子宫颈病变诊断与治疗-PPT课件

妇科肿瘤概况
子宫颈病变诊断与治疗
概念和范畴



宫颈病变 系指在宫颈区域发生的各种病 变，包括炎症，损伤，肿瘤（以及癌前病 变），畸形和子宫内膜异位症等。 我们可以将宫颈病变限定在宫颈上皮内瘤 变（CIN）即包括宫颈非典型增生和宫颈 原位癌，反映了宫颈癌发生的连续发展的 过程。也是宫颈癌防治的重要阶段。鉴于 HPV感染的特殊性和重要性，以主张将 HPV感染和亚临床湿疣（SPI）考虑其中。 宫颈病变的检查和确定，包括临床物理学 检查，细胞学，阴道镜检，活体组织采取 和病理组织学诊断，以及必要的实验室 PCR DNA检测分析等


在美国，生殖道HPV感染是仅次于衣原体和滴虫感染 的性传播疾病。美国疾病控制和预防中心估计美国每 年大约有750000生殖道HPV感染的新病例。绝经后 妇女HPV感染明显下降。国内文献报道正常宫颈HPV 感染的阳性率为11%-37%，且有明显的年龄相关性， 与国外文献一致。 宫颈HPV感染最常见的结局是没有明显的临床表现， 仅在短期内可检出DNA。因此，多数HPV感染是一过 性的，尽管部分表现为慢性感染。非致瘤性的HPV的 平均感染时间是8.2月，致瘤性HPV则长达13.5个月。 估计约3%感染HPV的妇女在她们的一生中会发展为 宫颈癌，平均潜伏期约为20-50年。


宫颈病变的诊断名称有个演变过程，因而从观念和使 用上亦常混杂不清。现多主张: TBS 宫颈细胞学分类逐渐取代巴氏5级分类，TBS分 类：低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病 变（HSIL），未明确诊断意义的不典型鳞状细胞 （ASCUS）和未明确诊断意义的不典型腺细胞 （AGUS）等。 宫颈上皮内病变（CIN）逐渐取代非典型增生等，它 更能表达恶变连续过程和现代治疗考虑。一般认为 CIN1，CIN2相当于非典型增生轻度和中度；CIN3包 括了重度非典型增生和原位癌。
子宫颈HPV感染的危险因素




1 年龄可能是最重要的因素。30岁以后HPV感染率下降，这可 能是由于对HPV的获得性免疫，也可能是以往妇女较当今妇女 暴露于HPV的可能性小，现在HPV感染明显多见。 2 性行为的影响。特别是男性性伴侣的数量，以及男性性伴 侣本身有多个性伴侣可增加HPV的感染危险性。在仅有单一男 性性伴侣的妇女中，17%-21%可以在宫颈或外阴检测到HPV； 而有五个以上性伴侣的妇女中，其HPV感染率高达69%-83%。 第一次性生活的年龄也很重要，首次性交的年龄越小，HPV的 感染率越高。 3 不用避孕套或其他工具避孕，也导致HPV感染的危象性增加。 4 免疫抑制状态，如HIV感染后，肾移植或霍奇金病患者等。
HPV感染与妇科肿瘤的关系

HPV感染包括潜伏感染，亚临床感染和临床型感染。 多数HPV引起良性或非肿瘤性病变。与HPV有关的妇 科肿瘤主要为宫颈癌及其癌前病变。为数不多的HPV 研究也涉及到卵巢癌，子宫内膜癌，阴道癌和外阴癌。 有报道卵巢癌组织中HPV16，18的检出率分别为 21%~46%和35.7%，且与卵巢癌的临床分期和组织 学类型无关；而正常卵巢或卵巢良性肿瘤HPV16，18 均呈阴性。子宫内膜癌HPV16，18阳性率可达 6.2%~13%，而正常子宫内膜均呈阴性。外阴基底 细胞癌和湿疣样癌HPV阳性率可达83.3%，且以 HPV16为主，而外阴角化鳞癌HPV可呈阴性。宫颈浸 润癌HPV检出率报道不一，最高者可达100%，最低 者也有50%。甚至在宫颈原位癌中也有87%阳性率 的报道。
HPV检测的意义


由于HPV不能在体外细胞培养，故不能用简便的血清 血检测进行HPV的诊断和分型。临床上用于检测HPV 的方法包括免疫组化法，原位杂交，斑点杂交，核酸 印迹和PCR等，其中以PCR方法的敏感性最高，是目 前应用最多的方法，因其简便，高效和价廉。 常规的宫颈细胞学检查可以得出以下的诊断结果：未 明确诊断意义的不典型鳞状细胞(ASCUS)或不典型腺 细胞（ＡＧＵＳ），低度宫颈上皮内瘤变（ＣＩＮ１） 和高度宫颈上皮内瘤变（ＣＩＮ２和ＣＩＮ３）。临 床上遇到上述诊断时应当如何处理，正确的判断往往 是困难的。ＨＰＶ的检测有利于指导进一步的处理。 由于高危型ＨＰＶ感染与宫颈癌和ＣＩＮ２／３存在 因果关系，因此可以利用ＨＰＶ检测筛查ＡＳCＵＳ 或ＣＩＮ１的妇女中的高危患者。
人乳头瘤病毒感染(HPV1) 与宫颈CIN
HPV是一种环状双链结构的DNA病毒，有7800-7900 碱基对组成，是一种没有包被的病毒颗粒。其基因结 构含有两个开放的读码框（ORFs）和一个上游调节 区（URR）。ORFs包含6个早期转录单位（E1，E2， E3，E4，E5，E6，E7，一些HPV不含E3，E8，）和 两个晚期转录区（L1，L2）。早期转录区主要对染 色体外的DNA复制进行调控，晚期转录区则主要编码 病毒蛋白。上游调节区不编码蛋白，主要通过ORFs 调节转录和控制病毒蛋白及感染颗粒的产生。E6和 E7被认为是HPV的癌基因，可分别与p53和pRB（视 网膜母细胞瘤蛋白）结合，使这两种抑癌基因失活。
HPV结构ห้องสมุดไป่ตู้其功能
HPV型别
HPV的感染途径


肛门生殖器的HPV感染通常是性接触传播的。丈夫阴 茎HPV的存在可使妻子宫颈受染的危险增加9倍。相 同的HPV亚型可以在性伴侣中检出。相反，处女通常 是检测不到HPV感染的。尽管多数HPV感染是亚临床 型的，但仍然可以传染播散。直接皮肤接触也是被认 为是只要的传播方式，尽管由精液，非性交途径和污 染物的传播是很少见的。母亲生殖道的HPV感染也可 以传播至他们的婴儿的口腔中。 HPV可能通过上皮结构的微创进入上皮基底细胞。 目前，已经在细胞膜上鉴定出一种HPV进入的受体分 子。
HPV感染的流行病学


HPV引起的皮肤疣非常多见，尤其在学龄儿童。相 反，肛门生殖器的HPV感染则主要见于青春期和年轻 妇女。但儿童可以通过正常的接触，如盆浴是被父母 接种传播。新生儿也可能被母亲的宫颈HPV感染所影 响。 宫颈HPV感染与年龄相关，高峰年龄在15-25岁。生 育年龄的正常妇女HPV感染率在5%-50%。 大于30岁的妇女HPV感染率下降。下降的原因可能 是由于对已存在的病毒的免疫清除或抑制以及由于性 伴侣相对固定，较少再感染性的病毒的缘故。单一性 伴侣的妇女的HPV感染率也较低。