滑膜肉瘤的影像诊断

肺转移瘤的影像学诊断天津医科大学附属肿瘤医院放射科叶兆祥鲍润贤肺转移瘤相当常见，尸检报告肺转移瘤的发生率为30%～53%。

从理论上讲任何恶性肿瘤均可发生肺转移，但一些富血运以及直接引流到体静脉的肿瘤更易发生肺转移。

CT对检出肺转移瘤的敏感性远胜于胸部平片及普通体层摄影。

因而，对一些极易发生肺转移或以肺作为转移首站的一些肺外肿瘤患者，以及有无肺转移明显影响治疗方案的患者，CT检查应列为常规及首选的检查。

此类病变包括：头颈部恶性肿瘤，肾癌，睾丸癌，绒毛膜癌，骨及软组织肉瘤，黑色素瘤，内分泌肿瘤（如甲状腺、肾上腺）；大多数小儿肿瘤（神经母细胞瘤除外）等等。

对某些肿瘤，肺部可能是作为第二个转移站。

如消化道肿瘤（胃、胰腺、结肠）及卵巢癌的瘤栓通常先抵达肝，再经门静脉引流后抵肺。

此类肿瘤除肺外，尚应仔细探查其他部位（如肝）有无转移。

如首站未发现有转移灶，则肺内转移的可能性就比较低。

一、肺转移瘤的发病机理肺、胸膜及气管的继发性肿瘤侵犯可由：①肿瘤直接侵犯；②或经动脉（通常由肺动脉，少数由支气管动脉）、肺淋巴管、越过胸腔以及罕见经气道而发生的真正转移。

（一）肿瘤直接侵犯肿瘤直接侵犯到肺或气管远较转移少见，通常发生于相邻器官或组织的恶性肿瘤的直接侵蚀。

（二）转移肺外恶性肿瘤可经由4个途径转移至肺和胸膜。

1．经肺或支气管动脉播散：在上腔或下腔静脉内的肿瘤细胞，或在淋巴管内的肿瘤细胞经胸导管引入静脉，最终经肺动脉（常见）或支气管动脉（少见）转移至肺。

2．经肺及胸膜淋巴管播散。

可经由两个途径：①首先经血运播散至肺内小动脉，然后侵犯邻近的间质及淋巴管，沿此途径播散至肺门或肺外围；②首先转移至纵隔淋巴结，然后沿淋巴管逆行播散到肺门及支气管肺淋巴结，最后累及胸膜及肺淋巴管，并向肺外围播散。

3．经胸膜腔播散。

肿瘤细胞或碎片脱落到胸腔后可越过胸腔至肺。

4．经气道播散。

从实验动物中证明，肿瘤细胞可经由气道接种。

二、肺转移瘤的CT检查敏感性和特异性目前CT上可发现的最小结节约为0.5mm直径。

•病例报告•左髋关节滑膜软骨瘤病误诊为色素沉着绒毛结节性滑膜炎1例袁明权J陈坤2袁朱峰峰2,康武林2,袁普卫2,董博2,王占魁2（1.陕西中医药大学，陕西咸阳712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳712046）关键词滑膜软骨瘤曰误诊曰绒毛结节性滑膜炎曰病例报告中图分类号:R686.7DOI：10.12200/j.issn.l003-0034.2022.07.015Synovial chondromatosis of l eft hip joint misdiagnosed as pigmented villonodular synovitis:a case report YUANMing-q uan,CHEN Kun,ZH U Fe ng-fe ng,KA NG W u-Hn,YUAN Pu-wei,DONG Bo,and WA NG Zhan-k ui元.*A ffiliate d Hosp i-tal ofShaanxi University of Traditional Chinese Medicine,Xianyang712046,Shaanxi,ChinaKEYWORDS Synovial chondromatosis；Misdiagnose；Pigmented villonodular synovitis；Case report患者，女,26岁，左髓疼痛不适4年余,加重伴活动受限半月余，于2020年7月27日入院。

患者自诉4年前无明显诱因出现左髓部疼痛，疼痛为一过性,且发病频率较低（间隔2~3个月），故未予以重视。

2年前,患者左髓部疼痛症状加重伴轻度活动受限，因妊娠原因未系统检查及治疗,自诉妊娠后疼痛明显缓解。

半月前，或因劳累疼痛加重，伴活动严重受限,故至门诊检查,行骨盆正位DR示左侧股骨头和头颈交界处改变（图1a）o髓关节MRI考虑左髓关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodu­lar synovitis,PVS），左侧股骨头缺血囊变，双髓关节滑膜炎（图1b,1c,1d）o查体见:左髓部旁压痛，叩击痛,左下肢直腿抬高试验40。

软组织肉瘤诊治中的常见问题1、肉瘤是什么？医学上所说的肉瘤是指间叶组织来源的恶性肿瘤，仅占所有恶性肿瘤的1%.通常包括皮下纤维组织、脂肪、平滑肌、横纹肌、脉管、间皮、滑膜、骨、软骨等组织的恶性肿瘤。

2、肉瘤是恶性的吗？肉瘤和癌有什么区别？肉瘤和癌都是一种恶性肿瘤，它们的区别在于肉瘤和癌的来源不同，肉瘤是间叶组织来源的恶性肿瘤，而癌是指上皮来源的恶性肿瘤。

肉瘤又进一步分为骨来源的肉瘤和软组织来源的肉瘤。

而癌相对于肉瘤来说更多见，常见的癌有大家熟悉的肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、胰腺癌、肠癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、甲状腺癌、乳腺癌等。

因此，可以简单地认为肉瘤就是四肢肌肉骨骼的恶性肿瘤，而癌是器官内脏的恶性肿瘤。

另外还有一种混合型的癌肉瘤，这种肿瘤相对少见，但恶性度更高。

3、什么人容易得肉瘤？肉瘤相对于癌有其发病的特点。

而骨的肉瘤和软组织的肉瘤又有所不同。

骨的肉瘤好发于年轻人，这是它和其他恶性肿瘤相比一个最大的特点，这个特点也决定了它的预后不好。

骨的肉瘤中最常见的骨肉瘤好发于男性，男性患者约是女性患者的1.5-2倍，发病年龄多在10-30岁之间，尤以10-15岁为发病高峰。

尤文肉瘤也是好发于男性的肿瘤，发病年龄也较低，约90%的病例在5-25岁间发病，10-20岁间的发病率最高。

软骨肉瘤是另一种原发骨的恶性肿瘤，它也好发于男性，男性患者也约是女性患者的1.5-2倍，但其很少发病于20岁之前，因此和骨肉瘤和尤文肉瘤不同，它是一种成年型的肿瘤。

软组织的肉瘤中最常见的是恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤和横纹肌肉瘤。

它们的发病年龄要远高于骨的肉瘤，据统计，在软组织肉瘤的患者中，30-70岁的患者占到70%，其中又以50-60岁人群最多，尤其是恶性纤维组织细胞瘤和脂肪肉瘤均好发于40岁以上人群。

所以，在肉瘤的诊断中，年龄是一个很重要的因素。

目前尚未发现与肉瘤发病明确相关的生活因素，但外伤和射线可能和肉瘤的发病相关。

尤文肉瘤的影像学诊断
尤文肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，起源于软骨或骨骼组织。

该肿瘤通常出现在脊柱的骨骼和软骨组织上，造成慢性的疼痛和其他症状。

影像学诊断是确认尤文肉瘤的重要方式之一。

在X光检查中，尤文肉瘤通常表现为体积的不对称性、大小
不一的梭形骨质破坏，同时可见软组织肿块。

其中较大的软组织肿块常常表示恶性生长。

如果骨质破坏为局限性，病灶周围有硬化现象，可能是良性的，否则可能是恶性的。

高度骨质破坏越普遍，提示肿瘤恶性程度越高。

在MRI（磁共振成像）检查中，尤文肉瘤通常表现为软组织
肿块和骨骼破坏区域之间的高信号强度。

如果软组织肿块是斑点状的，而不是连续的，可能是恶性的。

MRI可以检测到尤
文肉瘤的深部生长。

在骨扫描中，尤文肉瘤的病灶呈现为放射性同位素的积聚点。

如果病灶的积聚强度高，可能表示肿瘤恶性程度高。

在活检或病理检查中，如果病理学家在组织标本中发现包涵体，这也可能是尤文肉瘤的线索。

大多数尤文肉瘤的病理表现为未分化肿瘤，其恶性较低；但有一些尤文肉瘤具有较高的恶性，浸润形态瘤和高度分化肉瘤属于高度恶性的分类，对应预后较差。

总之，尤文肉瘤的影像学诊断需要综合考虑X光、MRI、骨
扫描等多种检查方式的结果，并结合病理学检查来做出最终的
诊断。

尤文肉瘤的早期发现和治疗对于患者生存期的延长有很大的帮助，因此及时进行影像学诊断是非常重要的。

色素沉着绒毛结节滑膜炎及腱鞘巨细胞瘤的影像诊断与鉴别诊断膝关节滑膜、滑囊及肌腱⚫股四头肌肌腱02膝关节囊可以是与膝关节本身沟通或不沟通。

⚫腘肌肌腱02膝关节囊可以是与膝关节本身沟通或不沟通。

⚫股二头肌肌腱02膝关节囊可以是与膝关节本身沟通或不沟通。

⚫半膜肌肌腱02膝关节囊可以是与膝关节本身沟通或不沟通。

⚫半腱肌肌腱02膝关节囊可以是与膝关节本身沟通或不沟通。

⚫股薄肌肌腱02膝关节囊可以是与膝关节本身沟通或不沟通。

⚫缝匠肌肌腱02膝关节囊可以是与膝关节本身沟通或不沟通。

膝关节囊可以是与膝关节本身沟通或不沟通。

02⚫膝关节滑膜是膝关节囊的内层，可产生滑膜液，有助于膝关节的润滑。

除关节软骨、半月软骨板之外大都有滑膜覆盖包绕，包括腔内外的肌腱和韧带。

正常膝关节中大约有0.5ml 的滑膜液膝关节囊可以是与膝关节本身沟通或不沟通。

02膝关节滑囊⚫膝关节周围的囊，内含滑液，起促进运动，减少摩擦和缓冲的作用⚫膝关节滑囊与膝关节之间±相通⚫膝关节前（4）：髌上囊、髌前滑囊、髌下浅囊、髌下深囊⚫膝关节外侧（5）：外侧腓肠肌滑囊、腓骨滑囊、腓腘滑囊、腘肌滑囊、髂胫束滑囊⚫膝关节内侧（5）：内侧腓肠肌滑囊、Baker ‘s滑囊、鹅足囊、半膜肌滑囊、内侧副韧带滑囊色素沉着绒毛结节滑膜炎CONTENTS概论影像表现鉴别诊断小结，概述0102⚫色素绒毛结节滑膜炎(PVNS)是一种罕见的良性增生疾病⚫表现为弥漫性或局限性累及关节滑膜，也可能发生在关节外的滑囊(色素沉着绒毛结节滑囊炎PVNB)或腱鞘(以前称为色素沉着绒毛结节腱鞘炎PVNTS ，或腱鞘巨细胞肿瘤(GCTTS))⚫单关节受累常见（约70%膝关节），多关节或多灶性受累少见（见于儿童）⚫PVNS 或PVNB:膝关节，其次是髋关节⚫局限性：通常位于关节外；弥漫性：通常位于关节内02⚫病因尚不确定，可能是肿瘤性的滑膜增生伴绒毛和结节状突起和含铁血黄素沉积所致⚫恶性PVNS 罕见⚫每年平均发病率为9.2 /100万和1.8 /100万（关节外和关节内）⚫平均年龄：20-50y⚫弥漫性关节内PVNS 在男、女性的发病率相等，而局限性关节外PVNS 女性多见（1.5-2.1：1）⚫临床症状：✓关节外局限性PVNB最常见的临床表现为软组织肿块（83%-99%)和疼痛(22%-71%），而关节功能障碍或肿胀是不常见的（0%-4%）02✓关节内PVNS的常见临床症状是疼痛（79%-90%)和肿胀(72%-79%)，关节功能障碍的发生率较低(26%-28%)，软组织肿块不常见(6%-19%）02⚫大体病理外观因位置（关节内或关节外)和类型(局部或弥漫性)而异⚫局限性关节外：形态通常表现为一个局限、分叶、菜花状、结节状的软组织肿块，附着在肌腱腱鞘上或滑囊内⚫最初病灶可能表现为绒毛凸向腱鞘或滑囊间隙，并与滑膜混合；然而，肿瘤的持续小叶生长掩盖了这种形态，在病理上很难观察到⚫切片为粉红色-灰色，内含有斑驳的棕色或黄色，取决于黄瘤细胞（泡沫组织细胞）或含铁血黄素的含量02⚫弥漫性关节内：滑膜弥漫性增厚，有多个绒毛和结节状突起，软骨化或骨化生罕见⚫组织学:镜下以单核细胞为主与不同数量的多核巨细胞混合；在组织学上，PVNS 可以像侵袭性肿瘤，如横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤或上皮样肉瘤，因此影像在指导病理方面的作用至关重要✓CD68、CD163阳性02影像表现02典型的低级别浸润性星形细胞瘤表现为等密度或低密度区的正质量效应，通常没有任何强化(事实上，增强的存在意味着更高级别的肿瘤)，尽管双生细胞星形细胞瘤特别能显示出少量强化。