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武汉市施工升降机企业自检报告
报装编号：_________________________________________工程名称：_________________________________________使用单位：_________________________________________安装单位：__________________ 技术负责人：__________检验日期：_________________________________________
武汉市城建安全生产管理站制
注意事项及填写说明
1、本检验记录适用于施工升降机安装单位组织的企业自检记录。
2、本检验记录应用钢笔或圆珠笔填写，字迹应工整；填写数据准确，
内容齐全。
3、在“实测”栏中对“检验内容和要求”栏中的项目进行检验判
别：对于符合要求或有效的在“实测”栏相对应的方框内划
“×”，需要简述的在该栏空隙处简述：对于项目内部分条款
为无此项的在“实测”栏与该条款相对应的方框内划“/”，项
目内全部条款为无此项的在“实测”栏内划“/”。
4、对于需要填写数据的项目必须如实填写数据。
5、检验记录中注有“*”的项目为重要项，其它为一般项。
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检验人：审核人：
年月日年月日
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电梯施工过程自检原始记录 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别（安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码（改造/重大维修填） (自检单位名称）
填写说明 一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于三份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。 3、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。 4．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”。“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。 5、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 6、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。
施工升降机每月检查表（表F） 设备型号备案登记号 工程名称工程地址 设备生产厂出厂编号 出厂日期安装高度 安装负责人安装日期 检查结果代号说明√=合格○=整改后合格× =不合格无=无此项 检查项目 标志 基础和维护设施 金属结构件序号检查项目要求检查结果备注1统一编号牌应设置在规定位置 吊笼内应有安全操作规程，操纵按钮 2警示标志及其他危险处应有醒目的警示标志， 施工升降机应设限载和楼层标志 地面防护围应装机电联锁装置，吊笼位于底部规 3栏门机电联定位置地面防护门才能打开，地面防锁 保护装置护围栏门开启后吊笼不能启动 4 地面基础上吊笼和对重升降通道周围应 防护围栏设置防护围栏，地面防护围栏高≥ 当施工升降机基础下方有施工作业 5安全防护区区时，应加设防对重坠落伤人的安全 防护区及其安全防护措施 6电缆收集筒固定可靠电缆能正确导入 7缓冲弹簧应完好 8 金属 无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀 结构件外观 9螺栓连接紧固件安装准确、紧固可靠 10销轴连接销轴连接定位可靠 架设高度 h(m)垂直度偏差（ mm） H≤ 70≤(1/1000)h 70＜h≤100≤70 11 导轨架100＜h≤150h≤90 垂直度150＜h≤200h≤110 h＞ 200h≤130 对钢丝绳式施工升降机，垂直度偏差 应≤ 1000)h
检查项目 吊笼及层门 传动及导向 附着装置 安全装置 续表 F 序号检查项目要求检查结果备注12紧急逃离门应完好 13 吊笼 应完好 顶部护栏 14吊笼门开启正常，机电联锁有效 15层门应完好 16防护装置 转动零部件的外露部分应有防护罩 等防护装置 17制动器制动性能良好，手动松闸功能正常 18 齿轮齿条齿条应有 90%以上的计算宽度参与 啮合啮合，且与齿轮的啮合侧隙应为 ~ 19 导向轮连接及润滑应良好，导向灵活、无明 及背轮显倾侧现象 20润滑无漏油现象 21附墙架应采用配套标准产品 22附着间距应符合使用说明书要求 23自由端高度应符合使用说明书要求 24 与 应牢固可靠 构筑物连接 25防坠安全器应在有效标定期限内使用 26放松绳开关应有效 27安全钩应完好有效 安装位置：提升速度 v＜（ m/s）时， 28上限位留有上部安全距离应≥（ M）, v ≥ （m/s）时，留有上部安全距离应≥ + （ M） 极限开关应为非自动复位型，，动作 29上极限开关时能切断总电源，动作后 须手动复位才能使吊笼启动 30下限位应完好有效 31越程距离 上限位和上极限开关之间的越程距 离应≥ 32下极限开关应完好有效 33 紧急逃离门 应有效 安全开关 34急停开关应有效 续表 F
施工升降机月度检查记录表 工程名称检查时间 生产厂家规格型号SC200/200 安装高度设备编号 检查项目检查内容及要求 检查结果 左笼右笼 电梯结构部分吊笼钢结构无变形、开焊、裂纹、破损等问题。 笼门开启是否灵活，各部绳轮、门轮及轴有无破损现象。 围栏是否整齐无破损，外龙门开关灵活。 吊杆钢丝绳有无断丝、断股、扭结及严重锈蚀现象，卡扣安装应符合要求。 马道与吊笼双开门距离是否符合安全生产运行要求。 传动部分传动机构运行时是否平稳，有无异常响动，齿顶间隙是否符合设计要求。 传动大板与吊笼联结螺栓是否坚固，有无松动现象。 减速机与各部连接螺栓是否坚固，有无漏油、高温、异响等现象。电机各部连接螺栓是否坚固，制动部分是否灵敏有效。 滚轮、背轮转动灵活，安装间隙是否合格，是否达到报废标准。 安全装置吊笼单、双门限位开关应齐全，灵敏、有效、可靠。 吊笼顶部活板门限位灵敏有效。 极限开关是否灵敏有效。上、下极限碰铁、极限臂安装位置是否符合要求。* 急停按钮是否灵敏、可靠、有效，安全防坠器是否每年定期检测。* 超重限位开关是否灵敏、可靠、有效。* 限位开关是否灵敏、可靠，上、下限位碰铁安装位置是否符合要求。* 吊笼安全钩安装是否齐全。* 外笼门机电联锁是否齐全有效。 电气装置电气系统各个操作开关是否齐全有效。 各部电器元件压线螺丝及接线端子螺丝是否松动。 重复接地电阻≤10Ω，各设备、电线、电缆绝缘电阻≥0.5MΩ，漏电保护动作灵敏可靠。
绳轮系统外笼门钢丝绳及绳卡安装是否合格，钢丝绳是否有断丝、断股现象，是否达到报废标准。 吊笼门钢丝绳及绳卡安装是否合格，钢丝绳是否有断丝、断股现象，是否达到报废标准。 绳轮及滑轮组防脱槽装置是否齐全有效。 标准节及附着架结构有无变形、开焊、裂纹、破损等问题。 导轨架及附墙架标准节联结螺栓是否坚固。齿条螺栓是否坚固，齿条是否有咬齿、断齿现象，是否达到报废标准。 附着架联结螺栓及穿墙螺栓是否坚固。 各部位润滑状况。 润滑系统 轨道齿轮及齿条是否缺油、干涩。 变速器及油刹系统油量是否低于正常范围。 现场管理电梯司机基本操作技能掌握情况，含各不安全装置的应知应会。现场询问解答。 电梯外笼、内笼卫生状况，一次线的铺设是否符合要求。（应使用木板将电缆支起，不得没入水中，埋入渣土中）。 其它 检查人安全员“*”为重点项，有一项不合格视为电梯管理不合格。
施工升降机 1 施工升降机检查评定应符合现行国家标准《施工升降机安全规程》GB 10055和现行行业标准《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》JGJ 215的规定。 2 施工升降机检查评定保证项目应包括：安全装置、限位装置、防护设施、附墙架、钢丝绳、
滑轮与对重、安拆、验收与使用。一般项目应包括：导轨架、基础、电气安全、通信装置。 3 施工升降机保证项目的检查评定应符合下列规定： 3.1安全装置 1）应安装起重量限制器，并应灵敏可靠； 2）应安装渐进式防坠安全器并应灵敏可靠，应在有效的标定期内使用； 3）对重钢丝绳应安装防松绳装置，并应灵敏可靠； 4）吊笼的控制装置应安装非自动复位型的急停开关，任何时候均可切断控制电路停止吊笼运行； 5）底架应安装吊笼和对重缓冲器，缓冲器应符合规范要求； 6）SC型施工升降机应安装一对以上安全钩。 3.2限位装置 1）应安装非自动复位型极限开关并应灵敏可靠； 2）应安装自动复位型上、下限位开关并应灵敏可靠，上、下限位开关安装位置应符合规范要求； 3）上极限开关与上限位开关之间的安全越程不应小于0.15m； 4）极限开关、限位开关应设置独立的触发元件；5）吊笼门应安装机电联锁装置并应灵敏可靠； 6）吊笼顶窗应安装电气安全开关并应灵敏可靠。 3.3防护设施 1）吊笼和对重升降通道周围应安装地面防护围栏，防护围栏的安装高度、强度应符合规范要求，围栏门应安装机电联锁装置并应灵敏可靠； 2）地面出入通道防护棚的搭设应符合规范要求； 3）停层平台两侧应设置防护栏杆、挡脚板，平台脚手板应铺满、铺平； 4）层门安装高度、强度应符合规范要求，并应定型化。 3.4附墙架 1）附墙架应采用配套标准产品，当附墙架不能满足施工现场要求时，应对附墙架另行设计，附墙架的设计应满足构件刚度、强度、稳定性等要求，制作应满足设计要求； 2）附墙架与建筑结构连接方式、角度应符合产品说明书要求； 3）附墙架间距、最高附着点以上导轨架的自由高度应符合产品说明书要求。 3.5钢丝绳、滑轮与对重 1）对重钢丝绳绳数不得少于2根且应相互独立； 2）钢丝绳磨损、变形、锈蚀应在规范允许范围内； 3）钢丝绳的规格、固定应符合产品说明书及规范要求； 4）滑轮应安装钢丝绳防脱装置并应符合规范要求； 5）对重重量、固定应符合产品说明书要求； 6）对重除导向轮、滑靴外应设有防脱轨保护装置。 3.6安拆、验收与使用1）安装、拆卸单位应具有起重设备安装工程专业承包资质和安全生产许可证； 2）安装、拆卸应制定专项施工方案，并经过审核、审批； 3）安装完毕应履行验收程序，验收表格应由责任人签字确认； 4）安装、拆卸作业人员及司机应持证上岗； 5）施工升降机作业前应按规定进行例行检查，并应填写检查记录； 6）实行多班作业，应按规定填写交接班记录。 4 施工升降机一般项目的检查评定应符合下列规定：
施工升降机自检报告设备型号设备编号 安装高度 最大起重量 项目内容和要求结论 金属结构 结构有无变形、开焊、裂纹、破损等问题 对种安装是否符合产品说明书要求 层门（停层护栏）得设置是否符合安全技术要求 导轨架对底座水平基准面的垂直度是多少（是否符合国家标准） 传动系统 各机构传动是否平稳，是否有漏油等异常现象，润滑是否良好 齿轮与齿条得啮台侧隙应为0.2-0.5mm（对SC型） 滚轮与导轨立管得间隙是否符合产品说明书要求 齿轮齿饿磨损是否符合产品说明书要求 靠背轮与齿条背面的间隙是否符合产品说明书要求 安全装置吊笼门的机、电联锁装置是否灵敏、可靠 吊笼顶部活板门安全开关是否灵敏、可靠 基础防护围栏门的机、电联锁装置是否灵敏、可靠吊笼的安全钩是否可靠（对SC型） 上、下极限开关是否灵敏、可靠 上、下限位开关是否灵敏、可靠 急停开关是否灵敏、可靠 防松（断）绳保护安全装置是否灵敏、可靠 电器及控制系 统电线、电缆有无破损 接地是否符合技术要求，接地电阻是否小于4Ω接地装置动作是否灵敏、可靠
自检负责人：单位公章： 下列资料： 1、《建筑施工起重机械设备安全备案手册》; 2、开工审批表； 3、安装起重机械设备的施工合同正本； 4、《起重设备安装工程专业资质》（正副本）、《营业执照》、（副本），外埠进连安装单位还需要持当地出具的外出施工证明。 5、经审批的施工方案和安全防护措施； 6、安装单位、使用单位特种作业人员的操作证； 7、地耐力实验报告、隐蔽记录。 施工升降机基本情况
防坠安全器生产制造及检测情况 注：起重机械申请登记应提供以下资料： （一）、起重机械登记编号申请表；□ （二）、起重机械产权单位法人营业执照复印件；□ （三）、起重机械购置合同、发票及证明产权的资料复印件；□ （四）、产品合格证、起重机械产品安全技术监督检验合格证、使用说明书及其他随机资料复印件；□ （五）、特种设备整机型式试验报告及制动器、防坠器型式试验报告复印件；□
N0 电梯施工过程自检报告 使用单位单位地址施工单位制造单位设备名称设备类型施工类别内部编号告知书编号开工时间竣工时间设备代码 上海佳登曼电梯有限公司
填写说明 一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底” 、“图纸会审记录” （如有）、“设 计变更洽商记录” （如有）、“质量事故报告” （如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。 3．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“√” ；如果经检验不符合要求，填写“ X”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果” 栏中填写“ / ”。“自检结论”栏只填写“√” 、“X”、“/ ”（表示无此项）等单项结论。 4、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线 “＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 5、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工自检人员、质检员及相关 单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。
电梯型号 序号检查项目 1基础 2钢结构 3围栏防护 4配重钢丝绳 5钢丝绳 6传动防护 7导向轮、背轮8制动器、齿条、齿轮9导向、缓冲装置10限位保护 11卸料平台防护门12驾驶室防护13持证上岗 检查发现的其它问题 电梯检查表格 检查要求检查情况 基础隐蔽工程验收资料齐全，并签字；应有排水设施、基础无裂纹，平整度符 合要求；设置在地下室顶板及回填土上时，应有加固设计方案 不应有明显变形、脱焊和开裂、外形整洁；立管接缝处错位节差＜；螺栓连接 安装准确、紧固可靠，不得有松动；垂直度允许偏差为其高度的5/10000 ；应 重点检查：导轨架联结螺栓；驱动板各部位联结螺栓；导向滚轮联结螺栓。导 轨架最上一段齿条应拆除。 吊笼底部和对重升降通道周围应设置防护围栏，防护栏；升降机周围应搭设双 层防坠棚、上下层间距不小于；吊笼顶部四周应有护栏，高度不低于；停层点 处层门净高度应不低于，吊笼净出口宽度相等 绳卡固接时其数量不得小于 3 个，间距不小于绳径的 6 倍，滑鞍放在受力绳的一 侧，绳卡应与绳径匹配 钢丝绳应有出厂合格证，及未达到报废标准 传动系统的转动零部件应有防护罩等防护装置 轮子连接及润滑应良好，导向轮灵活，无明显侧倾现象；传动齿轮和安全器输 出端齿轮与齿条啮合时应 符合要求，应均匀，无异响，无过度磨损。背轮应安装牢靠，润滑良好，导向 灵活，并应贴紧齿条。 应设常闭式制动器，并装有手动紧急操作机构及手动松闸功能。齿条、齿轮磨 损在可控范围内。 吊笼与对重应有导轨，导向正确可靠，吊笼采用滚轮导向，对重采用滑轮或导 轨导向，导轨接头平滑；底座应设置吊笼和对重缓冲器，无缺损和变形；天轮 应设防跳绳防护罩，并应固定良好； 安全开关应灵敏可靠；吊笼应设前后门及安全窗联锁限位开关，上下限位及上 极限限位开关，防断绳开关，零位保护及急停开关，所有开关均应灵敏、可靠。 防坠安全器应在有效的标定期内使用（一年）。 防护门设置及是否及时关闭 驾驶室外侧与架体或建筑物距离小于50 公分应采取防护措施 电梯司机须持证上岗 检查人：检查日期：
N0 电梯施工过程自检原始记录 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别（安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码（改造/重大维修填） （印制自检单位名称）
填写说明 一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于三份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。 3、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料 的完整性。 4．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”。“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。 5、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除 线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 6、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。
v1.0可编辑可修改 N0 电梯施工过程自检报告 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码 上海佳登曼电梯有限公司
v1.0可编辑可修改
v1.0可编辑可修改 填写说明 一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装 过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录” （如有）、“设计变更洽商记录” （如有）、“质量事故报告” （如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证 施工技术资料的完整性。 3．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理 后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“√”；如果经检验不符合要求，填写“X”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的， 在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“ / ”。“自检结论”栏只填写“√”、“X”、“ /”（表示无此项）等单项结论。 4、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线 “＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 5、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求,自检记录及表格需要分别由施工自检人员、质检员及相关 单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其 与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管 部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工 自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并 盖章确认。
附件2 施工升降机自查表 序 号 项类项目重点项目、内容及要求检查结果 1 结构主要受 力构件 升降机导轨架、传动系统、吊笼立柱、上下承载梁 和附墙架等主要受力构件不得有明显变形、可见裂 纹、开焊和严重锈蚀、磨损等缺陷。 2 笼门 防护 吊笼门应装有机械锁以保证正常运行时其不会打 开。 吊笼门应设有电气安全装置，所有吊笼门都关闭时， 吊笼才可以启动或保持运行状态。 3 导向 装置 吊笼应有刚性的导向装置以防止脱落或卡住。导轮 连接及润滑应良好，无明显侧倾偏摆。 对重上下两端应设有合适的滑靴或滚轮导向。 4 背轮背轮安装应牢靠，并应贴紧齿条背面，润滑应良好，无明显侧倾偏摆。 5 挡块安全挡块应可靠有效。 6 信息 标志 与信 号产品 标牌 应在升降机的明显部位固定耐用的产品标牌，其内 容应包括：型号规格；主要性能参数；出厂编号； 生产日期；制造商名称。 施工升降机主要零部件铭牌内容齐全，标识清楚； 其与整机产品标牌的出厂日期应具一致性。 SC型施工升降机使用年限应不超过5年。 7 导轨架 节标识 每个导轨架节或导轨节上都应有可识别其生产日期 的标志或序号，不同厂家不得擅自替换安装使用。 当同一施工升降机的导轨架节有不同的立管壁厚 时，导轨架节应有明确的区分标识。 8 传动 系统 制动器 设置 每个吊笼都应设有制动系统，在主动力源失效的情 况下或者电控或液控回路失电或失压的情况下，制 动系统应能自动动作。 制动系统中至少要有一个机-电式或机-液式制动 器。不得使用带式制动器。 被制动作用的部件应与卷筒或驱动齿轮刚性连接， 不应使用传动带或链条。 每个制动器都可手动释放。
曳引驱动电梯 施工自检报告 （安装、改造、重大修理） 使用单位名称： 设备注册代码： 设备品种：□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯施工类别：□安装□改造□重大维修 单位内编号：例如5-1-2 自检日期：年月日 施工单位名称：
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目录 共 24 页第 2 页 电梯施工质量证明书 ............................. .... .. 4 施工单位技术资料审查 ............................. ......... 5 使用单位技术资料审查 ............................. ......... 8 施工单位自检项目与结果 ............................. .......... 9 附表 1 门锁啮合长度，层门间隙， 门地坎距离检测记录 附表 2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录 .................................................... 附表 3 导轨工作面铅垂度测量表 (18) 附表 4 导轨顶面距离测量表 ... ............ 18 附表 5 平衡系数测试记录表 ............................. .. (18) 附表 6 整机合格证 ............................. ...... .19 附表 7 安装、改造、维修告知书 ............ 20 附表 8 施工委托书 ............................. ...... .21 说明 3 16 17 机房井道布置土建勘测声明（适用于新安装） 附表 9 附表 10 隐蔽工程资料或钢结构井道质量证明文件 23 22
文件编号： 报告编号： 电梯施工自行检查报告 (适用：有机房曳引驱动电梯) 施工类别□安装□改造□重大维修 施工单位 联系人联系电话 维护保养单位 联系人维保电话 使用单位 使用单位地址管理部门 联系人联系电话 （西安腾润实业有限公司）
填写说明 1、本报告适用于有机房曵引驱动电梯的施工自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。 2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4、报告中带“□”可选项，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写： a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果； d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。 7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。 8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。 9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。改造、重大维修监督检查应填写改造、重大维修主要内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检查的项目编号。 10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。 11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。 12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。
电梯安装、改造、重大维修和维护保养 自检记录 工程名称： 工程地点： 电梯型号： 电梯编号：
（规范性附录） 自检检测检验仪器设备 表A.1 自检检测检验仪器设备表
（规范性附录） 北京市电梯施工自检记录 B.1 填写要求 B.1.1 电梯安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于二份。当工 程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。 B.1.2 电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图 纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。 B.1.3 根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求,分别由施工单位项目负责人、施工自 检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。 B.1.4 施工自检记录应填写真实、清楚、齐全。“自检结果”一栏中有数据要求的项目 应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”； 若无此项目时，划“／”表示未发生。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。 B.1.5 施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔。 B.2 管理职责 B.2.1 施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技 术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 B.2.2 施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全， 记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 B.2.3 在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在 施工自检记录中签字并盖章确认。
内控编号：填内部编号或不填 曳引驱动电梯 年度自检报告 设备名称曳引式客梯（填品种） 登记编号120158 （填档案号） 使用单位江阴扬子科技发展有限公司 维保单位江阴多快电梯工程有限公司 自检日期
说明 1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于曳引与强制驱动电梯的定期检验年度自检； 2、“自检结果”和“审查结果”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、 不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据； 3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内； 4、检验条件、检验项目及其内容要求应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期 检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定； 4、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电 梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为（1）中的①项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 5、标注◆的项目不适用无机房电梯，序号39~43的项目为无机房电梯需增加检验的项 目，序号A、B项目仅在轮槽的磨损可能影响曳引能力时进行。 8、使用单位及维保单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章； 9、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改， 修改处应有修改人员的签章。 10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。
施工升降机自检报告 设备型号设备编号 安装高度最大起重量 项目内容和要求结论 金属结构结构有无变形、开焊、裂纹、破损等问题 对种安装是否符合产品说明书要求 层门（停层护栏）得设置是否符合安全技术要求 导轨架对底座水平基准面的垂直度是多少（是否符合国家标准） 传动系统各机构传动是否平稳，是否有漏油等异常现象，润滑是否良好齿轮与齿条得啮台侧隙应为0.2-0.5mm（对SC型） 滚轮与导轨立管得间隙是否符合产品说明书要求 齿轮齿饿磨损是否符合产品说明书要求 靠背轮与齿条背面的间隙是否符合产品说明书要求 安全装置吊笼门的机、电联锁装置是否灵敏、可靠 吊笼顶部活板门安全开关是否灵敏、可靠 基础防护围栏门的机、电联锁装置是否灵敏、可靠吊笼的安全钩是否可靠（对SC型） 上、下极限开关是否灵敏、可靠 上、下限位开关是否灵敏、可靠 急停开关是否灵敏、可靠 防松（断）绳保护安全装置是否灵敏、可靠 电器及控制系统电线、电缆有无破损 接地是否符合技术要求，接地电阻是否小于4Ω接地装置动作是否灵敏、可靠 绳轮系统钢丝绳的规格是否正确，是否达到报废标准滑轮、滑轮组的防绳脱槽装置是否有效、可靠钢丝绳的固定方式是否符合国家标准 导轨架附着联结方式及坚固是否符合产品说明书要求 附着最上一道附着以上自由高度是多少（说明书要求M）附着架的间距是多少（说明书要求M） 自检结论
自检负责人：单位公章： 下列资料： 1、《建筑施工起重机械设备安全备案手册》; 2、开工审批表； 3、安装起重机械设备的施工合同正本； 4、《起重设备安装工程专业资质》（正副本）、《营业执照》、（副本），外埠进连安装单位还需要持当地出具的外出施工证明。 5、经审批的施工方案和安全防护措施； 6、安装单位、使用单位特种作业人员的操作证； 7、地耐力实验报告、隐蔽记录。 施工升降机基本情况 产品单位名称产权单位代码 产权单位地址特种设备注册代码 产权单位 法定代表人 联系电话企业设备 管理部门 管理部门负责人联系人联系电话设备规格型号制造单位设计单位 特种设备制造许 可证号 产品合格证编号设备检验 合格证编号 设备出厂日期设备准用期限 主要性能参数