《金匮要略》对吐衄下血的用药及论治

《金匮要略》卷十七呕吐哕下利病脉证治卷十七呕吐哕下利病脉证治1.概述1）病位：胃肠、脾、肾阳不足，肝胆病变。

2）病因病机相似。

3）方证互补。

2.概念呕吐：哕：胃气上逆，呃逆（寒呃、热呃、气呃、痰呃、郁呃、虚呃）下利：泄——大便溏泄（时作时止）；泻——水样便；痢疾——里急后重（脓血便，下利赤白）。

3.病因病机呕：偏重于水饮多，实热少。

吐：虚寒偏多，实热偏少。

肝胃不和，积热所致胃反（特指虚寒和水饮所致）：胃气不和，胃气不降，朝食暮吐，暮食朝吐。

溏泄：脾虚。

水泻：多属于湿热、实热为患，未及时治疗，然后转虚（脾胃虚弱），重者耗伤气阴。

利疾：初起多因湿热，久则转为脾胃虚弱（肝血、肺气失调，脾肾功能紊乱）。

原文分析呕吐成因及脉证第二条先呕却渴者，此为欲解，先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。

呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。

原文分析：饮邪致呕——小半夏汤，小半夏加茯苓。

虚寒呕吐虚寒胃反：第三条问曰：病人脉数，数为热，当消谷引饮，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。

脉弦者，虚也。

胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。

原文分析：虚寒胃反。

客热——假热。

第五条趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。

脉紧而涩，其病难治。

原文分析：朝食暮吐，暮食朝吐——宿谷不化（胃寒脾燥，不磨），脉紧——胃寒（胃阳不足）、涩——津亏而燥。

趺阳脉浮而涩，浮——虚，胃阳不足；涩——伤脾，脾阴亏虚。

治法其病难治。

①初期：温养脾胃，降逆止呕。

——大半夏汤。

②后期：补养胃气，兼以滋脾润燥。

——大半夏汤。

良性（功能性病变）：幽门梗阻（神经性呕吐）；贲门失弛缓证。

恶性（器质性病变）：贲门癌；食道癌。

第十六条胃反呕吐者，大半夏汤主之。

1.大半夏汤（半夏2升、人参3两、白蜜1升）分析：本方补脾和胃，降逆止呕。

泻心汤（《金匮要略》之《惊悸吐衄下血胸满瘀血脉证并治第
十六》
【泻心汤】（亦治霍乱）
大黄二两，黄连一两，黄芩一两。

右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

【条文】15.心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。

读经笔记之一：以药解方，此方所用之药，均为寒凉除热之药，故可知其治热病也。

读经笔记之二：冯世纶说此方治吐血、衄血如神，但接着说吐血、衄血是因为热，才对证。

读经笔记之三：吐血，衄血，此为症，即发病所表现出来的症状；而吐血，衄血这些病症，经过望闻问切四诊合一之后，定性为热病，吐血、衄血则成为热病之证据。

如定性为寒病，吐血、衄血则定性为寒病之证据。

这就是“症”与“证”的区别。

简而言之，“症”是患病人所表现出来的原始症状，而“证”则是经过对“症”的分析后，上升为病性的证据。

所以冯老虽然说此方治吐血、衄血如神，但只有在热性病的大前提下才可用此方，寒性病则不可用，此亦遵循“热则寒之，寒则热之”之原则。

读经笔记之四：所谓“心气不足”，就是心烦的意思，与吐血、衄血一样，均因热而出现。

读经笔记之五：这个药汤的用法与别的不同，要求“顿服之”，就是要一次喝完。

因为这个吐血、衄血，来势大猛了，所以要急治，要一次服完。

读经笔记之六：胡老认为，本方中的大黄，要先用水冲泡，然后再以浸泡之水煮芩、连，才不致大泻。

说得太准确了，可见胡老学识之高。

用浸泡大黄之水，则是轻取大黄之寒下之功效，以除人体内之热。

然此时之热，又尚求形成“胃家实”之大热，故轻取大黄寒下之功效即可。

读经笔记之七：胡老说本方临床可以治疗下血、高血压等，尤以
小儿鼻衄最佳，然亦均属热性病方可。

《金匮要略》卷八，惊悸吐衄下血瘀血
金匮悬解卷八
内伤杂病
惊悸吐衄下血瘀血十八章
惊悸、吐衄、下血、瘀血，病虽不一，而原则无二。

惊悸之家，风木郁动，营血失敛，往往上溢而下泄，不溢不泄，则蓄结而内瘀，内瘀不去，久成痃癖，痃癖渐大，多至殒命而亡身。

故瘀血之病，由于吐衄，吐衄之病，根于惊悸，惊悸之病，起于虚劳，虚劳之病，根于中气之败。

盖水寒土湿，不能荣木，肝胆动摇，必生惊悸。

惊悸既作，风木疏泄，扰而不静。

经络堙郁，凝而不流。

以既凝之血，而得疏泄之令，未有不吐衄而便泻者也。

吐下不行，势必积聚，而为瘀血。

瘀血一成，是为心腹之疾，事如养虎矣。

惊悸、吐衄之法，全以中气为主，温养保固，不可凉泻。

及成瘀血，不得不下，但以下之后，病去而人不殒亡，人存而年不夭折，则善之善矣。

１虚劳之病，中气损伤，木陷郁冲，则生惊悸，若经络堙郁，凝而不流，以即凝之血而阻木冲之令，久必营血离经，而见吐衄下血瘀血也。

瘀血内结不去，久成痃癖。

痃癖渐大，则至殒命亡身。

论；《伤寒》奔豚证，是肾积寒而木邪奔冲也，《金匮》之惊悸者，也是木陷而冲悸也，二者，皆是木气之冲。

本篇吐衄下血，也因木气之冲。

先虚劳而病惊悸，后瘀之血，阻木冲之令，故血离经失敛，则发吐衄而外泄也，吐泻不利，必内积而更瘀也。

本卷治吐衄便血者，也是建中疏木之法，也是治惊悸之法。

木气畅达，则不冲不悸，则不吐衄下。

故师言吐血之病，起于虚劳，根于惊悸，木气之冲也。

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胡希恕金匮要略讲稿惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六他这么几种病，惊就是惊慌的惊悸。

悸，心悸。

吐血衄血下血。

这就三种了，胸满瘀血，这四种病。

这章讲的不够细致，他主要的是在吐衄下血病，惊悸瘀血讲的都不完全。

1、寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。

这是讲惊悸的脉。

惊则气乱，气乱则脉动，所以他说动即为惊。

这个动啊，不但脉动，胸腹也动。

人要发惊啊，人这个气就乱，是吧，所以这个脉也就是跳突不稳，就动。

动就脉上说，他主惊。

如果脉弱，我们讲很多了，他是个不足了，血虚脉弱，不足以养心，心气虚则悸，所以弱脉主悸，悸就是心跳了，咱们现在心悸就这个悸。

他头一段就是说惊、悸的脉应，他都一般说的，也有特殊的情形。

所以脉动主惊，脉弱主心悸。

2、师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄今止。

这个说衄之为病，他这个病之进退，一种证候的反映。

尺脉浮者是里有热，那么这个脉当然是浮沉，浮主表沉主里。

这个在三部上那个来说，寸、关、尺三部，关以前就是寸至关着部位，主表，脉浮者在前，其病在表，这也都是书上头一章里的。

浮者在后呢，其病在里。

这个浮主热，"尺脉浮"者是里有热。

"目睛晕黄"，这个月亮咱们说的风圈，月晕而风嘛，这个是目睛，眼睛，这个晕就是沿着黑眼珠它那块发黄，就晕黄，就像月亮那个晕那个样子，他是形容。

他说目睛要有晕黄，这是瘀血之为候。

里气有热又浮有瘀，所以这个衄是未止的，就是瘀热还在嘛？？3、又曰：从春至夏，衄者太阳，从秋至冬，衄者阳明。

？？就是阳络有伤。

那么，从秋至冬要是衄呢，这是一个阳明之络有伤，这个也是一个约略之词，也不是一定的，而且这个话也不像是仲景的话，这个做个参考，这个在临床上是不可靠的。

这是在衄呀，有在阳明，有在太阳为候的不同。

那么春夏呢，春夏的时候常是太阳经之络伤；那么要是秋冬呢，常是阳明经之络伤。

络就是细血管，这个话在张仲景书里头呀不像他说的话。

《金匮要略》卷八，衄血感恩黄元御，传世之德，造福后人!衄血三师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止。

晕黄去，目睛慧了，知衄今止。

１尺脉浮者，木陷于水，郁动欲升也，升而不能，则尺脉浮也；故乙木下陷而行其疏泄之令也。

木主五色，入土为黄，木气下陷，而贼脾土，土色为黄，则目睛晕黄，木行疏泄，肺金失敛，则衄未止；湿邪已退，木气上升，则晕黄去，云雾去而天光现，故目睛慧了，故知衄今止。

尺脉浮，是木陷于水之义，木陷疏泄，故衄未止。

木陷贼土，故目睛晕黄，脾陷不升，故衄未止。

晕黄去，目睛慧了，则知木气升达，而不陷泄，故知衄止。

衄为上泄，而尺脉浮，知仍是下寒格阳，阳逆上盛而上泄，病是动气，而衄是血也。

按；对比学习脉象，尺脉浮者，是为木陷于水也，欲升而不能；尺脉弦者，是为木陷于水也，此为阳减阳陷之象。

尺脉沉而见一浮者，此为滑象，木气欲升，阳气来复之象。

３５４页脉法三十八，少阴脉微滑，紧之浮名也，沉则紧，升则浮，沉而欲升则脉见滑象。

２衄血之病，总由于土湿，土湿而阳明不降，则辛金上逆而失收敛，此就是阳气上泄，阳泄气动而衄血，衄是为血，而实为阳泄，阳气不降而上泄之义。

太阴不升，则木陷而行其疏泄。

此是下寒湿盛，木气不升，则血沉陷瘀而木疏泄也。

论；黄师言，其原总由于土湿，又言悉由中气之败，是一定之理。

这此是黄师总结出来的定理，依据这些定理，临证会有辩证准则。

从阴阳大论，又有总结出的定理，如火不敌水，阳不敌阴，又有阳贵阴贱，阳主阴从，阳易衰而阴易盛，还有阳明之燥永不敌太阴之湿，又有阳明腑实唯阳明伤寒有之，余下皆阳明之阳虚，故中虚必湿寒，作为中医的阴阳之定理，则伤寒辩证时，从阴阳大论，不在混乱，有理论可依，也就是这些病都是伤寒病，所以先师之经典之作以《伤寒》命名，我们最起码知道这些都是伤寒病，也会对阳浮假热有新的认识。

知道都是伤寒病理，以六经之理，从中气入手，则会有更进一步的认识。

一点一点积累，就会解决更多亡血的病理与治法。

学完仲景，学完黄师，就能培养出一个合格的全科中医师。

呕吐哕下利病脉证治第十七一、概述呕吐：指饮食痰涎从胃中上涌，自口而出，谓之呕吐。

有物有声为呕，有物无声为吐，有声无物为干呕；哕：即呃逆，指胃气逆而上，咽喉中频频呃呃作声，谓之哕，其声短促与嗳气不同。

下利：包括痢疾，泄泻。

痢疾指腹泄具有赤白脓血，里急后重等证。

泄泻指腹泻大便稀薄，呈水样，次数多。

泄多指溏泄，泻多指水泻。

联系：病皆属胃肠疾病，病机上均为脾胃升降功能失常所致。

二、呕吐病（一）寒证肝胃虚寒证治呕而胸满者，茱萸汤主之。

（8）干呕、吐涎沫、头痛者，茱萸汤主之。

（9）病机：胃阳不足，寒饮内停，胃气上逆；或胃虚饮停，厥阴寒气犯胃。

主症：呕涎沫，脘痞喜温，干呕，巅顶头痛。

治则：温阳散寒，降逆止呕。

方药：茱萸汤吴茱萸、生姜温胃散寒降逆止呕；人参、大枣补中益气。

（二）热证胃肠实热证治食已即吐者，大黄甘草汤主之。

（17）病机：胃肠积热，失于通降。

主症：食已即吐，胃脘灼热疼痛，口苦口臭、大便干燥不通，小便短黄。

治则：荡胃和胃。

方药：大黄甘草汤大黄荡涤肠胃实热；甘草安中和胃。

（三）寒热错杂证证治呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

（10）病机：寒热互结中焦，气机升降失常。

主症：心下痞，呕吐，肠鸣下利等。

治则：开结除痞，和胃降逆。

方药：半夏泻心汤半夏、干姜散寒降逆；黄芩、黄连苦降清热；人参、甘草、大枣补益中气。

（四）饮证1.寒饮呕吐证治诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。

（12）病机：寒饮停胃，胃气上逆。

主症：呕吐清稀痰涎，得食则呕等。

治则：发散饮邪，和胃降逆。

方药：小半夏汤半夏开饮结降逆气；生姜散寒和胃止呕。

2.阳虚饮停证治干呕、吐逆、吐涎沫，半夏干姜散主之。

（20）病机：中阳不足、寒饮停胃、胃气上逆。

主症：干呕，吐逆，吐涎沫，胃脘喜温畏寒，纳少等。

治疗：温中助阳，化饮降逆，和胃止呕。

方药：半夏干姜散半夏化痰开结降逆气；干姜温胃散寒。

3.寒饮博结胸胃证治病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。

倪海厦博士讲金匮惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六那接下来呢我们看第十六篇，惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证，哦，那么多，惊悸，有吐有流鼻血，有下血，有胸满呐这种瘀血的症状，这一篇通通把它收录在里面。

寸口脉动而弱，动即为惊，弱即为悸。

开始呢说寸口脉动而弱，动即为惊，弱即为悸。

寸口就是阳脉，哦，胸脉，这个动呢是左右跳动，受到惊吓，病人受到惊吓的时候你一摸他的脉呢是左右跳的，不是上下跳的，平常我们摸脉呢，这个是脉哦，我们摸上去是上下跳嘛，哦，那你摸到这惊脉它是左右跳，一下子跳这边一下子跳这边，乱跳的，这就是受到惊吓。

那如果是寸口脉呢太小太细，这就是悸。

哦，心悸，动悸，这是由脉诊来确定如何去区分它惊还是悸，哦，这是由脉来看。

一般来说，哦，这个悸呢是水饮，就是因为身上有水饮才会看到悸，所以我们讲心下悸，脐下悸，有没有？脐下动悸，所以说你看，我们肚脐以下呢，脐下有动悸，脐下悸的时候我们用茯苓，我们有介绍过茯苓嘛，就是脐下悸，为什么，就是水饮，水饮所致。

那惊呢的确是受到惊吓，受到惊吓。

师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止，晕黄去，目睛慧了，知衄今止。

师曰:尺脉浮，这个阴脉是我们尺的位置，浮起来。

尺脉应该是沉脉，结果它浮起来了，目睛晕黄，衄未止，晕黄去，目睛慧了，知衄今止。

这个条辩什么意思，当你在治一个病人的时候，如果病人是鼻子出血，常常流鼻血，哦，因下吐衄嘛，常常流鼻血，那你帮他治好了，血停掉了。

比如说这个病人现在挂急诊，哇，那两个鼻孔都出血。

在伤寒论有跟大家讲过，14岁以下小孩子呢因为先天纯阳之体，他抵抗力很强的时候，他流鼻血时烧会退，所以会流鼻血的小孩子，14岁以下的小孩子呢是不会发高烧的，他只要准备发高烧之前呢他就流个鼻血，流个鼻血就把身体的热退掉了，哦，有地方宣泄掉，所以小朋友流鼻血不要去担心他。

那如果这个人28岁呢，那就要担心他了，哦，那流鼻血你帮他治的时候，一跑进来，鼻子那么多血，你帮他下针，中府，云门，天府穴，有没有？就在我们讲针灸的时候，哦，鼻头点个黑墨，往那一点，照那个黑点一针就下去，这是一个下针的手法，还有一拉，小老鼠跑起来，就是侠白穴，侠白穴呢可以止流鼻血，那你帮他治，包括你开处方治疗好了，好了呢，结果呢，目睛晕黄，这黑珠子在这边，旁边呢白的地方还是很黄，晕黄就代表这个人的衄病还没有好，还是会再犯，那你要继续跟他说吃药吃药，吃药到他，那天来看他黄的地方变成白的，没有黄了，代表好了。

第68集《金匮要略》第十六篇：吐衄下血证治和预后王雪华金匮要略讲稿如下:黑板惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六一、概述1.合篇意义2.概念二、原文分析第17条第10条一般瘀血脉证（1）唇痿舌青，萎（2）“口燥，但欲漱水不欲咽”：瘀血内结（3）脉微大来迟──涩（4）胸满、腹不满，其人言我满第11条瘀血化热脉证衃现在我要讲14条，柏叶汤证，这就提吐血不止，我已经告诉大家，从方测证，它应该是属于虚寒吐血，那么，虚寒吐血的临床见症，应该是什么？我想，就是来了病人，你不管他是吐血，还是妇女的崩漏，反正就是大失血以后，他一定得见有派的虚寒征象，首先，病人是面色?白无华，或者是萎黄了，血呢，你得问他血色，是鲜红的，还是比较淡的，肯定得是血色浅淡，另外，比方在精神头上，你一看，他精神萎靡不振，是个虚象，舌呢，有的表现得淡红，甚至于舌质是淡白，失血过多以后，舌质淡，或者是苔润，脉微弱，或者是虚细无力的，这才是柏叶汤证应该见到的，属于虚寒吐血，我说不拘泥它原文，就是指吐血的方，所有的失血属于虚寒的，可以用侧柏叶，干姜你可以把它换成炮姜，侧柏叶炒炭，干姜可以用炮姜，妇科病的失血，可以用炮姜炭、艾叶炭等，这个方里，对干姜和艾叶，大家都可以理解，是温性的药物，与虚寒证病机符合，侧柏叶，它偏凉，但是，你若炒炭以后，它寒凉之性就减了，特别用马通汁再佐制，它的药性是这样的。

临床的时候，比方说，血热的出血，我们一定得用侧柏炭，而且是30克～50克那么用，就是得这么大的量，它对于血热出血，特别是妇女的经血过多，甚至于崩中漏下，还有就是属于便血效佳，可侧柏炭配地榆炭，在中药里面，《中药学》讲侧柏叶，还有一个外用的作用，大家记得没有？《中药学》里面，比方说斑秃、脱发，民间都说“拿蒜、拿姜，涂汁”，那个病证，得是偏于凉性的，你才能用温性的姜和蒜，去反复摩擦，甚至让它表皮都红了，那他病人真是能长出头发来，茸茸毛就出来了，但是有一种，特别现在，是年轻人的脂溢性脱发，那就得用侧柏叶，侧柏叶怎么处理它呢？就是用清水洗干净以后，放到75％浓度的酒精里，浸泡一周以后，你就拿这个酒精药液（即酊剂），搽局部，我现在观察，确实是这样见效，所以，我让大家记住什么呢？侧伯叶的性质偏凉，但在这个方子里，侧柏叶炒炭，合着干姜炭和艾叶炭，一样来治虚寒的吐血，及其其它失血证，时间关系，说到这吧。

中医《方剂学》理气剂（止血）——黄土汤（《金匮要略》）一、组成甘草、干地黄、白术、附子（炮）、阿胶、黄芩各三两（各9克)、灶心黄土半斤(30克)。

二、用法上七味，以水八升，煮取三升，分温二服（现代用法：先将灶心土水煎取汤，再煎余药)。

三、歌括黄土汤中术附芩，阿胶甘草地黄并；便后下血功独擅，吐衄崩中效亦灵。

四、功用温阳健脾，养血止血。

五、主治脾阳不足，中焦虚寒。

大便下血，或吐血、衄血，及妇人崩漏，血色暗淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力者。

六、方解脾主统血，气能摄血。

若脾阳不足，脾气亦虚，失去统摄之权，则血从上溢为吐、衄，下溢而为便血，崩漏。

但必血色黯淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力，才是脾气虚寒及阴血不足之象。

治当温阳止血为主。

方中灶心黄土（即伏龙肝）温中止血，为君药。

配以白术、附子温脾阳而补中气，助君药以复统摄之权，为臣药。

但辛温之术、附易耗血动血，且出血量多，阴血每亦亏耗，故佐以生地、阿胶滋阴养血，并能止血；更配苦寒之黄芩与甘寒滋润之生地、阿胶共同制约术、附过于温燥之性，生地阿胶得术、附又不虑其滋腻呆滞。

甘草调药和中为使药。

诸药配合，寒热并用，标本兼治，刚柔相济，温阳而不伤阴，滋阴而不碍阳。

吴瑭称本方为“甘苦合用，刚柔互济法。

”对便血、吐、衄、崩漏下血，因于阳气虚乏所致者，本方有较好疗效。

七、文献摘录（方论）唐容川：“血者，脾之统也。

先便后血，乃脾气不摄，故便行气下泄，而血因随之以下。

方用灶土、草、术健补脾土，以为摄血之本。

气陷则阳陷，故用附子以振其阳。

血伤则阴虚火动，故用黄以清火。

而阿胶、熟地又滋其既虚之血。

合计此方，乃滋（《血证论》）补气血，而兼用温清之品以和之，为下血崩中之总方。

”。