少，如Wiscott-Aldrich综合征、巨大血小板病等。
4.继发性免疫性血小板减少由于其他系统性免疫性疾病导致的免疫性血小板减少，如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等。
在有相应免疫性血小板减少的同时伴有其他系统、器官的免疫损伤，比如厦口遇肾、脑、皮肤的病变。
实验室检查提示在出现特异性血小板抗体的同时，也存在针对其他组织的特异性抗体。
5.消耗性血小板减少由于非免疫因素的其他疾病造成血小板消耗性减少，如卡梅综合征：由于患者体内存在血管结构异常的巨大血管瘤而引起了血小板的消耗性减少；感染、创伤、肿瘤性疾病所致的慢性、亚急性、急性弥散性血管内凝血过程，也会引起血小板消耗性减少，常伴原发病表现及D-二聚体上升；血栓性微血管病性溶血性贫血，如溶血尿毒综合征和血栓性血小板减少性紫癜，在血小板减少的同时常有血管内溶血和微血管功能不全的表现，如肾功能不全、抽搐等，乳酸脱氢酶常明显上升。
6.分布异常性血小板减少人体内三分之一的血小板分布于脾脏，当各种原因（肝硬变、门静脉血栓等）引起脾脏增大时，会有更多血小板储存于脾脏，造成血小板分布异常性减少，也称为脾功能亢进。
在大量液体和血制品输入时也会出现稀释性血小板减少。
【疾病分型】1.根据病情持续时间分型（1）新诊断ITP（newly diagnosis ITP）：是指血小板减少持续时间小于3个月。
（2）持续性ITP（persistent ITP):是指血小板减少持续时间在3~12个月之间。
包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。
（3）慢性ITP(chronic ITP)：是指血小板减少持续时间大于12个月。
包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。
2.重型ITP（severe ITP)指血小板<10×10°/L且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状，需要用其他提高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。
3.难治性ITP（refractory ITP)指满足以下所有三个条件的患者：①脾切除后无效或者复发；②仍需要（包括但不限于）小剂量肾上腺皮质激素及其他治疗以降低出血的风险；③除外其他血小板减少的原因，确诊为原发性ITP。
【治疗】1.治疗目的是控制出血、减少血小板破坏，使血小板数量满足机体止血需要，而不是使血小板达到正常数量，即维持ITP患儿安全、不发生大出血是治疗的主要目的。
2.治疗原则血小板≥30×10/L，无出血表现，且不从事增加患者出血风险的活动，发生出血的危险性比较小，可不予治疗，仅观察和随访。
若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何，都应该积极治疗。
3.在下列临床过程中，血小板数的安全值分别为：（1）口腔科检查：血小板≥20×10°/L。
（2）拔牙或补牙：血小板≥30×10°/L（3）小手术：血小板≥50×10°L。
（4）大手术：血小板≥80×10°/L。
4.一般疗法发病初期，应减少活动，避免创伤，重度者卧床休息。
积极预防及控制感染，给予足量液体和易消化软食，避免口腔黏膜损伤。
为减少出血倾向，常给予大量维生素C。
局部出血者可压迫止血，若出血严重或疑有颅内出血者，应积极采取各种止血措施。
