子宫颈病变诊断与治疗指南
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宫颈癌诊治指南一、流行病学宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌和结直肠癌的第3个常见的恶性肿瘤,在发展中国家是仅次于乳腺癌居第2位常见的恶性肿瘤,是最常见的女性生殖道恶性肿瘤。
2008年全球估计新发宫颈癌病例52.98万,死亡病例25.51万人,其中85%新发病例在发展中国家(Jemal,2011)。
随着宫颈癌筛查的开展,发达国家宫颈癌的发病率及死亡率明显下降。
宫颈癌的发病率有明显的地区差异,我国宫颈癌分布主要在中部地区,农村高于城市,山区高于平原,全国高发区有江西铜鼓,湖北五峰,陕西略阳。
粗略估算欧盟国家妇女每年宫颈癌发病率13.2/100000,而病死率为5.9/100000。
每年世界范围内的宫颈癌新增病例近500000,死亡274000。
宫颈癌是造成妇女死亡的第三大常见原因。
通常在发展中国家开展对妇女的筛查和治疗较困难,所以与发达国家相比,发展中国家宫颈癌的病死率是发达国家的10倍,而且每年新发病例的80%都发生在发展中国家。
即使数据是从参加筛査的患者得到的,但大多数欧盟国家的筛查能力还是很令人满意的,各种筛查项目的覆盖率从10%~79%不等,均小于80%。
1.2 危险因素近来有证据表明:初次性生活过早和早年分娩都是发展中国家妇女发生宫颈癌的危险因素。
与宫颈癌相关的其它高危因素有:1. 性行为:过早开始性生活,多个性伴侣;2. 月经及分娩因素:经期卫生不良,经期延长,早婚,早育,多产等;3. 性传播疾病导致的宫颈炎症对宫颈的长期刺激; 4. 吸烟:摄入尼古丁降低机体的免疫力,影响对HPV感染的清除,导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加; 5. 长期服用口服避孕药:服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍; 6. 免疫缺陷与抑制:HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高; 7. 其它病毒感染:疱疹病毒II型(HSV-II)与宫颈癌病因的联系不能排除。
1.3 发病原因通过性传播的高危人乳头瘤病毒(HPV)的持续感染实际上是所有宫颈癌的发病原因。
子宫恶性肿瘤诊治研究——子宫颈癌林仲秋;卢淮武【摘要】子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官.同时,子宫也是容易发生恶性肿瘤的器官.从子宫颈到子宫体,子宫内膜到子宫肌层,各部位均可发生恶性肿瘤.宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤,高危型人乳头瘤病毒(HPV)的持续性感染是引起宫颈癌前病变和宫颈癌的主要原因.宫颈癌的主要病理类型为鳞状细胞癌和腺癌,确诊依赖于宫颈病灶的活体组织病理检查,对病变程度的判断采用国际妇产科联盟(FIGO)的临床分期.宫颈癌的治疗早期以手术为主,中、晚期以放疗为主,辅以化疗的综合治疗.近年来靶向治疗为局部晚期、复发性、转移性宫颈癌提供了新的治疗途径.HPV疫苗也已开始应用于宫颈癌的预防.%The uterus is an organ which nurtures the embryo,fetus and produces menstruation. At the same time.it is also an organ which is likely to suffer from malignant tumor. Each part of the uterus including cervix,corpus uteri,endometrium,myometrium is prone to malignant tumor. Cervical cancer is the most common gynecological malignancies. Persistent infection of high risk papillomavirus is the main reason of precancerous and cervical cancer. The main pathological type was squamous cell carcinoma and adenocarcinoma. Definite diagnosis can depend on cervix biopsy and histopathology. We can judge the severity from the FICO clinical staging. The treatment of early stage cervical cancer is surgery,while in treatment of the middle and advanced stage cervical cancer,radiaotherapy is the core and chemotherapy is the complement. Nowadays targeted therapy provides a new approach to localadvanced,recurrent and metastasis cervical cancer. HPV vaccine has been used to prevent the cervical cancer now.【期刊名称】《国际妇产科学杂志》【年(卷),期】2012(039)004【总页数】5页(P322-326)【关键词】子宫肿瘤;宫颈肿瘤;癌;诊断;治疗【作者】林仲秋;卢淮武【作者单位】310000广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇瘤科;310000广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇瘤科【正文语种】中文子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。
最新:FIGO宫颈癌新分期及诊治指南》解读2018年10月国际妇产科联盟(FIGO)更新了最新版的宫颈癌分期系统,首次提出病理学结果及影像学检查结果用于分期,宫颈癌临床分期首次向手术病理分期靠近,使宫颈癌的诊治发生变革。
为了更好地应用于宫颈癌的临床诊治工作中,本文就宫颈癌新的分期及诊治指南进行解读。
1 FIGO2018宫颈癌新分期2018FIGO妇科肿瘤委员会修订的宫颈癌分期见表1[1]。
1.1 Ⅰ期1.1.1ⅠA期新分期ⅠA期不再考虑病变浸润宽度。
ⅠA1期和ⅠA2期的诊断需行利普刀(LEEP)刀技术或冷刀锥切术,也可以通过宫颈切除术或子宫切除术后病理作出诊断。
ⅠA1期间质浸润深度<3mm,ⅠA2期间3mm≤间质浸润深度<5mm,间质浸润宽度不再参与分期。
临界值间质浸润深度3mm由ⅠA1期升级为ⅠA2期。
淋巴脉管间隙浸润虽不改变分期,但影响治疗决策,ⅠA1期合并淋巴脉管间隙浸润需按照ⅠA2期处理。
病变累及宫体不参与分期。
1.1.2ⅠB期ⅠB期根据病灶的最大径线分为ⅠB1、ⅠB2和ⅠB3期。
ⅠB期诊断对肉眼可见的病灶可直接活检,活检结果不满意可行诊断性LEEP术。
因病灶最大径线<2cm病例复发率明显低于病灶最大径线>2cm者,故新分期中增加了病灶最大径线2cm为新临界点。
浸润深度≥5mm或肉眼病灶最大径线<2cm归入ⅠB1期,2cm≤病灶最大径线<4cm纳入ⅠB2期。
新分期中增加了ⅠB3期(病灶最大径线≥4cm)。
局限于宫颈的癌灶最大经线为4cm,FIGO2009分期归为ⅠB1期,而FIGO2018新分期归为ⅠB3期。
ⅠA期锥切标本的切缘为浸润性癌阳性,应划分为ⅠB1期。
1.2 Ⅱ期新分期Ⅱ期无变动。
Ⅱ期包括病灶累及阴道或宫旁。
阴道镜检查可用于评估阴道受累情况,影像学检查评估阴道上段受累情况准确性欠佳,感染或巨块型肿瘤导致阴道上段受牵拉时均可出现假阴性或假阳性。
磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)可用于评估宫旁浸润情况,准确性优于CT。
1 宫颈细胞学异常的管理 一、 非典型鳞状细胞(ASC) ASC分为不能明确意义的非典型鳞状细胞(ASC—US)和非典型鳞状细胞不能排外高级别鳞状上皮内瘤变(ASC—H)。 ASC中的浸润癌患病率很低(大约0.1—0.2%) 与ASC—US相比,ASC—H的CIN2、3的发病率较高。因此不能将ASC—US与ASC—H等同处理,ASC—H应看作是不能明确意义的HSIL (一) ASC—US的管理 1、 对于年龄大于20岁的ASC—US女性的管理 (1) HPV检测和分流 (2) 间隔6个月连续2次重复细胞学检查 (3) 单独使用阴道镜检查 2、 特殊人群 (1) 青春期女性:HPV DNA的阳性率随ASC—US女性的年龄变化而变化。年轻女性的HPV DNA阳性率比年长的妇女高,因此使用HPV检测管理青春期女性的ASC—US,会使大量癌变风险低的青春期女性去做不必要的阴道镜检查。ASC—US的青春期女性,每年细胞学随访是推荐的方法。在12个月随访时,只有出现≥HSIL细胞学检查结果的青春期女性才应考虑阴道镜检查。在24个月随访时,出现≥ASC—US结果,应考虑阴道镜检查。对于ASC—US的青春期女性,常规行HPV DNA 2
检测和阴道镜是不可接受的,如已进行HPA DNA检查,其结果不影响管理。 (2) 妊娠期女性:妊娠期ASC—US女性的宫颈癌风险相对较低,不主张将产前的阴道镜加入到常规管理方案中。 (二)ASC—H的管理 推荐的ASC—H的管理方法是阴道镜检查和宫颈多点活检 对于阴道镜检查和活检均未发现CIN2,3的女性,在12个月时HPV DNA检测或6个月和12个月时细胞学随访是可接受的 在随后的检测中HPV DNA阳性或者重复细胞学≥ASC—US的女性,再次阴道镜检查是推荐的方法。 如果HPV DNA检测阴性或者连续两次重复细胞学“无上皮内瘤变或恶性病变”,推荐返回常规宫颈细胞学筛查。 二、 低级别宫颈鳞状上皮内病变(LSIL) 随着宫颈液基细胞学检测的增加和普及,LSIL发生率有所增加,LSIL的平均检出率是2.9%。LSIL通常表明是HPV感染,其高危型HPV DNA阳性率为76.8%。在LSIL人群中,初次阴道镜检查发现的CIN2及更高级的宫颈病变的发生率为12%—16% 1、 普通人群LSIL的管理 对于普通人群LSIL的管理推荐使用阴道镜检查和多点活检 对于没有发现病变和不满意的阴道镜检查的女性,采集宫颈管样本是更好的方法。 对于满意的阴道镜检查且转化区发现病变的女性采集宫颈管样 3
本也是可接受的。 对于阴道镜检查和活检均未发现CIN2,3的LSIL女性,可接受的阴道镜后管理方案是,12个月时HPV DNA检测或6个月和12个月时重复细胞学检查。 如果HPV DNA检测阴性或连续2次重复细胞学结果为“无上皮内病变或恶性病变”,推荐患者返回常规的宫颈细胞学筛查。 如果HPV DNA检测阳性或重复细胞学报告≥ASU—US,推荐使用阴道镜发现CIN。 对于LSIL患者的治疗,缺少组织学证据的诊断性切除是不可接受的。 2、 青春期女性LSIL的管理 对青春期LSIL女性的随访研究表明,尽管病变通常不是当年就消退,但病变消退为正常的比率非常高。与ASC—US一样,LSIL青春期女性HPV 感染率很高,使用HPV检测及分流的临床应用价值不大。某些研究还发现,LSIL的女性HPV感染率和CIN2,3的发生率随年龄增长而降低。 LSIL的青春期女性,推荐每年细胞学随访 在12个月随访时,重复细胞学结果≥LSIL,应考虑阴道镜检查 在24个月随访时,细胞学出现≥ASC—US结果,应考虑阴道镜检查。 对于LSIL的青春期女性,,HPV DNA 检测是不可接受的。 3、 绝经期女性的LSIL管理 4
对于绝经期LSIL女性女性,可接受的管理方案包括“反馈性”HPV DNA检测、6个月和12个月重复细胞学检查和阴道镜 如果HPV DNA检测阴性或阴道镜未发现CIN,12个月重复细胞学检查。 如果HPV DNA检测阳性或重复细胞学≥ASC—US,推荐使用阴道镜。 如果HPV DNA检测阴性或连续2次重复细胞学检查结果为“无上皮内病变或恶性病变”,返回常规宫颈细胞学筛查。 4、 妊娠期女性的LSIL管理 对细胞学为LSIL的非青春期孕妇,阴道镜检查是推荐的管理方法。 将患者推迟至产后6周行阴道镜检查也是可接受的方法。 对于细胞学、组织学、或阴道镜未发现可疑的CIN2,3及癌症的妊娠期女性,产后随访时推荐的方法。 妊娠期应尽量避免进行宫颈管搔刮,对于妊娠期女性也不应该进行额外的阴道镜和细胞学检查。 三、 高级别鳞状上皮内病变(HSIL) HSIL的平均检出率为0.7%,HSIL的发生率随年龄不同而变化。20—29岁的女性HSIL发生率为0.6%,40—49岁和50—59岁的HSIL的发生率分别为0.2%和0.1%。在处理HSIL应注意下列问题: HSIL的细胞学结果意味着可能存在有意义的高风险宫颈病变,在HSIL女性中,单次阴道镜检查发现≥CIN2病变约占53%—56%, 5
LEEP术后的HSIL女性中,≥CIN2病变约占53%—56%,大约2%的HSIL女性是浸润宫颈癌。 HSIL的女性具有相当高的CIN2及以上病变的风险和HPV感染率,用HPV检测作为分流工具是不合适的。 阴道镜检查也会漏检相当数量的CIN2,3病变,HSIL女性阴道镜检查和活检没有检出的CIN2,3并不意味不存在CIN2,3。 许多人建议采用即诊断即治疗的方案管理HSIL女性,在此方案中,LEEP作为主要初始评估手段。然而应该认识到许多青春期和年轻女性的CIN2,3病变可以自发消退,即诊断即治疗的管理方案有可能存在治疗过度或治疗不足的潜在风险。 1、 普通人群的HSIL管理 对于普通女性HSIL采用即诊断即治疗的LEEP或阴道镜检查加宫颈管评估都是可接受的管理方法。 组织学未发现CIN2,3病变,阴道镜检查满意且宫颈管样本阴性的病例进行诊断性切除或在1年内以6个月为间隔进行阴道镜和细胞学检查是可接受的。 如果选择用细胞学和阴道镜观察,对6个月或12个月就诊时细胞学结果为HSIL的女性行诊断性切除程序是推荐的。 观察1年后,连续2次细胞学结果为“无上皮内病变或恶性病变”的女性,可以返回常规细胞学筛查。 对阴道镜检查不满意的HSIL女性,诊断性切除是推荐的。 2、 特殊人群HSIL管理 6
(1) 青春期女性 对青春期女性,推荐使用阴道镜检查。 HSIL的青春期女性立即采用LEEP切除是不可接受的。 当组织学未鉴别出CIN2,3时,对满意阴道镜检查和宫颈管样本阴性的患者以6个月为间隔用阴道镜和细胞学观察24个月是更好的检查。 如果在随访期间发现高级别阴道镜病变或HSIL细胞学结果持续1年,推荐进行宫颈病灶活检。 如果HSIL持续24个月但未发现CIN2,3,诊断性切除是推荐的方法。 连续2次细胞学检查结果为“无上皮内病变或恶性病变”阴道镜检查未见高级别异常的青年期和年轻女性,可以返回常规细胞学筛查。 如果阴道镜不满意或宫颈评估出现任何级别的CIN时,对于HSIL的青春期和年轻女性推荐进行诊断性宫颈锥形切除。 (2) 妊娠期女性HSIL的管理 对于妊娠期女性,推荐使用阴道镜。 疑为CIN2,3或癌症病变的病灶活检是更好的选择,其他病变的活检也是可接受的。但对妊娠期女性不应进行宫颈管诊刮。 除非细胞学、阴道镜图像或宫颈活检高度疑似浸润癌,常规行诊断性锥形切除是不可接受的。 对未诊断为CIN2,3的HSIL妊娠期女性,时间不短于产后6周重新评估细胞学和阴道镜是推荐的方法。 7
四、HPV DNA检测的应用 青春期和20多岁女性是HPV感染的感染高峰期,此后随年龄增长HPV感染率逐渐下降,因此HPV检测仅用于30岁以上女性的常规筛查。 在≥30岁女性中,间隔3年使用细胞学和HPV检测联合筛查相当于或优于传统的每年细胞学筛查,因此细胞学和HPV都是阴性的女性3年内不必再次筛查。 对于细胞学阴性HPV阳性的女性,最好的管理方法是采用12个月重复细胞学和HPV检测的策略,重复检查时HPV持续阳性的女性应行阴道镜检查。 宫颈上皮内瘤变的处理
一、 宫颈上皮内瘤变I(CINI) (一)细胞学为ASC-US、ASC-H、LSIL的处理 12个月时HPV DNA检测或6个月、12个月重复宫颈细胞学检查。 如果HPV DNA检测阳性或重复细胞学检查为≥ASC-US,推荐进行阴道镜检查,如果HPV阴性或连续2次重复细胞学为“上皮内病变或恶变阴性”,推荐方案返回常规细胞学筛查。 如果CINI持续2年以上,不论是继续随访或是治疗都是可接受的。 (二)细胞学为HSIL的CINI处理 诊断性切除。 8
联合应用细胞学和阴道镜检查,以6个月为间隔,随访1年。如果选择联合应用细胞学和阴道镜检查进行观察,在6个月或 12个月随访时重复出现细胞学HSIL患者,推荐进行诊断性切除。 观察1年后,连续2次细胞学为“上皮内病变或恶变阴性”,患者返回常规细胞学筛查。 除特殊人群(妊娠女性)之外,对于细胞学为HSIL的CINI且阴道镜检查不满意的患者,诊断性切除是推荐的。 (三)特殊人群的CINI 青春期女性 对于青春期女性的CINI,12个月细胞学随访是推荐的。 在12个月的随访中,细胞学结果≥HSIL时,考虑阴道镜检查。 在24个月的随访中,细胞学结果≥ASC-US应考虑阴道镜检查。 以HPV DNA检测方法随访青春期女性CINI是不可接受的。 妊娠期女性 组织学诊断的CINI的妊娠期女性推荐的管理方法是只随访不治疗。 二、 宫颈上皮内瘤变2,3级(CIN2,3) (一)对CIN2,3女性推荐的管理方法 初级管理 对组织学诊断为CIN2,3,宫颈锥切是推荐的。 对于复发的CIN2,3诊断性切除是推荐的。 除特殊情况外,对CIN2,3采用细胞学和阴道镜进行随访观察