张建良-急腹症的诊断与鉴别诊断

风湿性腹痛……
急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 ———（内科）血液病
白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。
肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减
少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。
急性溶血、白血病……
卵巢囊肿（瘤）蒂扭转
突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下
腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。
异位妊娠
有停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、 休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴 道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血 可确诊。
（一）诊断不明时的处理
对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极
红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；
脏器牵引、压迫、扭转 内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体…… ）
急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐； 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。
炎，心绞痛，肺部有啰音、胸膜摩擦音、心音改变等体征和症状。
妇科急性腹痛的特点
结合月经史、性生活史、妊娠史及妇科检查、阴道后穹 窿诊断性穿刺的资料进行分析。若为女性，出现中下腹 痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱、阴道出血者考虑妇 科疾患。
表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别
急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别
腹痛部位
腹痛伴否放射痛
腹痛与伴随症状的关系
既往史、个人史、月经史
急腹症的诊断—— （一）病史

体格检查
诊断、思维的客观依据
➢腹部检查基本要求
标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~ 60°, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段, 两侧至腋后线 检查顺序：“视、触、叩、听”，加上 “肛、殖、量、穿”
➢腹部检查
望：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，限局性隆 起，静脉曲张， 腹股沟、外生殖器、会阴
急腹症(acute abdomen)的诊断 与鉴别诊断
概述
是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病 和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病 的总称
急腹症的特点 发病急 进展快 变化多
病情重
急腹症的诊断原则与要求
• 诊断要正确 • 诊断要及时 • 要诊断出病理改变
“稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）
腹内 病 变
腹外 病 变
上 右上 腹 部 中上
左上
十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性 右下肺及胸膜炎症、右肾结石
肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等
或肾盂炎
胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、
阑尾炎早期、裂孔疝等
酸中毒
急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、 左下肺及胸膜炎症、左肾结石
触：压痛范围及程度，肌紧张，反跳痛，包块 叩：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音 听：有无肠鸣音，频率，音调，振水音
原则：四个象限每个象限5分钟时间紧急 时
以右下象限近脐部为准，不少于1分钟
腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处 肌紧张是为腹膜炎的客观指针
轻度：炎症早期、出血 明显：化脓性阑尾炎、肠穿孔 高度：胃十二指肠溃疡穿孔、胆道穿孔 揉面感：结核性腹膜炎

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LOREM IPSUM DOLOR

一、腹痛的病因分类： 1、炎症（细菌、病毒）：急性胃肠炎、阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、 肠系膜淋巴结炎、盆腔炎、原发性腹膜炎等 临床特点：疼痛一般为持续性，腹痛随炎症的程度和炎症的变化腹痛减轻 或加重，白细胞总数及中性粒细胞增高，早期体温多正常随炎症加重体温 升高。经治疗腹痛一般是逐渐减轻，疼痛加重后突然减轻常常预示炎症部 位破溃穿孔。腹部有压痛反跳痛或腹肌紧张。压痛明显的部位常常也是炎 症的部位。炎症在消化道的常出现恶心或呕吐、腹泻等症状


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LOREM IPSUM DOLOR

4、预后：急腹症的预后与病因及诊断、治疗的正确与及时紧密相关尤其是 一些潜在危险的疾病如全小肠扭转、腹主动脉、肠系膜动脉栓塞、腹腔脏 器破裂出血及腹腔外脏器疾患引起的腹部牵涉疼痛的急性心肌梗死、主动 脉夹层动脉剥离容易误诊误治甚至病人突然死亡。为了避免误诊、误治给 病人带来的危害应对不能明确诊断的急腹症患者或经对症治疗腹痛症状不 能缓解的、症状体症不符的病人应收住院或留院观察。这类病人不能使用 强效止痛剂，避免掩盖临床症状。
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LOREM IPSUM DOLOR

III、辅助检查 （一）实验室检查 三大常规、淀粉酶、心电图、心肌酶等 （二）腹腔穿刺（安全、方便、快捷、有效的辅助诊断方法） 诊断困难且有移动性浊音或疑有腹腔内出血者适用 无移动性浊音而有肠 胀气者禁忌
ห้องสมุดไป่ตู้
（三）影像学检查
CT、B超、X摄片、磁共振、DSA
急腹症的诊断与鉴别诊断
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LOREM IPSUM DOLOR

急腹症是以急性发作的腹痛为特征的一组临床综合症, 涉及内、外、妇、 儿等科的多种疾病. 其病因复杂, 临床表现多样性, 有些很短时间内, 病情可 能发生很大的变化, 造成严重后果, 甚至危及患者生命. 因此, 能否及时准确 地诊断对患者预后乃至生命有重大影响。国外有文献报道了10000 多例急 性腹痛的患者, 其中急性阑尾炎约占28%、急性胆囊炎约占9.7%、肠梗阻 约占4.1%、 4% 为急性妇科疾病、2.9% 为急性胰腺炎、2.5% 为溃疡穿孔 1.5% 为憩室炎。还有1/3 的患者病因不明. 部分病例由于临床表现、体格 检查和实验室检查不具特异性, 这类急腹症的临床诊断仍是一个难点

特点：
发病急、进展快、变化多、病情重
体神经与内脏对应关系 内 脏
相应的脊髓节段 T7～8 T7～8 T12、L1～2 T9～10
体表感应部位 上腹剑突下 右上腹、右肩胛 腰及脐部 脐周区
胃、十二指肠 肝脏、胆囊 肾脏、输尿管 小肠
子宫外孕破裂出血，腹
痛可由下腹部至膈下而 引起肩部疼痛 胆道疾患常有向右肩胛 下放射， 肾结石的腹痛常在同侧 半腹向阴茎或会阴部放 射， 急性胰腺炎向左胁腰部 放射。
1、急性盆腔炎 2、宫外孕 3、卵巢囊肿扭转
疾病图
断面
（一）确诊前
2、诊断不明确时，要“四禁四抗” ： 四禁：禁食 禁止痛剂
禁泻剂 四抗：抗休克 抗胀气 禁灌肠 抗感染 抗水电紊乱
第四十六章 急腹症的诊断与鉴别诊断
第四十六章 急腹症的诊断与鉴别诊断
一、概念@ 二、急性腹痛的临床诊断分析 （一）病史,症状@
（二）体格检查@
（三）辅助检查 确诊 手术探查
掌握 三、常见急腹症的特点@
急腹症Acute Abdomen ？ 急腹症是指由外科疾病引起的、以 急性腹痛为主要临床表现的、常需早 期诊断和及时处理的腹部疾病。
D、梗阻性腹痛
（1）起病急；（2）腹痛剧烈；（3）中间有间歇期。
E、神经性反射Βιβλιοθήκη 腹痛（1）强度不定，时轻时重；（2）痛无定点；（3）压时疼痛变轻.
第四十六章 急腹症的诊断与鉴别诊断 三、常见急腹症的特点
五 大 急 腹 症
(一)、胃十二指肠溃疡穿孔 (二)、急性胆囊炎、胆石症 (三)、胆管结石、急性梗阻性胆管炎 (四)、急性胰腺炎 (五)、急性阑尾炎 (六)、急性肠梗阻 (七)、腹部损伤 (八)、血管病变引起的急腹症 (九)、妇产科疾病@

超声
彩色超声、超声造影、彩色多普勒
消化道造影
气钡双重造影、液体造影剂造影
内镜
超声内镜、内镜治疗
磁共振
MRI、MRCP
血管造影（DSA）
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急腹症的分类体系 近年来急腹症病谱变化特点 病变部位与疼痛的体表投影 常见的外科急腹症 常见急腹症的诊断要点
右上腹或剑突下深压痛，可触及 肿大胆囊，肝区叩击痛阳性
B超胆管扩张，可见结石影 MRCP/ERCP可能发现胆道扩张、
狭窄、结石、肿瘤等
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急性胰腺炎
暴饮暴食史 上腹偏左疼痛，放射至肩
背部，伴恶心呕吐 腹胀明显，腹部压痛，或
伴有反跳痛、肌紧张 血、尿淀粉酶明显升高 B超或CT胰腺肿胀、密度
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急腹症的诊断
1. 急腹症定义
2. 急腹症的病史采集及 相关检查
3. 急腹症的诊断思维
4. 常见急腹症的诊断要 点
急腹症的鉴别诊 断
1. 急腹症与内科腹痛的 鉴别
2. 外科与妇科急腹症鉴 别诊断
急腹症的院外处 理原则
1. 初期处置
2. 及时检查及治疗，严 密观察
3. 恢复期处理
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1. 急腹症的定义 2. 急腹症的临床诊断思维方式 3. 急腹症的病史采集及相关检查 4. 常见外科急腹症的诊断要点
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急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主 要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要 手段的若干腹部疾病。（狭义）
其特点是：发病急、进展快、变化多、病情重
凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义） “一组起病急、变化多、进展快、病情重、需早期诊断和需要紧

动脉栓塞或血栓形成、肠坏死
其它伴随情况
➢ 发热——腹腔炎症。 寒战高热：急性重症胆管炎、肝脓 肿
➢ 贫血、休克——腹腔或消化道出血 ➢ 梗阻性黄疸——肝、胆道、胰腺疾病 ➢ 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难——泌尿系疾病
月经史
➢ 停经史——宫外孕破裂 ➢ 月经中期——卵巢滤泡破裂 ➢ 月经后期行经前——卵巢黄体破裂 ➢ 月经不规则——卵巢囊肿扭转
蠕动波（胃、小肠）及肠型：
➢
腹股沟、外生殖器、会阴：
听诊（部位、内容） ➢ 部位：右下腹靠近肚脐 ➢ 内容：肠鸣音的有无、音调、频率、振水音 ➢ 肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音伴腹痛—
—机械性肠梗阻 ➢ 肠鸣音减弱或消失——肠麻痹---急性腹膜炎、小肠缺血、
绞窄性肠梗阻晚期、低钾血症 ➢ 振水音-幽门梗阻、急性胃扩张、急性肠梗阻 ➢ 血管杂音
尿潴留、膀胱炎、急性前 列腺炎等
左下
腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴 性结肠穿孔、结肠癌等
左输尿管结石
消化道症状
➢ 厌食 小儿急性阑尾炎常先有厌食后有腹痛 ➢ 恶心、呕吐↓ ➢ 排便情况：便秘、血便 ➢ 其他伴随症状：发热、黄疸
恶心、呕吐
➢ 可由严重腹痛引起；常见于胃肠道疾病 ➢ 呕吐继发于腹痛之后 ➢ 消化性溃疡穿孔-无呕吐 ➢ 急性胆囊炎-常伴呕吐 ➢ 急性阑尾炎-腹痛3~4小时后呕吐 ➢ 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 ➢ 高位小肠梗阻-早期频繁呕吐 ➢ 低位小肠梗阻或结肠梗阻-较晚出现呕吐或不呕吐
腹痛的放射与转移
➢ 腹腔炎症、出血使左右横膈部位受刺激时，可向左右肩部 放射痛；
➢ 急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。 ➢ 胆囊炎、胆石症引起胆绞痛向右肩及右肩胛下角区放射痛

VS
详细描述
急性阑尾炎的典型表现为转移性右下腹痛 ，即疼痛开始于脐周或上腹部，逐渐转移 至右下腹，同时伴有恶心、呕吐、发热等 症状。体格检查时，右下腹压痛、反跳痛 和腹肌紧张是急性阑尾炎的典型体征。实 验室检查中，白细胞计数和中性粒细胞比 例升高有助于诊断。
急性胆囊炎的诊断
总结词
急性胆囊炎的诊断主要依据病史、体格检查、实验室检查和影像学检查。
合理饮食、适量运动、避免过度劳累， 增强身体免疫力。
定期进行体检
及时发现潜在的腹部疾病，采取相应 的预防和治疗措施。
控制慢性疾病
如糖尿病、高血压等，积极治疗和控 制慢性疾病，减少急腹症发生的风险。
护理方法
疼痛管理
通过药物、热敷、按摩等 方法缓解疼痛，提高患者 的舒适度。
观察病情变化
密切关注患者的生命体征、 腹部症状和体征，及时发 现病情变化并处理。
常见病因与诱因
常见病因
急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻等。
诱因
饮食不当、劳累、受凉、创伤等。
急腹症的分类
按病因分类
感染性急腹症、梗阻性急腹症、穿孔 性急腹症、出血性急腹症等。
按病情严重程度分类
轻度急腹急腹症的诊断
急性阑尾炎的诊断
总结词
急性阑尾炎是常见的急腹症之一，其诊 断主要依据病史、体格检查和实验室检 查。
THANKS
感谢观看
在患者生命体征稳定的情 况下，应尽快进行手术， 以减少并发症和死亡率。
手术方式
根据急腹症的病因和病情， 选择适当的手术方式，如 剖腹探查、病灶切除等。
非手术治疗原则
观察病情
对于病情较轻、无需立即手术的急腹症，应密切观察病情变化， 采取必要的药物治疗和对症治疗。

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易误诊、漏诊的几种腹痛
一、腹壁疼痛（如剑突炎、肋软骨炎、腹肌损伤 等)误诊为内脏痛。特别是有客观的辅助检查结果， 如b超提示有胆囊炎，胃镜提示有慢性胃炎，如果 没有详细问诊、体检，经常误诊。
二、卵巢黄体破裂：有剧烈腹痛、发热、腹膜炎 体征，与宫外孕破裂出血、急性盆腔炎的临床表 现极为相似。常发生于20-40岁女性，大多于月 经周期之末一周发生，应注意鉴别。
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征象。
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12、Ｂ超提示胆结石、腹腔肿块、腹腔 内脏破裂出血等征象。
13、化验室检查：
血常规：白细胞、中性粒细胞增高——炎症 血尿定粉酶增高——急性胰腺炎 肝功能异常——急性肝炎、急性化脓性胆管炎 尿HCG阳性——异位妊娠破裂 尿常规：潜血阳性——泌尿系统结石 粪OB阳性——消化道出血
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穿孔性急腹症
突发性腹痛，呈持续性，并由局部逐渐蔓延至 全身，如胃十二指肠溃疡急性穿孔等，如在炎 症发作的基础上发生穿孔，则原来的腹痛可能 突然加重，范围迅速扩大，如急性阑尾炎并穿 孔等。
有明显的腹膜刺激征。 肠鸣音减弱或消失。 腹腔穿刺、Ｘ线检查有助于诊断。
2019/8/21
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腹膜刺激征不明显。如为肠梗阻可有肠鸣音亢 进，气过水声，如胆管梗阻可出现胆囊肿大、 梗阻性黄疸等。尿路结石可有血尿。
化验检查、Ｘ线、Ｂ超检查对诊断有帮助。
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几种常见的外科急腹症诊断要点
１、急性阑尾炎
转移性右下腹痛，常有恶心、呕吐、发热。 右下腹固定性压痛及腹肌紧张。 白细胞总数及中性粒细胞增多。
急腹症的诊断与鉴别诊断