生存质量量表
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15项重症肌无力生存质量评分量表
1.肌力评分:评估肌肉力量的程度,包括头、颈、肢体、躯干等,分为6级。
2. 活动能力评分:评估患者日常生活中的活动能力,包括步行、上下楼梯、洗澡、穿衣等,分为3级。
3. 呼吸功能评分:评估呼吸功能的程度,包括肺活量、呼气流量峰值、最大吸气负压等,分为4级。
4. 言语和咀嚼评分:评估患者的言语和咀嚼功能,分为3级。
5. 吞咽功能评分:评估患者的吞咽功能,包括口咽部和食管,分为3级。
6. 眼部运动评分:评估患者的眼部运动功能,包括视力、眼球运动、瞳孔等,分为4级。
7. 疼痛评分:评估患者的疼痛程度和影响,包括疼痛部位、频率、强度等,分为3级。
8. 疲劳评分:评估患者的疲劳程度和影响,包括疲劳感、体力活动能力、精神状态等,分为3级。
9. 心理社交评分:评估患者的心理和社交功能,包括情绪、社交支持、人际关系等,分为4级。
10. 性功能评分:评估患者的性功能和满意度,包括性欲、勃起、射精等,分为3级。
11. 睡眠评分:评估患者的睡眠质量和影响,包括入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍等,分为3级。
12. 病情严重程度评分:评估患者的病情严重程度,包括病情稳定性、危险性、紧急性等,分为3级。
13. 治疗效果评分:评估患者的治疗效果和满意度,包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等,分为3级。
14. 生活质量评分:评估患者的生活质量和满意度,包括身体健康、心理健康、社会支持等,分为4级。
15. 患者满意度评分:评估患者对医疗服务和治疗效果的满意度,包括对医生、护士、医院环境等的满意度,分为3级。
附录2 世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100)填表说明:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。
如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。
所有问题都请您按照自己的标准、愿望,或者自己的感觉来回答。
注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。
例如: 您对自己的健康状况担心吗?根本不担心很少担心担心(一般) 比较担心极担心1 2 3 4 5请您根据您对健康状况担心的程度在最适合的数字处打一个√,如果您比较担心您的健康状况,就在比较担心下“4”处打一个√,如果根本不担心自己的健康,就在根本不担心下“1”处打一个√。
谢谢您的合作!下列问题是问前两星期中的某些事情,诸如快乐或满足之类积极的感觉。
如果您极大程度上经历过这些事情,就在对应于“极”的数字“5”处打一个√;如果您根本没有经历过这些,就在对应于“根本不”或“根本无”的数字“1”处打√;如果您的答案介于“根本无”和“极”之间,就在数字“2”、“3”、“4”中挑选一个最适合您的情况打√。
问题均涉及前两个星期。
□作登记用(您不用填)F1.2 您对自己的疼痛或不舒服担心吗?□根本不担心很少担心担心(一般) 比较担心极担心1 2 3 4 5F1.3 您在对付疼痛或不舒服时有困难吗?□根本没困难很少有困难有困难(一般)比较困难极困难1 2 3 4 5F1.4 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?□根本不妨碍很少妨碍有妨碍(一般)比较妨碍极妨碍1 2 3 4 5F2.2 您容易累吗?□根本不容易累很少容易累容易累(一般)比较容易累极容易累1 2 3 4 5F2.4 疲乏使您烦恼吗?□根本不烦恼很少烦恼烦恼(一般) 比较烦恼极烦恼1 2 3 4 5F3.2 您睡眠有困难吗?□根本没困难很少有困难有困难(一般)比较困难极困难1 2 3 4 5F3.4 睡眠问题使您担心吗?□根本不担心很少担心担心(一般) 比较担心极担心1 2 3 4 5F4.1 您觉得生活有乐趣吗?□根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般) 比较有乐趣极有乐趣1 2 3 4 5F4.3 您觉得未来会好吗?□根本不会好很少会好会好(一般) 会比较好会极好1 2 3 4 5F4.4 在您生活中有好的体验吗?□根本没有很少有有(一般) 比较多极多1 2 3 4 5F5.3 您能集中注意力吗?□根本不能很少能能(一般) 比较能极能1 2 3 4 5F6.1 您怎样评价自己?□根本没价值很少有价值有价值(一般) 比较有价值极有价值1 2 3 4 5F6.2 您对自己有信心吗?□根本没信心很少有信心有信心(一般) 比较有信心极有信心1 2 3 4 5F7.2 您的外貌使您感到压抑吗?□根本没压抑很少有压抑有压抑(一般)比较压抑极压抑1 2 3 4 5F7.3 您外貌上有无使您感到不自在的部分?□根本没有很少有有(一般) 比较多极多1 2 3 4 5F8.2 您感到忧虑吗?□根本没忧虑很少有忧虑有忧虑(一般)比较忧虑极忧虑1 2 3 4 5F8.3 悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗?□根本没妨碍很少有妨碍有妨碍(一般)比较妨碍极妨碍1 2 3 4 5F8.4 忧郁的感觉使您烦恼吗?□根本不烦恼很少烦恼烦恼(一般) 比较烦恼极烦恼1 2 3 4 5F10.2 您从事日常活动时有困难吗?□根本没困难很少有困难有困难(一般)比较困难极困难1 2 3 4 5F10.4 日常活动受限制使您烦恼吗?□根本不烦恼很少烦恼烦恼(一般) 比较烦恼极烦恼1 2 3 4 5F11.2 您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗?□根本不需要很少需要需要(一般) 比较需要极需要1 2 3 4 5F11.3 您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗?□根本不需要很少需要需要(一般) 比较需要极需要1 2 3 4 5F11.4 您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗?□根本不依赖很少依赖依赖(一般) 比较依赖极依赖1 2 3 4 5F13.1 生活中,您觉得孤独吗?□根本不孤独很少孤独孤独(一般) 比较孤独极孤独1 2 3 4 5F15.2 您性方面的需求得到满足吗?□根本不满足很少满足满足(一般) 多数满足完全满足1 2 3 4 5F15.4 您有性生活困难的烦恼吗?□根本没烦恼很少有烦恼有烦恼(一般)比较烦恼极烦恼1 2 3 4 5F16.1 日常生活中您感觉安全吗?□根本不安全很少安全安全(一般) 比较安全极安全1 2 3 4 5F16.2 您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境里吗?□根本没安全保障很少有安全保障有安全保障(一般)比较有安全保障极有安全保障1 2 3 4 5F16.3 您担心自己的安全和保障吗? □根本不担心很少担心担心(一般) 比较担心极担心1 2 3 4 5F17.1 您住的地方舒适吗?□根本不舒适很少舒适舒适(一般) 比较舒适极舒适1 2 3 4 5F17.4 您喜欢自己住的地方吗?□根本不喜欢很少喜欢喜欢(一般) 比较喜欢极喜欢1 2 3 4 5F18.2 您有经济困难吗?□根本不困难很少困难困难(一般) 比较困难极困难1 2 3 4 5F18.4 您为钱财担心吗?□根本不担心很少担心担心(一般) 比较担心极担心1 2 3 4 5F19.1 您容易得到好的医疗服务吗?□根本不容易得到很少容易得到容易得到(一般) 比较容易得到极容易得到1 2 3 4 5F21.3 您空闲时间享受到乐趣吗?□根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般) 比较有乐趣极有乐趣1 2 3 4 5F22.1 您的生活环境对健康好吗?□根本不好很少好好(一般) 比较好极好1 2 3 4 5F22.2 居住地的噪声问题使您担心吗?□根本不担心很少担心担心(一般) 比较担心极担心1 2 3 4 5F23.2 您有交通上的困难吗?□根本没困难很少有困难有困难(一般)比较困难极困难1 2 3 4 5F23.4 交通上的困难限制您的生活吗?□根本没限制很少有限制有限制(一般)比较限制极限制1 2 3 4 5下列问题是问过去两星期内您做某些事情的能力是否“完全、十足”.例如洗衣服、穿衣服、吃饭等动作。
生存质量量殺(SF-36J 总体来讲,您的健康状况是:()非常好()很好()好()—般()差2. 与1年前相比,您觉得您现在的健康状况是:(丿好多了(丿好一些(丿差不多()差一些(丿差多了3. 健庚和町常话动:以下这些问题都与目常活动有关。
您的健庚状况是否限制了这些活动如果限制,程度如何见表1健康状况调查恙4. 在过去4周里,您的工作和目常话动有没有因为身体健康的原因而出现以下问题有没有1) 减少了工作或其他诊动的时间2丿本来想要做的事情只能完成一部分3丿想要做的工作或话动的种类受到限制4) 完成工作或其他活动有困难(比如,需要额外的努力丿5. 柱过去4周里,您的工作和目常话动有没有因为情绪(如感到询沉或者忧虎J而出现以下问題有没有1)减少了工作或其他活动的肘间2)本来想要做的事情只能完成一部分3丿做工作或其他活动不如平时仔细6. 在过去4周里,您的身体健療或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋丸、邻居或集体的正常社交活动()很本没有影响()很少有影响(丿有中度影响()有较大影响(丿有极丸影响7. 在过去的4周里,您有躯体疼痛吗()根本没有疼痛)有很轻微疼痛()有轻微疼痛()有中度疼痛()有严重疼痛()有很严重疼痛8. 淮.过去的4周里,躯体疼痛影响您的正带工作(包括上班工作和家务势动丿()根本没有影响()有一点儿影响(丿有中度影响()有较大影响(丿有极大彩响9. 以下这些问题有关过去的1个月里您的磁觉如何以及您的情况如何,见表2 (对毎一问題,请选择最接近您感觉的那个答案丿自我感觉情况10. 请阅读表3中的每一句话,选出最符合您情况的答案答秦的选择您的枇评或建议关于您的一般情况:性别:1、另2 .女年龄:(丿岁感谢您的合作!计分方法:换算得分二[实际得分-该方面的可能最低分)2(该方而的可能最需分一可能最低分丿100。
生存质量研究概况与测定量表一、生存质量研究概况哎呀,小伙伴们,咱们今天来唠唠这个生存质量研究概况哈。
这生存质量呢,可是个很重要的事儿,它关系到咱们每个人的生活感受呢。
其实啊,这个概念已经存在好多年啦,它就像是一个综合的指标,用来衡量咱们在生活中的各种状态。
比如说,身体是不是健康呀,心理是不是舒畅呀,还有在社会关系里是不是如鱼得水之类的。
以前呢,大家可能更多关注的是有没有生病啊,寿命长不长这些比较单一的方面。
但是现在不一样啦,大家开始意识到,光活着还不行,得活得好,这就是生存质量的意义啦。
在不同的文化和地区呢,对于生存质量的理解也会有点差异。
比如说在一些发达国家,可能更看重精神层面的满足,像有没有足够的休闲时间去旅游、看展览啥的。
而在一些发展中国家呢,可能物质基础的改善在生存质量里占的比重会大一些,比如能不能住上宽敞的房子,孩子能不能接受好的教育之类的。
而且呀,不同的年龄段对于生存质量的要求也不一样呢。
年轻人可能觉得有一份好工作,能经常和朋友聚会就是高质量的生活;老年人可能就觉得身体健康,子女孝顺才是关键。
二、测定量表那这个测定量表呢,就是用来量化生存质量的工具啦。
它就像是一把尺子,能准确地量出咱们的生存质量到底处于啥水平。
这个量表的设计可不容易哦,得考虑很多因素呢。
它里面会有各种各样的问题,这些问题涵盖了生活的方方面面。
比如说关于身体健康的,可能会问你最近有没有生病呀,有没有哪里疼之类的;关于心理健康的,可能会问你是不是经常感到焦虑或者沮丧呀;关于社会关系的,会问你和家人、朋友相处得怎么样之类的。
这些量表的种类也很多,有专门针对某种疾病患者的,像癌症患者生存质量量表,因为癌症患者有他们特殊的身体和心理状况,所以这个量表会更关注他们在治疗过程中的身体痛苦、对未来的担忧这些方面。
还有针对老年人的量表,老年人行动不便呀,可能会更多地考察他们的日常生活自理能力,还有和家人的互动情况。
而且呀,不同的量表在评分方式上也有差别。
生存质量测定量表简表(QOL-BREF)填表说明:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。
如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。
所有问题都请您按照自己的标准、愿望,或者自己的感觉来回答。
注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。
请阅读每一个问题,根据您的感觉,选择最适合您情况的答案。
1.(G1)您怎样评价您的生存质量?很差差不好也不差好很好123452.(G4)您对自己的健康状况满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。
3.()您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?根本不妨碍很少妨碍有妨碍(一般)比较妨碍极妨碍123454.()您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗?根本不需要很少需要需要(一般)比较需要极需要123455.()您觉得生活有乐趣吗?根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般)比较有乐趣极有乐趣123456.()您觉得自己的生活有意义吗?根本没意义很少有意义有意义(一般)比较有意义极有意义123457.()您能集中注意力吗?根本不能很少能能(一般)比较能极能123458.()日常生活中您感觉安全吗?根本不安全很少安全安全(一般)比较安全极安全123459.()您的生活环境对健康好吗?根本不好很少好好(一般)比较好极好12345下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。
10.()您有充沛的精力去应付日常生活吗?根本没精力很少有精力有精力(一般)多数有精力完全有精力1234511.()您认为自己的外形过得去吗?根本过不去很少过得去过得去(一般)多数过得去完全过得去1234512.()您的钱够用吗?根本不够用很少够用够用(一般)多数够用完全够用1234513.()在日常生活中您需要的信息都齐备吗?根本不齐备很少齐备齐备(一般)多数齐备完全齐备1234514.()您有机会进行休闲活动吗?根本没机会很少有机会有机会(一般)多数有机会完全有机会1234515.()您行动的能力如何?很差差不好也不差好很好12345下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。
生存质量量表2 (可以直接使用,可编辑实用优秀文档,欢迎下载)生存质量量表(SF-36)1.总体来讲,您的健康状况是:()非常好()很好()好()一般()差2.与1年前相比,您觉得您现在的健康状况是:()好多了()好一些()差不多()差一些()差多了3.健康和日常活动:以下这些问题都与日常活动有关。
您的健康状况是否限制了这些活动?如果限制,程度如何?见表14.在过去4周里,您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下问题?有没有1)减少了工作或其他活动的时间 2)本来想要做的事情只能完成一部分 3)想要做的工作或活动的种类受到限制 4)完成工作或其他活动有困难(比如,需要额外的努力) 5.在过去4周里,您的工作和日常活动有没有因为情绪(如感到消沉或者忧虑)而出现以下问题?有没有1)减少了工作或其他活动的时间 2)本来想要做的事情只能完成一部分 3)做工作或其他活动不如平时仔细 6.在过去4周里,您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动?()根本没有影响()很少有影响()有中度影响()有较大影响()有极大影响7.在过去的4周里,您有躯体疼痛吗?()根本没有疼痛()有很轻微疼痛()有轻微疼痛()有中度疼痛()有严重疼痛()有很严重疼痛8.在过去的4周里,躯体疼痛影响您的正常工作(包括上班工作和家务劳动)()根本没有影响()有一点儿影响()有中度影响()有较大影响()有极大影响9.以下这些问题有关过去的1个月里您的感觉如何以及您的情况如何,见表2(对每一问题,请选择最接近您感觉的那个答案)10.请阅读表3中的每一句话,选出最符合您情况的答案您的批评或建议关于您的一般情况:性别:1、男2、女年龄:()岁感谢您的合作!计分方法:换算得分=(实际得分-该方面的可能最低分)÷(该方面的可能最高分—可能最低分) 100世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL﹣00)姓名_________ 性别____ 年龄____ 指导语:这份问卷是要了解您对自己的生活质量、健康状况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。
生存质量测定量表简表(QOL-BREF)有关您个人的情况1. 您的姓名:2. 您的性别:男女3. 您的年龄:岁4. 您的最高学历是:小学初中高中或中专大专大学本科研究生5. 您的婚姻状况:未婚已婚同居分居离异丧偶6. 现在您正生病吗:是否!7. 目前您有什么健康问题8. 您的职业是:工人农民行政工作者服务行业知识分子其他【填表说明】:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。
如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。
所有问题都请您按照自己的标准、愿望,或者自己的感觉来回答。
注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。
例如: 您能从他人那里得到您所需要的支持吗根本不能<能(一般)多数能完全能很少能请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一个√,如果您多数时候能得到所需要的支持,就在数字“4”处打一个√,如果根本得不到所需要的帮助,就在数字“1”处打一个√。
(一)请阅读每一个问题,根据您的感觉,选择最适合您情况的答案。
1.(G1)您怎样评价您的生存质量很好很差差一般、好2.(G4)您对自己的健康状况满意吗很不满意不满意一般满意很满意(二)下面的问题是关于两周来您的感觉。
1.您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗很少妨碍一般比较妨碍极妨碍"根本不妨碍2.您有充沛的精力去应付日常生活吗根本没精力很少有精力一般多数有精力<完全有精力3.您对自己的睡眠情况满意吗很不满意不满意一般满意很满意4.您行动的能力如何好很好很差差、一般5.您对自己做日常生活事情的能力满意吗很不满意不满意一般满意很满意6.您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗很少需要一般比较需要极需要>根本不需要7.您对自己的工作能力满意吗很不满意不满意一般满意-很满意8.您觉得生活有乐趣吗没乐趣很少有一般比较有极有9.您能集中注意力吗根本不能&一般比较能极能很少能10.您对自己满意吗很不满意不满意一般满意很满意@11.您认为自己的外形过得去吗过不去很少过得去一般多数过得去完全过得去12.您有消极感受吗(如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)总是有没有偶尔有一般¥经常有13.您觉得自己的生活有意义吗根本没有很少有一般比较有极有意义14.您对自己的人际关系满意吗一般满意很满意很不满意<不满意15.您对自己从朋友那里得到的支持满意吗很不满意不满意一般满意很满意、16.您对自己与其他人的交流满意吗很不满意不满意一般满意很满意17.日常生活中您感觉安全吗极安全根本不安全很少安全一般#比较安全18.您的生活环境对健康好吗根本不好很少好一般比较好极好19.您对自己居住地的条件满意吗一般满意很满意很不满意,不满意20.您的钱够用吗根本不够用很少够用一般多数够用完全够用\21.您对自己的交通情况满意吗很不满意不满意一般满意很满意22.您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗很不满意不满意一般"很满意满意23.您有机会进行休闲活动吗根本没有很少有一般多数有机会完全有机会24.在日常生活中您需要的信息都齐备吗根本不齐备:一般多数齐备完全齐备很少齐备(三)此外,还有三个问题:1.家庭摩擦影响您的生活吗根本不影响很少影响一般影响比较大有极大影响2.您的食欲怎么样很差差一般好很好3.如果让您综合以上各方面(生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面)给自己的生存质量打一个总分, 您打多少分(满分为100分) 分。
X X X X X X医院
视功能生存质量评估量表
姓名:性别:年龄:科室床号:住院/门诊号:
诊断:
在下面的问题中,我要问您的视(眼)力对您的日常生活有多大影响。
对每个问题我说出4种答案,请您选择-个最合适您实际情况的答案。
功能等级与分值
一、自理:由于视力原因,在无人帮助时,你觉得做下列事情有多大困难?
序号项目一点也不稍有一点比较困难特别困难是否有人帮您得分1洗澡1234无=1,有=2
2自己吃饭1234无=1,有=2
3穿衣服1234无=1,有=2
4上厕所1234无=1,有=2
二、活动:由于视力原因,在无人帮助时,你觉得做下列事情有多大困难?
序号项目一点也不稍有一点比较困难特别困难是否有人帮您得分
5走到邻居家1234无=1,有=2
6去买东西1234无=1,有=2
7做家务1234无=1,有=2
三、社交:由于视力原因,在无人帮助时,你自己做下列事情有多大困难?
序号项目一点也不稍有一点相当大很大得分8参加婚礼过节日1234
9看朋友/亲戚1234
四、心理:由于视力原因,您是否觉得:
序号项目完全不是稍有一点比较困难大部分是得分
10是别人的负担1234
11情绪低落1234
12做事无信心1234
评估日期:评估者签名:合计得分:。
生存质量测定量表简表(QOL-BREF)有关您个人的情况1. 您的性别? 男女2. 年龄?3. 您的出生日期? 年月日4. 您的最高学历是: 小学初中高中中专大专大学本科研究生5. 您的婚姻状况? 未婚已婚同居分居离异丧偶6. 现在您正生病吗?是否7. 目前您有什么安康问题? ___________________________8. 您的职业是:工人农民行政工作者效劳行业知识分子其他【填表说明】:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、安康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定答复所有问题。
如果某个问题您不能肯定如何答复, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。
所有问题都请您按照自己的标准、愿望,或者自己的感觉来答复。
注意所有问题都只是您最近两星期的情况。
例如: 您能从他人那里得到您所需要的支持吗?根本不能很少能能(一般) 多数能完全能1 2 3 4 5请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一个√,如果您多数时候能得到所需要的支持,就在数字“4〞处打一个√,如果根本得不到所需要的帮助,就在数字“1〞处打一个√。
请阅读每一个问题,根据您的感觉,选择最适合您情况的答案。
1.〔G1〕您怎样评价您的生存质量?很差差不好也不差好很好1 2 3 4 52.〔G4〕您对自己的安康状况满意吗?很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1 2 3 4 5 下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。
3.〔F1.4〕您觉得疼痛阻碍您去做自己需要做的事情吗?根本不阻碍很少阻碍有阻碍(一般) 比拟阻碍极阻碍1 2 3 4 54.〔F11.3〕您需要依靠医疗的帮助进展日常生活吗?根本不需要很少需要需要(一般) 比拟需要极需要1 2 3 4 55.〔F4.1〕您觉得生活有乐趣吗?根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般) 比拟有乐趣极有乐趣1 2 3 4 56.〔F24.2〕您觉得自己的生活有意义吗?根本没意义很少有意义有意义(一般) 比拟有意义极有意义1 2 3 4 5 7.〔F5.3〕您能集中注意力吗?根本不能很少能能(一般) 比拟能极能1 2 3 4 58.〔F16.1〕日常生活中您感觉平安吗?根本不平安很少平安平安(一般) 比拟平安极平安1 2 3 4 59.〔F22.1〕您的生活环境对安康好吗?根本不好很少好好(一般) 比拟好极好1 2 3 4 5下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。
生存质量量表(SF-36)
1.总体来讲,您的健康状况是:
( )非常好
( )很好
( )好
( )一般
( )差
2.与1年前相比,您觉得您现在的健康状况是:
( )好多了
( )好一些
( )差不多
( )差一些
( )差多了
3.健康和日常活动:以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动
如果限制,程度如何见表1
表1 健康状况调查
有很多限制 有点限制 根本没限制
1.重体力活动(如跑步、举重物、剧烈运动等)
2.适度活动(如移动桌子、扫地、做操等)
3.手提日杂用品(如买菜、购物等)
4.上多层楼梯
5.上一层楼梯
6.弯腰、屈膝、下蹲
7.步行1500m左右的路程
8.步行800m左右的路程
9.步行约100m的路程
10.自己洗澡、穿衣
4.在过去4周里,您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下问题
有 没有
1) 减少了工作或其他活动的时间 ? ?
2) 本来想要做的事情只能完成一部分 ? ?
3) 想要做的工作或活动的种类受到限制 ? ?
4) 完成工作或其他活动有困难(比如,需要额外的努力) ? ?
5.在过去4周里,您的工作和日常活动有没有因为情绪(如感到消沉或者忧虑)而出现以
下问题
有 没有
1) 减少了工作或其他活动的时间 ? ?
2) 本来想要做的事情只能完成一部分 ? ?
3) 做工作或其他活动不如平时仔细 ? ?
6.在过去4周里,您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或
集体的正常社交活动
( )根本没有影响
( )很少有影响
( )有中度影响
( )有较大影响
( )有极大影响
7.在过去的4周里,您有躯体疼痛吗
( )根本没有疼痛
( )有很轻微疼痛
( )有轻微疼痛
( )有中度疼痛
( )有严重疼痛
( )有很严重疼痛
8.在过去的4周里,躯体疼痛影响您的正常工作(包括上班工作和家务劳动)
( )根本没有影响
( )有一点儿影响
( )有中度影响
( )有较大影响
( )有极大影响
9.以下这些问题有关过去的1个月里您的感觉如何以及您的情况如何,见表2(对每一问
题,请选择最接近您感觉的那个答案)
自我感觉情况
在过去1个月里 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有此
感觉
1.您觉得生活充实吗
2.您是一个精神紧张的人吗
3.您感到垂头丧气,什么事都不能使您振作起来吗
4.您觉得平静吗
5.您精力充沛吗
6.您的情绪低落吗
7.您觉得筋疲力尽吗
8.您是个快乐的人吗
9.您觉得疲劳吗
10.您的健康限制了您的社交活动(如走亲访友)吗
总的健康情况
10.请阅读表3中的每一句话,选出最符合您情况的答案
答案的选择
绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误
1.我好像比别人容易生病
2.我认为我的健康状况在变坏
3.我的健康状况非常好
您的批评或建议
关于您的一般情况:
性别: 1、男 2、女
年龄:( )岁
感谢您的合作!
计分方法:
换算得分=(实际得分-该方面的可能最低分)÷(该方面的可能最高分—可能最低分)?100