急腹症的鉴别诊断

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妇产科急性腹痛
1 急性盆腔炎：表现为下腹痛、发热，下腹压痛及反跳 痛。阴道分泌物增多，后穹窿触痛明显，经后穹窿穿 刺可抽得脓液。 2 卵巢囊肿蒂扭转：突然发作左或右下腹剧烈疼痛，直 流缺血坏死使出现腹膜炎表现。妇科双合诊检查和B超 检查可确定诊断。 3 异位妊娠：停经史，突然发作下腹痛和腹膜炎体征； 阴道不规则流血；后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝固血液； HCG试验阳性；B超检查可帮助确定诊断。
急腹症的诊断和鉴别诊断
一急腹症的特点和临床意义 二急腹症的诊断要求和基本条件 三急腹症的解剖病理机制 四急腹症的临床诊断分析 五常见急腹症的鉴别诊断 六急腹症的治疗
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急腹症的定义和特点
急腹症以急性腹痛为主要表现 需要早期诊断和及时处理 的腹部疾病 特点
发病急、病情重、进展快、变化多
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腹部检查——触诊
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腹膜炎的反跳痛
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腹部检查——肿块触诊
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腹部检查——叩诊
先从无痛区开始，用力要均匀。 叩痛最明显处往往是病变的部位！
1叩诊鼓音（气体）和实音（固体/液体）的分布； 2肝浊音界消失——腹腔有游离气体，提示消化道穿孔； 3移动性浊音——腹腔内有积液（渗液或血液）。
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腹部检查——听诊
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急腹症检查的——直肠指检
1 注意肛门是否松弛，直肠内有无肿块、压痛，指套 有无血迹、粘液。 2 盆腔位阑尾炎可有右盆壁的压痛；盆腔脓肿和积血 可扪及直肠膀胱凹处饱满、压痛、波动感。 3 急腹症时直肠指检常采用侧卧位。
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急腹症的辅助检查——实验室常规检查
1血常规：WBC计数可提示有无炎症、中毒；RBC、Hb、血细胞比 容的连续观察可判断有无腹腔内出血。 2尿常规：一是有无严重的内科疾病，如糖尿病、肾炎；二是检查 泌尿系统的损伤、结石和感染。 血、尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎 。
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二00四年十月
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急腹症的临床意义
要想当医生
学好急腹症
1普遍性：占普外科病人的20%~40%（1/3）。 2紧迫性：普外科急诊手术的80%。 3疑难性：一时难以做出明确的诊断。 4危险性：一旦诊断失误和治疗不当，容易出现 并发症和医疗纠纷。
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急腹症的诊断要求
急腹症的诊断主要是根据腹痛的特点和必要的辅助 检查做出正确、及时和病理诊断。
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腹痛的缓急
腹痛开始较轻，以后渐渐加重。多为炎症性病 变。 腹痛突然发生，迅速加重。多见于实质脏器破 裂；空腔脏器穿孔、梗阻、绞窄、扭转。但穿 孔后由于腹膜神经麻痹和腹膜渗液的稀释作用， 腹痛可以一时缓解。
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急腹症的消化道症状
1恶心、呕吐：常由于胃肠道疾病所致，呕吐常发生于腹 痛之后。各种不同的疾病其呕吐发生和呕吐的内容有不 同的特点（如肠梗阻、上消化道出血等）。 2排便情况：肛门停止排气、排便——肠梗阻； 腹腔炎症抑制肠蠕动——肠麻痹出现便秘； 大量水样腹泻——急性胃肠炎； 小儿果酱样便——小儿肠套叠； 腹泻腥臭味血便——急性坏死性肠炎。
有目的地询问病史 重点的体格检查
（用重点排查法，而不是配对法）
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急性腹痛的解剖病理机制
1、腹壁腹膜痛 准确定位。 持续性，常无起伏。
急性腹痛
2、腹腔内脏痛
中空内脏痛：平滑肌强烈收缩或痉挛所至。 多为阵发性的绞痛(胆绞痛、肠梗阻）。
实质内脏痛：内脏包膜产生的持续性疼痛， 酸、碱液体刺激的腹痛最重。 特点是痛的部位和压痛固定（肝肿瘤、血肿）
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腹痛的其他伴随症状
1发热：不同的发热多见腹腔的炎症性疾病； 外科疾病一般是先腹痛、后发热（除胆管梗阻和感染 外 ）。 2贫血、休克：见于腹腔内或 消化道出血。 3黄疸：见于肝、胆、胰疾病。 4小便改变：尿频、尿急、尿痛、血尿等见于泌尿系疾 病。
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月经史和既往史
月经史：与妇科急腹症——宫外妊娠、黄体破裂有关。
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腹内脏器损伤
1 腹部或相邻部位外伤史； 2 实质性脏器损伤主要表现为急性失血或失血性休克征 象； 3 空腔脏器主要表现为急性弥漫性腹膜炎体征； 4 B超和CT对肝、脾破裂和腹腔内积血有肯定的诊断价 值； 5 腹部X线检查有膈下游离气体提示空腔脏器破裂； 6 腹腔穿刺抽出不凝固血液、胆汁、肠液、尿液对诊断 相应脏器的损伤有肯定价值。
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急腹症的辅助检查——CT检查
1急腹症的CT检查与B超作用相似，但不受畅道的气体 干扰，对腹腔实质性脏器损伤、破裂和占位性病变有 较高的诊断价值。 2对急性胰腺炎的水肿、出血坏死、积液和囊肿形成具 有重要的诊断价值。是目前急性胰腺炎诊断和观察疗 效的主要标准之一。
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急腹症的辅助检查——内镜和动脉造影
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急腹症的临床诊断分析
1、询问病史（现病史、月经史、既往史）。 2、体格检查（全身情况、腹部检查、直肠指 检）。 3、辅助检查（实验室检查、X线、B超、CT、 内镜检查、动脉造影、诊断性腹腔穿刺、腹腔 镜检查）。
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重点排查法
急腹症询问病史和体格检查的正确方法
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询问病史
现病史 月经史 既往史
腹腔镜已经广泛用于急腹症的诊断和 治疗！
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急腹症的辅助检查——诊断性腹腔穿刺
诊断性腹腔穿刺对腹腔内出血、腹膜炎病因不清是时 有较高的诊断价值，特别是哪些不能准确叙述病史和 症状的病人更为适用。是临床上常用的一种诊断方法。 但对诊断已明确或严重腹胀者不宜采用此方法！
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腹腔穿刺液的鉴别诊断
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急性胰腺炎CT图像
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急性阑尾炎
1 转移性右下腹痛（上腹→脐周 右下腹 ）； 2 右下腹固定压痛和反跳痛（局限性腹膜炎表现）； 3 阑尾穿孔时出现弥漫性腹膜炎表现，但仍以右下腹体 征为重。
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小肠急性梗阻
1 突发剧烈的阵发性腹部绞痛，疼痛部位常位于脐周； 2 腹痛是常立即发生恶心、呕吐，吐后腹痛可减轻； 3 高位肠梗阻呕吐早、次数多、腹胀轻；低位肠梗阻呕 吐晚、次数少、腹胀重； 4 梗阻发生后肛门停止排气、排便； 5 听诊肠鸣音活跃，有高调肠鸣音和气过水声； 6 绞窄性肠梗阻或肠穿孔时，出现腹膜炎体征（此时腹 痛加剧并呈持续性）； 7 腹部X线有小肠充气扩张和明显的液气平面；
4电解质、血糖、血气分析检查以帮助后续治疗。
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急腹症的辅助检查——X线检查
是急腹症最重要的辅助检查项目！
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急腹症的辅助检查——B超检查
B超——无创、无放射损失、可重复检查的优点
1诊断腹腔实质性脏器损伤、破裂和占位性病变； 2诊断胆囊、肝内外胆道结石； 3诊断阑尾炎、阑尾周围脓肿； 4诊断泌尿系统的损伤、结石和积水； 5诊断妇科盆腔内的肿瘤、积液和积血； 6诊断胸腔、腹腔内的积液和积血。并可在B超的引导 下穿刺抽液。
1腹痛 诱因、部位、 性质、程度、缓急 2消化道症状 3其他伴随症状
妇科急腹症：宫外 妊娠、黄体破裂。
既往疾病史和 手术史
腹痛——病史采集的重点
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腹痛的诱因
腹痛的诱因：饮食不当 剧烈活动 驱虫不当
胆囊炎、胰腺炎有关。 肠扭转有关。 胆道蛔虫症。
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腹痛的部位及变化
最先出现腹痛的部位/腹痛最明显的部位往往就是病变的部位！ 以此初步诊断疾病（如右上腹胆囊炎、右下腹阑尾炎等）。 变化 一点开始，很快波及全腹 多为实质性脏器或空腔脏器穿孔。 转移性腹痛 常见于急性阑尾炎；（胃十二指肠、胆囊穿孔）。 放射性疼痛 胆囊炎、胆结石的右肩放射性疼痛 ； 急性胰腺炎的左肩、背部放射性疼痛； 输尿管结石的下腹、腹股沟、会阴部肩放射痛。
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各论
常见急腹症的鉴别诊断
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胃十二指肠溃疡急性穿孔
1 既往的 溃疡病史； 2 突然发生持续性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹； 3 明显的腹膜刺激征“板状腹”； 4 肝浊音界缩小或消失； 5 X线检查有膈下游离气体。
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急性胆囊炎
1 进油腻饮食为诱因； 2 右上腹剧烈绞痛，放射至右肩背部； 3 体查右上腹压痛和肌紧张， Murphy征阳性； 4 B超胆囊增大、壁厚、结石影。
腹部压痛、肌紧张范围与腹 膜炎范围一致。
缺血内脏痛：急性缺血产生的持续性剧痛。 早期无腹膜炎体征（如肠绞窄）。
腹膜炎
无腹膜炎的内脏痛无腹肌紧张
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掌握科学的急诊临床诊断方法
第一步明确目的，解决诊断问题。 第二步初步收集和解释资料（询问病史、体格检查、常规化验）。 第三步初步设想和初步验证（重点收集资料和特种检查）。 第四步提出假说，即诊断。 第五步验证假说，即观察手术中的情况和治疗效果。
注意！不同类型腹痛可出现在同一疾病的不同病程中，
并可互相转化
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腹痛的程度
腹痛的程度一般可反映病变的轻重，但缺乏客 观的指标。 通常炎症性刺激腹痛较轻；空腔脏器的痉挛、 梗阻、嵌顿产生的腹痛较重，病人辗转不安。 胃十二指肠、胆囊穿孔时消化液的化学刺激产 生刀割样剧烈疼痛。病人不愿活动、不敢深呼 吸，甚至拒绝医生检查。
1 内镜检查对上、下消化道的急性出血诊断价值，并 可在内镜的引导下应用硬化剂、激光、微波等进行止 血治疗。 2 动脉造影可对肝脏破裂出血、胆道出血、小肠出血 有诊断价值和治疗作用。
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急腹症的辅助检查——腹腔镜检查
急腹症腹腔镜检查的优点： 1 直视下观察腹腔内脏器的出血、穿孔、炎症坏死，诊断准 确、快速； 2 诊断和治疗同步进行（如阑尾炎、胃穿孔）。 3 创伤小、出血少、恢复快，对病人免疫系统和内环境的破 坏小。
注意！腹腔以外的疾病可以引起的腹痛 （如肺炎、胸膜炎引起 右上、下腹痛）。
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腹腔脏器部位解剖图
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