护理不良事件鱼骨图ppt

不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。

不良事件分析鱼骨图护理安全警钟长鸣，不良事件的发生时刻提醒我们保障患者安全的重要性。

下面我们来分析一起发生在内一科的输血交叉配血标本采集错误的不良事件。

该患者为男性，年龄岁，血型为“AB”型。

当天下午17:00，护士A为该患者采集交叉配血标本时，未执行输血三查十对，直接将住院号为“B型”的43床患者C的血液抽至该患者的试管内，并将标本送至检验科。

19:00检验科值班人员XXX配血时发现血型为“B型”与该患者血型不符，立即电话通知内一科。

19:05内一科夜班值班护士D再次为该患者采集交叉配血标本。

通过鱼骨图原因分析，我们可以看到不良事件的原因主要包括认知因素、管理因素和行为因素。

护士对检验项目采血、标本采集方面的知识培训不够，思想不重视，责任心不强，加之工作时间短、工作经验欠缺等因素，导致在采血时未执行三查十对，违反操作流程未执行双人核对等问题的出现。

为了避免类似事件的再次发生，我们需要采取一系列的整改措施。

针对行为因素，我们需要对重点人群进行跟班检查，加强护理安全教育，落实核心制度，执行双人核对等。

针对管理因素，我们需要加强核心制度培训，将核心制度落实到位。

针对认知因素，我们需要通过案例分析讲解相关知识，提高护士的认识和责任心。

同时，我们需要进行PDCA循环分析，制定计划并实施，定期检查和评估效果，不断完善和提高护理质量。

护士长负责检查标本采集流程是否规范，并定期抽查标本采集和静脉采血操作流程，以确保制度执行情况。

此外，护士长还定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。

为了实现标准化，我们需要流程标准化、检查经常化和损害最低化的方法。

护理部将持续努力，确保标本采集流程的规范化和标准化。

不良事件分析鱼骨图 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科
床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日。

血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析1防范措施：1.建立和完善统一的护理安全质量管理体系针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。

建立以护理部-护士长-科室质控员为主体，全体护理人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理监控、科室互控、科内自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。

2.运用科学管理系统，建立护理安全管理路径护士在工作中一旦发现危险因素或不良事件，立即通过上报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度出发分析本病房存在的隐患，利用晨交班或会议的机会组织护士进行全面讨论、分析，使护士对存在的隐患有共同认识。

并采取相应措施改善不良环节。

管理委员会通过这些分析、评价，来掌握护理事故发生的状况，进行集中分析，找出防止事故的对策。

护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性，加强护士和管理者的沟通，营造积极、公正的安全上报氛围。

另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理，有助于管理者根据流程，准确的解读上报内容，从整体的角度出发，兼顾个人因素和环境因素，及时反馈，合理处理，从本质上减少和杜绝安全事故，使护理安全问题真正受到大家的重视。

3．健全护理安全制度及处理应急预案完善和制订各项管理制度要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。

制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能产生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。

定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。

一个险些酿成差错的不良事件，实际上因为偶然因素或因即时干预未产生后果。

管理学的实践证实，对这个方面的研究和控制与对实际产生不良后果的差错研究具有同样重要的预防和治理意义。

对各项护理安全工作应有检查、监督、反馈、讲评、整改的机制。

对已经出现的医疗不安全事件，应有危机处理方案，医院管理部门应及时知晓，协同处理，尽可能减轻不安全事件造成的危害，做好各项善后工作，尽快找出导致不安全的危险因素，并制定相应对策。

页脚内容患者住院发生压疮不良事件分析压疮疾病因素其它因素病、陪人因素意识、神志不清护理人员因素监控不到气垫充气过度护理人员警惕不足骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激人力不足照顾者重视不足宣教不到位未使用气垫、翻身垫等保护具巡视不及时、病情观察不到位患者自身疼痛等原因拒绝翻身感知能力不佳免疫抑制剂、激素血管活性药等高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切手术≥4h 低温体外循环、血氧饱和低度措施不得当二便失禁评估不准确患者压疮PDCA循环分析目标P：计划D：实施C：检查A：处理S：标准化院内压疮发生率1.护理部修订压疮风险管理工作流程。

2.高危病人入院时风险评估率100%。

3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。

4.正确使用体位垫5.合理使用气垫床。

6.保证足够人力7.建立皮肤会诊制度8.ET对全院监控员定期培训1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。

2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。

3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。

2）悬挂防压疮警示牌。

3）正确使用保护具。

4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。

5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。

6.培训到位。

7 ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。

1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。

2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。

3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。

4.考核护士防压疮措施的落实情况。

5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。

6.护理部危重病护理学组适时网上监控。

1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。

提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。

2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。

3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。

2016年不良事件原因分析图之巴公井开创作
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源缺乏
警示教育不敷
操纵不带执行单
护士思想不敷重视
实习护士单独操纵
未严格执行操纵规范单薄环节督导不到位
护士违反操纵规程未严格执行核对制度
图2
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险
评估（主要）
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史 未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为呵护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
时间致压疮
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。