药物性肝损害的诊断与治疗

药物性肝损伤的诊断和治疗方法肝脏是人体最重要的消化器官之一，它负责分解代谢体内的各种物质和药物。

但是，一些药物如乙酰唑胺、氨基苷、异烟肼等，如果长期使用，会对肝脏产生损害，引起药物性肝损伤。

据统计，药物因素占据了药物性肝损伤的70%。

那么，如何去诊断和治疗药物性肝损伤呢？下面，我们将从多个方面探讨其诊治方法。

一、药物性肝损伤的诊断方法1.临床表现分析药物性肝损伤的临床表现是多种多样的。

早期症状通常是食欲不振、头昏乏力等，晚期症状则会出现肝区疼痛、黄疸等。

除了症状外，临床医生还需要注意患者的年龄、药品使用情况、家族史等因素，对比判断，才能确诊药物性肝损伤。

2.实验室检测血清酶学指标检验是诊断药物性肝损伤的一种常用方法。

如果ALT（丙氨酸转氨酶）、AST（天门冬氨酸转氨酶）浓度升高，碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）也随之上升，说明患者肝功能出现异常。

同时，医生还要检测尿液毒酶浓度是否升高，这是诊断药物性肝损伤另一种有效手段。

3.肝组织病理学分析如果患者服用的药物导致肝损伤病情加重，确诊需要进行肝活检，以确定肝脏组织的病理变化和透过肝细胞暴露出的药物元素。

在此基础上，可以对症治疗。

二、药物性肝损伤的治疗方法药物性肝损伤的治疗方法一般分为肝保护和药物治疗两部分。

1.肝保护肝保护是指采取一定的措施，减轻药物对肝脏的损伤。

采取的措施包括停药、限制体力活动、调节饮食、定期监测肝功能检查结果等。

2.药物治疗药物治疗是指采用具有直接肝细胞保护作用的药物。

例如，注射谷胱甘肽（GSH）可以有效增加肝细胞对氧化应激的耐受性；采用草药治疗药物性肝损伤也是一种有效的治疗方法，比如黄连、丹参等，这些综合治疗对消除症状和恢复肝脏功能有特殊作用。

除此之外，中药保肝也是治疗药物性肝损伤的一种治疗方法。

中药对于肝损伤有很好的效果。

比如，丹参、茯苓等中药有很好的活血化瘀、清热解毒、健脾养肝的作用。

例如葳婆草和金钱草等草本植物释放抗氧化剂和抗击自由基物质。

药物性肝损伤诊治指南（2015年）——摘录中华医学会肝病学分会药物性肝病学组药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。

我国目前报道的DILI 发病率主要来自相关医疗机构的住院或门诊患者，其中急性DILI 约占急性肝损伤住院比例的20%；由于缺乏面向普通人群的大规模DILI 流行病学数据，故尚不清楚DILI 在人群中的确切发病率。

已知全球有1100 多种上市药物具有潜在肝毒性，常见的包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS 等。

国内有报道相关药物涉及TCM（23%）、抗感染药（17.6%）、抗肿瘤药（15%）、激素类药（14%）、心血管药物（10%）、NSAIDs（8.7%）、免疫抑制剂（4.7%）、镇静和神经精神药物（2.6%）等。

国内报道较多的与肝损伤相关的TCM-NM-HP-DS 有何首乌、土三七，以及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂等。

但由于组分复杂，很难确定究竟是哪些成分引起肝损伤。

一、危险因素(一)宿主因素：包括遗传学因素和非遗传学因素。

1.遗传学因素：药物代谢酶、药物转运蛋白和人类白细胞抗原系统（HLA）等的基因多态性与DILI 相关。

不同种族的患者对DILI的易感性可能存在差异。

2.非遗传学因素：（1）年龄：高龄可能是DILI 的重要易感因素；（2）性别：女性可能对某些药物，如米诺环素、甲基多巴等表现出更高的易感性，且易于呈现慢性自身免疫性肝炎（AIH）的特点；（3）妊娠：妊娠期DILI常见可疑药物有甲基多巴、肼苯达嗪、抗生素、丙基硫氧嘧啶（PTU）及抗逆转录病毒药物（ART）等。

药物性肝损伤的诊断策略｜临床要点导读：药物性肝损伤（DILI）普遍缺乏特异性临床表现、生物标志物、影像和病理形态学特征，且多数DILI起病隐袭，因此其往往并不容易识别，导致DILI的临床诊断主要依赖排查法，出现漏诊或误诊的情况很常见，并进而影响正确的治疗选择。

如何及时而准确地诊断DILI，并在此基础上给予合理的治疗，是临床上关注的核心问题。

一、DILI的诊断策略1. 临床常用药物与肝损伤之间的因果关系评估方法初次接诊肝损伤患者时，若发现有可疑伤肝药物应用史，在一定的潜伏期后出现了肝损伤，并可初步排除其他任何原因引起的肝损伤，临床上即应考虑存在DILI的可能，但此时往往难以立即确诊。

进一步前瞻性考察停药后肝生化指标的变化趋势，并通过实验室、影像乃至组织病理学等辅助检查充分排除其他原因引起的肝损伤，才能基本确认是由药物引起的肝损伤。

目前临床上主要依靠上述逻辑对药物与肝损伤之间的因果相关性进行判断，这是一种程序简化的“总体判断法”，又称“专家判断法”或“专家观点法”。

而Roussel Uclaf 因果关系评估法（RUCAM)量表则在梳理相关诊断逻辑所需要素的基础上，通过量化评分对药物与肝损伤之间的相关程度进行判断，这是一种经过校验的结构化的量化评估方法，是本文阐述的诊断策略重点。

➤ RUCAM量表RUCAM量表包括7个评估项目，涵盖了对DILI从起病到结束整个过程的评估，主要适用于前瞻性评估，也可用于药物应用史和基础疾病史及临床生化指标监测完善的DILI 病例的回顾性评估，是全球应用最广泛且最受肯定和好评的DILI因果关系评估工具。

应用RUCAM量表首先应当遵循其操作规程和肝损伤判断标准：（1）通常用于前瞻性评估，一般不用于或很少用于回顾性评估，因为绝大多数回顾性资料存在信息不全或缺失而无法弥补的问题。

（2）血清ALT≥5倍正常上限值（ULN），和（或）ALP≥2×ULN，伴/不伴其他明确的肝损伤证据。

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药物性肝损伤诊治指南概述药物性肝损伤是指药物与肝脏之间的代谢反应导致肝脏损伤，其中包括肝脏细胞的坏死、肝酶的释放和其他严重的病理反应。

随着使用药物数量的增加，药物性肝损伤成为临床治疗的一大难题。

因此，在临床工作中，提高对药物性肝损伤的认识和预防是至关重要的。

病因药物性肝损伤的病因十分复杂，大致可分为以下两大类：直接肝毒性药物这种药物直接会对肝细胞产生直接损害，例如：•氨基糖苷类抗生素；•异烟肼和利福平等抗结核药物；•4-氨基邻苯二甲酸（PAM）；•苯丙氨酸、磺胺类药物，阿司匹林等止痛药等。

免疫性肝损伤药物免疫性肝损伤药物可以诱发由机体免疫系统介导的肝脏细胞自身免疫性损伤反应，例如：•抗生素如氯霉素、氯哌灵、甲氧苄啶、青霉素、四环素和磺胺等；•解热镇痛药；诊断药物性肝损伤的临床表现和其他肝病相似，通常是:•肝区疼痛；•乏力和全身不适感；•皮肤黄疸；•黄疸期间神经系统和胆道系统功能的障碍；•肝功能指标的异常，如转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶（GGT）和总胆红素等水平的升高；•血清及尿中食欲增强素的增高。

如果患者出现上述症状，应该及时到医院进行检查。

医生应该注意通过详细询问患者的病史和反复检查，进一步确认患者是否存在药物性肝损伤。

对于患者来说，若出现不同寻常的症状，应尽早就医，以便及时得到到技术支持和治疗。

治疗对药物性肝损伤的治疗主要包括以下几个环节：停止疑似药物的使用停用药物是药物性肝损伤治疗的第一步。

对于患者，如果他们正在使用任何疑似诱发药物性肝损伤的药物，应该在医师的指导下立即停止使用。

如果疑似药物无法确定，应立即放弃其他可能的影响因素，如酒精摄入或其他化学性物质的接触。

对症治疗对症治疗是药物性肝损伤诊治的重要环节，能够缓解症状，提高患者的生活质量，常包括：•给予肝保护药物，如乙酰半胱氨酸 (NAC)、左旋多巴、腺嘌呤、N-乙酰半胱氨酸等；•维生素和矿物质的补充；•输液补充体液，补充营养。

药物性肝损伤已有资料显示，人所接触的化学物质>6万种，人类暴露于各类药物的程度大大增加，已知能引起肝脏损伤的中、西药>1000种。

药物性肝损伤仅次于药物性皮肤、黏膜损害和药物热。

在欧美国家，药物性肝损伤月占黄疸住院病人中的2%~5%，急性肝炎住院患者中的10%；在老年肝病患者中药物性肝损伤可大20%以上；欧美国家中约30%~40%急性肝衰竭是由药物引起。

美国每年发生急性肝衰竭超过50%以上有药物引起，其中36%为非甾体类抗炎药，16%的干损伤为特异质所致。

近年来，我国报道的药物性肝损伤占住院肝病患者的1%~5%，占急性肝炎患者的10%，占暴发性肝炎患者的12.2%，其中以抗菌素、解热镇痛药和中草药为多见。

常见引起药物性肝损伤的药物分以下几类：1、抗生素类：大环内酯类、四环素类等；2、解热镇痛类：阿司匹林、保泰松等；3、抗结核类：异烟肼、利福平类；4、神经系统治疗药物：氯丙嗪、丙戊酸钠等；5、消化系统治疗药：西咪替丁等；6、麻醉药：氯仿等；7、激素类药物及其他：雌、、雄激素等；8、中药，单味中药，如雷公藤、黄独、何首乌、斑蝥、苍耳子、白果等。

中成药：壮骨关节丸、逍遥丸、消癣丸、消癣宁、华佗再造丸、大活络丹等。

目前有染发剂、复方酮康唑洗发剂导致药物性肝损伤的报道。

目前还没有一个药物性肝损伤统一、规范、可靠的诊断标准。

1989年欧洲和美国专家在巴黎举行的国际共识对药物性肝损伤达成共识（巴黎共识），将损伤定义为：血清ALT或直接胆红素水平升高至正常值上限的2倍以上，或AST、ALP和总胆红素水平同时升高，且其中1项指标高于正常值上限的2倍以上。

药物性肝损伤一般分为急性和慢性两大类。

医学科学国际组织委员会将肝功能异常持续时间不超过3个月者为急性肝损伤。

而我国以第一次发病，肝功能异常持续半年以内的肝损伤为急性。

发病2次以上或肝功能异常持续半年以上者为慢性。

急性药物性肝病包括急性肝炎、肝内胆汁淤积、急性脂肪肝和混合病变等。

药物性肝损害诊断标准药物性肝损害是指由于药物的使用而导致肝脏功能异常的疾病。

随着药物的广泛应用，药物性肝损害的发病率也逐渐增加，对临床医生提出了更高的诊断要求。

因此，本文将对药物性肝损害的诊断标准进行详细介绍，以帮助临床医生更准确地诊断和治疗这一疾病。

一、临床表现。

药物性肝损害的临床表现多种多样，常见的症状包括乏力、食欲不振、黄疸、腹胀、腹痛等。

部分患者还可能出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒等症状。

需要注意的是，药物性肝损害的临床表现与病情的轻重程度有一定关系，轻者可能没有明显症状，而重者则可能出现肝功能衰竭。

二、实验室检查。

在进行药物性肝损害的诊断时，实验室检查是非常重要的辅助手段。

常规检查项目包括肝功能检查、肝脏影像学检查、血清学检查等。

肝功能检查中，需要重点关注谷丙转氨酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素等指标的变化情况。

此外，肝脏影像学检查如超声检查、CT、MRI等也可以帮助医生了解肝脏的形态和结构，对诊断有一定的帮助。

三、病因分析。

在进行药物性肝损害的诊断时，需要对患者的用药史进行详细的了解和分析。

医生需要了解患者所用药物的种类、剂量、用药时间等信息，以判断是否存在药物性肝损害的可能性。

此外，还需要排除其他可能引起肝损害的因素，如病毒性肝炎、酒精性肝病等。

四、诊断标准。

根据国际规范和指南，药物性肝损害的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 临床症状与体征，患者出现乏力、食欲不振、黄疸等症状，并伴有肝功能异常。

2. 实验室检查，ALT、AST升高，伴有胆红素升高，且排除其他可能引起肝损害的因素。

3. 用药史，患者用药史中存在与肝损害相关的药物，如抗生素、抗结核药物、抗癫痫药物等。

4. 肝脏影像学检查，肝脏影像学检查显示肝脏形态结构正常，排除其他肝脏疾病。

五、治疗原则。

对于药物性肝损害患者，治疗的原则主要包括停用引起肝损害的药物、对症治疗、保护肝功能和预防并发症。

在停用药物的同时，可以给予肝保护药物如谷胱甘肽、甘草酸制剂等，以减轻肝脏的负担，促进肝功能的恢复。