负荷超声心动图合理应用指南

负荷超声心动图临床应用超声心动图是一种非侵入性的检查方法，通过超声波成像技术对心脏进行观察和诊断。

在临床实践中，负荷超声心动图是一种特殊的超声心动图检查方法，它结合了超声心动图和负荷试验的特点，可以更加全面地评估心脏功能和病变情况。

本文将就负荷超声心动图的临床应用进行探讨。

负荷超声心动图是一种动态的心脏功能检查方法，它可以在不同负荷状态下观察心脏的功能和结构。

通常情况下，负荷试验可以通过体力活动或药物刺激来实现，如运动负荷试验或药物负荷试验。

在进行负荷超声心动图检查时，医师可以观察患者在不同负荷状态下心脏的收缩和舒张功能，从而更加全面地评估心脏的功能状态。

负荷超声心动图在临床应用中具有重要意义。

首先，负荷超声心动图可以帮助医师评估心脏的储备功能。

通过观察患者在负荷状态下心脏的反应，医师可以判断心脏的储备功能是否足够，是否存在潜在的心脏疾病。

其次，负荷超声心动图可以用于评估冠心病的程度和危险性。

在负荷状态下观察冠心病患者的心脏功能，可以更好地评估冠心病的程度和预后，指导后续治疗方案的制定。

此外，负荷超声心动图还可以用于评估心脏瓣膜疾病的情况。

心脏瓣膜疾病是心脏常见的疾病，严重者可能需要瓣膜置换手术。

负荷超声心动图可以帮助医师评估瓣膜疾病患者在负荷状态下的心脏功能，判断瓣膜疾病的程度和影响，为手术治疗提供重要参考。

总之，负荷超声心动图作为一种特殊的心脏功能检查方法，在临床应用中发挥着重要作用。

通过负荷超声心动图检查，医师可以更全面地评估心脏的功能状态，指导患者的治疗方案，提高治疗效果，对患者的康复和健康具有重要意义。

在今后的临床实践中，负荷超声心动图将继续发挥重要作用，为心脏疾病的诊断和治疗提供更加全面的信息和指导。

《超声心动图诊断心肌病临床应用指南》（2020）要点心肌病是一类病因和临床表现均比较复杂的疾病,近年来发病率呈上升趋势。

各种影像技术如心脏磁共振(CMR)、心脏CT和超声心动图等在心肌病的诊断和分类中发挥重要作用。

超声心动图技术操作简单,可直观显示心脏形态结构改变、室壁运动、心脏血流和功能情况,在心肌病的诊断、危险分层及预后判断中具有重要价值,成为心肌病检查及随访的首选检查方法。

近年来超声声学增强剂的应用、实时三维超声心动图(RT-3DE)和斑点追踪成像(STI)等技术的迅猛发展,为心肌病的诊断提供了更多重要信息,结合基因检测和临床其他检查极大提高了心肌病患者的病因诊断水平。

扩张型心肌病一、扩张型心肌病概述扩张型心肌病(DCM)是一种原发的由心肌功能障碍引起的疾病,表现为左心室或双心室扩大、收缩功能障碍、无其他负荷异常(高血压、瓣膜病等)或冠状动脉病变。

二、诊断标准超声心动图检查是DCM诊断的首选影像学技术,X线胸片、CMR、心脏CT同样有助于诊断。

在对DCM诊断时,需要排除引起心肌损害的其他疾病。

临床常用诊断标准：左心室舒张期末内径(LVEDd)>5.0cm(女性)和>5.5cm (男性)(或相对准确方法：经体表面积校正的LVEDd>2.7cm/m2,或LVEDd大于年龄和体表面积预测值的117%,即预测值的2倍标准差+5%)；左心室射血分数(LVEF)<45%和(或)左心室短轴缩短速率(LVFS)<25%；除外高血压、瓣膜病、先天性心脏病和缺血性心脏病等。

三、超声心动图检查1. 心脏结构改变2. 心脏收缩功能明显减低3. 瓣膜反流4. 左心室充盈压升高5. 心腔声学造影6. 负荷超声心动图检查7. 心肌机械运动的同步性指标四、鉴别诊断1. 缺血性心肌病(ICM)：2. 左室心肌致密化不全(LVNC)：3. 心脏瓣膜病：4. 高血压性心脏病：5. 其他原因引起的扩张心肌病病变,可根据临床及疾病特点进行鉴别诊断。

《负荷超声心动图规范化操作指南》要点1 负荷超声心动图的原理根据经典的心肌缺血进展层级金字塔模型（图1），超声心动图检测室壁运动异常早于心电图改变，因此其诊断心肌缺血的敏感性优于心电图。

冠状动脉在正常状态下，有很强的代偿应激能力，运动负荷后心率可升高2～3倍，心肌收缩力上升3～4倍，动脉收缩压可提高50％，以满足心肌对氧需求量的增加，表现为冠状动脉的扩张及血流速度的增快，从而使冠状动脉血流量明显增加，其最大增加值可达静息状态时的4～5倍，该代偿能力称为冠状动脉血流储备。

负荷试验的基本原理是使心肌耗氧量增大到冠状动脉血流储备不足以满足其需要，诱发心肌缺血，心肌收缩力出现异常，此时采用超声心动图即可检出室壁节段性或整体运动异常。

当负荷终止后，心肌耗氧量逐渐减低，室壁运动异常持续时间可因人而异。

2 负荷超声心动图的检查方法负荷时的基线超声心动图主要评估心室功能、心腔大小、室壁运动厚度、主动脉根部以及瓣膜，以除外缺血引起的心脏疾病，包括心包积液、肥厚型心肌病、主动脉夹层及瓣膜心脏病。

负荷试验的适应证包括冠状动脉疾病的诊断、已确诊患者的预后评估及危险分层（如心肌梗死后）、术前危险性评估、劳力性呼吸困难的病因学评估、再血管化治疗后的评估、缺血部位的评估、瓣膜狭窄程度的评估、冠状动脉储备功能评估；绝对禁忌证包括近期显著的静息心电图变化提示有明显的心肌缺血或其他急性心脏事件、急性全身感染伴发烧、身体疼痛或淋巴结病、急性心肌梗死（小于2天）、高风险的不稳定心绞痛、不能控制的有症状伴血流动力学异常的心律失常、有症状的主动脉瓣重度狭窄、失代偿性心力衰竭、急性肺动脉栓塞、肺梗死、深静脉血栓、急性心肌炎或心包炎、急性主动脉夹层、身体残疾而不能安全和充分参与测试；相对禁忌证包括已知的左侧冠状动脉主干狭窄、室壁瘤、不确定与症状相关的中-重度主动脉瓣狭窄、重度高血压（收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg）、重度房室传导阻滞、肥厚型心肌病或其他致左心室流出道狭窄疾病、近期的脑卒中或短暂性脑缺血发作、不能控制的心动过速或心动过缓、精神创伤而导致的不能充分配合运动、已知运动会加重的神经肌肉、肌肉骨骼或类风湿疾病、未经治疗纠正的状态（如糖尿病、甲状腺疾病、贫血、电解质紊乱）、慢性感染性疾病（单核细胞增多症、肝炎、艾滋病）。

运动负荷超声⼼动图（Stress Echocardiography）
去年在Montefiore Medical Center⼼内科参观，见到了以前在教科书上读到⽽没有见过的Treadmill stress echo test，并⽬睹了⼀位⾮裔美国病⼈接受该项检查的全过程。

我知道协和⼀定有这⼀项检查，但是不知道为何，我到协和10余年，在我所经历的外科病⼈⾝上基本没有看到接受过stress echo 检查。

正巧我院⼼内科陈未医师在该医学中⼼做博⼠后，跟她聊起上述问题，结合我⾃⼰的想法，估计原因有三：1外科医师不知道该项检查，所以外科病⼈没有做stress echo；2 担⼼在⾼负荷运动时（Montefiore⼼内科要求病⼈在跑步机上跑到不能坚持为⽌）病⼈出现⼼肌梗死；3意义不到/适⽤性不强，问题病⼈不如直接做冠脉CTA甚⾄冠造。

Montefiore⼼内科的⼈认为，除⾮病⼈已经有明显⼼绞痛症状，可以跨过stress test这⼀步，否则只有stress 实验阳性才可以考虑做冠脉⾎管的检查，否则会被question，保险公司甚⾄会拒付相关费⽤。

⾄于担⼼在stress的时候会不会出现⼼梗，他们是这样给病⼈解释的：即便运动时出现⼼梗，在医院内也能得到最快最有效的处理，何况病⼈的stress运动是在包括⼼电图等指标的严密监测下进⾏的。

Tress echo lab的⼈给我解释说，她在该实验室做该项检查近10年，没有发⽣⼀例因运动检查⽽出现⼼肌梗死的病⼈。

上⾯提到的那位病⼈在快跑后⼼率约170,BP近160/100时，停⽌了运动。

是⽼美过于教条，还是更加规范？。

?规范与标准Ｇｕｉｄｌｉｎｅ　ｏｆ　ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｔｒｅｓｓ　ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ负荷超声心动图规范化操作指南（中华医学会超声医学分会超声心动图学组） ＤＯＩ：１０．１３９２９／ｊ．１００３－３２８９．２０１６０９１１６ ［中图分类号］　Ｒ５４０．４５　［文献标识码］　Ａ ［文章编号］　１００３－３２８９（２０１７）０４－０６３２－０７１　负荷超声心动图的原理根据经典的心肌缺血进展层级金字塔模型（图１）［１］，超声心动图检测室壁运动异常早于心电图改变，因此其诊断心肌缺血的敏感性优于心电图。

冠状动脉在正常状态下，有很强的代偿应激能力，运动负荷后心率可升高２～３倍，心肌收缩力上升３～４倍，动脉收缩压可提高５０％，以满足心肌对氧需求量的增加，表现为冠状动脉的扩张及血流速度的增快，从而使冠状动脉血流量明显增加，其最大增加值可达静息状态时的４～５倍，该代偿能力称为冠状动脉血流储备。

负荷试验的基本原理是使心肌耗氧量增大到冠状动脉血流储备不足以满足其需要，诱发心肌缺血，心肌收缩力出现异常，此时采用超声心动图即可检出室壁节段性或整体运动异常［２］。

当负荷终止后，心肌耗氧量逐渐减低，室壁运动异常持续时间可因人而异。

２　负荷超声心动图的检查方法负荷时的基线超声心动图主要评估心室功能、心腔大小、室壁运动厚度、主动脉根部以及瓣膜，以除外缺血引起的心脏疾病，包括心包积液、肥厚型心肌病、主动脉夹层及瓣膜心脏病［２－５］。

由于负荷试验的类型较多，因此需了解负荷试验的适应证、禁忌证以及选择负荷试验类型的原则。

负荷试验的适应证包括冠状动脉疾病的诊断、已确诊患者的预后评估及危险分层（如心肌梗死后）、术前危险性评估、劳力性呼吸困难的病因学评估、再血管化治疗后的评估、缺血部位的评估、瓣膜狭窄程度的评估、冠状动脉储备功能评估；绝对禁忌证包括近期显著的静息心电图变化提示有明显的心肌缺血或其他急性心脏事件、急性全身感染伴发烧、身体疼痛或淋巴结病、急性心肌梗死（小于２天）、高风险的不稳定心绞痛、不能控制的有症状伴血流动力学异常的心律失常、有症状的主动脉瓣重度狭窄、失代偿性心力衰竭、急性肺动脉栓塞、肺梗死、深静脉血栓、急性心肌炎或心包炎、急性主动脉夹层、身体残疾而不能安全和充分参与测试；相对禁忌证包括已知的左侧冠状动脉主干狭窄、室壁瘤、不确定与症状相关的中—重度主动脉瓣狭窄、重度高血压（收缩压＞２００ｍｍＨｇ或舒张压＞１１０ｍｍＨｇ）、重度房室传导阻滞、肥厚型心肌病或其他致左心室流出道狭窄疾病、近期的脑卒中或短暂性脑缺血发作、不能控制的心动过速或心动过缓、精神创伤而导致的不能充分配合运动、已知运动会加重的神经肌肉、肌肉骨骼或类风湿疾病、未经治疗纠正的状态（如糖尿病、甲状腺疾病、贫血、电解质紊乱）、慢性感染性疾病（单核细胞增多症、肝炎、艾滋病）。

2020版：超声心动图评估心脏收缩和舒张功能临床应用指南（全文）心力衰竭是各种心血管疾病死亡的主要原因。

心力衰竭的诊断一般根据临床表现、实验室和医学影像检查综合判断。

超声心动图由于检查相对简单、无创伤性，是评估心脏结构和功能的主要影像学技术。

近年来，随着超声技术的不断发展，三维超声心动图和心肌应变显像技术在心功能检查中的应用，使我们对于心功能的超声测量方法有了新的认识。

为了更好地评估心脏功能，使患者得到更准确的疾病诊断和合理的治疗，中华医学会超声医学分会超声心动图学组、中国医师协会心血管分会超声心动图专业委员会组织专家组，根据国内外最新临床研究成果，参考中国汉族正常成年人超声心动图标准参考值[1]、2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南[2]、美国超声心动图学会(ASE)和欧洲心血管影像协会(EACVI)2016年更新的关于超声心动图评估左心室舒张功能的建议[3]和2015年更新的关于超声心动图心腔定量评估的建议[4]，结合我国国情及临床实践，制定了超声心动图评估心脏收缩和舒张功能临床应用指南。

本指南根据临床研究、循证证据、荟萃分析和专家们的建议对常用的指标进行了类别推荐。

世界超声心动图联盟根据最新的正常值研究结果[5]，提出各国应该建立自己的正常参考值范围，本指南关于常见指标的正常值参考范围根据中国成人超声心动图参考值[1]将年龄组简化后列出(表1)。

另外，正常值范围校正方法尚在临床研究验证阶段，本指南推荐的校正方法仍然为目前国际采用的校正公式，部分指标如左房大小可能存在过度校正问题。

表1中国成人超声心动图正常参考值(95%参考范围，下限～上限)临床心力衰竭分类根据左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)分为射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)、射血分数保留的心力衰竭(heartfailure with preserved ejection fraction，HFpEF)和射血分数中间值的心力衰竭(heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF)，对心功能分类要求检查必须全面且规范。

负荷超声心动图(专业知识值得参考借鉴)一概述常通过不同的方法以增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加，诱发心肌缺血发作，同时记录二维超声心电图和多普勒血流频谱，进而评价室壁运动和血流动力学状态，对心脏病变程度及代偿功能作出评价，应用于心肌存活性的研究。

提高了心肌缺血的检出率，这种技术叫做负荷超声心动图。

二适应证（1）评估心肌存活性(仅用于药物负荷)。

（2）估价瓣膜病变的轻重程度。

（3）诊断冠心病并评价心肌缺血的范围和严重程度。

（4）估计不明原因的胸痛、胸闷、气急。

（5）心肌梗死后和非心脏手术前危险度分层。

（6）评估冠脉搭桥术的疗效及治疗后再狭窄。

三禁忌证（1）假性室壁瘤者。

（2）血流动力学状况不稳定时，尤其正在接受儿茶酚胺类药物治疗时。

（3）未能纠正的心功能不全。

（4）血压过高者：收缩压≥160mmHg和／或舒张压≥110mmHg。

（5）不稳定型心绞痛，急性心肌梗死。

（6）肥厚性梗阻型心肌病。

（7）严重室性心律失常、心房颤动，预激综合征并阵发性室上性心动过速、房颤史者。

（8）有附壁血栓及其它心内占位病变者。

（9）对负荷药物极度敏感不能耐受、长期服用影响负荷试验的药物且不能停药者。

四检查前准备(1)了解患者病情、特征和负荷试验目的，选择合适的负荷试验方法。

试验开始前12小时禁喝浓茶、咖啡等刺激交感神经兴奋的饮料。

试验前禁食3小时以上。

(2)向患者介绍负荷试验过程及可能出现的症状和并发症，并签署知情同意书。

(3)备齐硝酸甘油等抢救药品和除颤仪等抢救设备。

试验开始前建立静脉通道，同时监测心率、血压、心电图。

五检查方法1.运动负荷超声心电图运动负荷的方法包括活动平板运动试验、仰卧位踏车试验与直立位踏车试验，超声心动图常用的是仰卧位踏车。

运动负荷可使心肌血流量增加5～7倍，使冠脉血流储备不足的冠心病患者诱发心肌缺血。

2.药物负荷试验超声心电图药物负荷实验所用药物主要包括多巴酚丁胺、腺苷、双嘧达莫等。

药物使心率加快，缩短心室舒张期，减少心内膜下心肌的供血，使重度狭窄血管供血区心肌缺血进一步加重出现室壁运动异常。