（六）心房颤动、心房扑动1心房颤动心房颤动（atrial fibrillation;Af）。
又称心房纤颤，简称房颤。
属常见的快速房性心律失常，是慢性心律失常中最常见而又具有严重危害的异位心律。
房颤的危害：1）不论是持续性或是阵发性房颤，由于心房搏动与心室搏动不同步及心室搏动极不规则，给患者带来极大不适，表现为心慌、乏力。
2）房颤时心房丧失泵血作用，可以降低排血量的至少15%以上（一般30%）。
这也是引起乏力的主要原因！3）心房不规则收缩，收缩力降低，排空不彻底，残留血量大，容易生成附壁血栓。
这就有随时血栓脱落危险，产生体循环的血栓栓塞，引起的并发症比无房颤高5-15倍。
而体循环栓塞以脑栓塞为主，造成较高的致残率。
潜在的血栓栓塞，血栓脱落引起脑栓塞为主，还有急性心肌梗死、肺梗塞等！4）极速型房颤（指平均心室率大于180次/分者）有可能诱发室颤。
房颤绝大多数见于器质性心脏病，依次为风心病、冠心病、高心病、肺心病及甲亢等疾病，仅有5%的特发性房颤临床检查无器质性心脏病证据。
心房颤动发生机理：尚未完全明了。
以前有4种学说：①环行运动学说。
②多发性折返学说。
③单源快速激动学说。
④多源快速激动学说。
目前认为多个折返回路（核心折返与随意折返）、快速兴奋灶是主要的机制。
此外最新的肺静脉学说---诱发肌袖性的房性心动过速及心房颤动，射频消融成功得到证实。
房颤的心电图表现：1）P波消失，代之以一系列大小不同、形态各异，间隔不均齐的f波，频率为350～600次/分。
在V1导联最为清楚，其次是II、III、aVF导联。
也可以描述成形态、波幅、时距三不等的，波间无等电位线的”f”波2）QRS波群为室上性，但形态可略有变异，心室率多大于80次/分。
形态可略有变异---有的书本描述成电压变异较大！即电压高矮差别较大！3）R-R间期绝对不规则。
但心率过快，R-R差别程度可以不大，f波也可以不清晰。
一些“老房颤”患者，长时间心房颤动，心房缺血，心房肌纤维化，心肌除极是产生的电动力极小，f波很小。
f波确实不明显，便只能依靠既往房颤病史与目前P波消失，R-R绝对不等来做出诊断。
4）伴有干扰性房室传导障碍和室内差异传导。
就是由于这种生理干扰，使心房激动不至于全部下传，但可偶见较长的R-R间歇。
符合长短周期规律或过快的心室率，可出现室内差异传导。
根据f波的振幅可以分细颤（f波≤0.1mV者）及粗颤；注意这里粗与细的标准与室颤不同！室颤是以5mm为分界线，这里是以1mm为分界线！根据平均心室率可分为缓慢型（心室率小于60次/分）、快速型（心室率大于100次/分）、极快速型（心室率大于180次/分）及普通型（60～100次/分）。
对于极快速型房颤（心室率大于180次/分）及平均心率低于40次/分极缓慢型者，一旦发现不能让患者自行活动并直接与临床联系进行处理，以防意外。
目前房颤分型也有这样的分法：Ø 初发房颤：首次发现Ø 阵发房颤：持续时间< 7d（常< 48h），能自行终止Ø 持续型房颤：持续时间> 7d，非自限性，可以转复Ø 永久型房颤：不能终止终，止后又复发，没有转复希望这是临床的分类！心电图医生可管不了这么多！下面我们用图例慢慢讲述心房颤动图2-228心房纤颤心电图本图 f波在肢导联不好分辨，但V1导联最明显，频率约460次/分，R-R绝对不规则，平均心室率110次/分，QRS时限正常，Q-T间期正常，无明显ST-T改变。
这里定标电压是5mm=1mV的，f波够明显了，属于粗颤动波！频率怎么算？要明确如何计算房颤是的平均心房率与心室率。
一般数6秒时间的f波数或QRS波数（开始压界的第一个不算，最后一个算）×10。
这个图只好算3秒或4秒，这里算3秒，3秒内有f波23个。
这样f波频率就是：20×23=460次/分。
这份图短了，心室率也这样算就不够准确。
可以如图所示，用数格子的方法算出图片内前后9个R-R的时间为4.82秒，再求出平均R-R间期，用它去除60，这样就的平均心室率为112次/分。
如果数5秒（开始压界的第一个不算，最后一个算）就有9个QRS波。
这样平均心室率为9×60/5=108次/分。
诊断：1、异位心律。
2、快速型心房纤颤。
如果有电轴等改变，接着写！有ST-T改变，一般写最后一个诊断。
总之，第二个诊断一定是解释异位心律是什么。
图2-229心房纤颤伴室内差异传导心电图本图第6、7、个QRS波宽大畸形，形态呈典型的右束支传导阻滞图形，第一个宽大畸形的QRS出现符合符合长-短周期规律。
第9个QRS波电压时限均大于正常，形态稍异，无类代偿间歇，也符合长-短周期规律，所以考虑这几个QRS畸形是伴差传所致。
类代偿间歇问题：当房颤伴室早时，虽然R-R间歇长短不一，但在室早后室性激动逆传交界区形成的绝对不应期影响，仍然可见一段较长的代偿间歇。
但由于心室率不齐，难以确定是否代偿完全。
所以称类代偿间歇。
房颤情况下有无类代偿间歇，有时是不好定的！象这个图，第二个长字这个间隔算不算类代偿间歇？后一个差传，即标明不定型室内阻滞后一个比较短R-R间期，肯定不算！形成差传一般都要符合长-短周期规律！符合长-短周期规律部分后面会出现一个较长的间歇！心房纤颤伴差传一般是完全右图形，记录长一些，一般都可以看到很多是无类代偿间歇的！房颤时R-R绝对不规则问题：房颤的f波节律很不整齐，各个f波的电动穿透力也不一致，故其深入房室交界区、甚至希氏束的程度不一致。
即隐匿传导深度是各不一致的！这样一来，就会由于干扰使部分f波不能下传心室，下传到心室并使心室激动的激动就会不规则。
所多数情况下房颤时R-R绝对不规则，但房颤心室率很快时（心室肌兴奋性较高）R-R 可以相对规则，心室率越快，R-R差别越小。
诊断时要注意与其它室上速鉴别。
如果差传连续数个，其R-R间期比较短，特别稍不规则者，一般称之蝉联与蝉联现象。
下面顺便提以体有关蝉联现象及发生机理。
蝉联现象及发生机理：一次激动传导方向上存在两条传导径路，一条传导速度较慢且易发生功能性阻滞，激动便沿另一条传导快的径路下传，同时激动又隐匿性的向传导慢的径路传导，结果又给传导速度慢的径路造成新的不应期，当下一个激动下传，慢径路仍处在前一激动所造成的不应期而受阻，激动便从过了不应期传导快的径路下传，同时再次隐匿性的向传导慢的径路传导，又一次的给传导慢的径路造成新的不应期。
这种经传导快的径路下传的激动，干扰传导慢的径路下传，使之一次次的产生功能性的传导阻滞，便称为蝉联现象。
心电图上最常见的蝉联现象发生在左、右束支阻滞之间，房室结双径路之间，正常房室传导路与预激旁道之间，其机理都是相同的。
图2-230心房纤颤伴室内差异传导蝉联现象心电图本图有两阵频率快，且R-R间距基本相仿的阵速，第一阵QRS无明显宽大畸形，第2阵的第3、4、5三个QRS波宽大畸形，形态呈典型的右束支传导阻滞图形，其中第一个宽大畸形的QRS出现符合符合长-短周期规律，其后无类代偿间歇，所以考虑这几个连续出现的QRS畸形是伴差传所致，并考虑其连续宽大畸形的原因是蝉联现象所致。
值得注意的是蝉联现象还要排除典型的连续3相阻滞，这里前一阵R-R一样短却没有出现宽QRS波，所以可以不考虑单纯的3相阻滞导致的差传。
合并差传或差传伴持续蝉联要与室速鉴别！房颤伴差传与房颤伴室早的鉴别要点：房颤伴差传的宽大畸形的QRS，多数呈右束支阻滞图形，符合长-短周期规则，但联律间距不等，宽QRS后一般无类代偿间歇，一般见于心室率较快的时候，QRS的起始向量与室上性基本一致（注意不是绝对的），关键的是符合长-短周期规则，但联律间距不等。
一般快速房颤见到的宽大畸形的QRS多数属于室内差异传导！当然，房颤患者多是有器质性心脏病变，偶有个别室性早波也不奇怪。
而室早，一般见于心室率较慢时，有时也呈长短周期规则，但其联律间距基本一致，宽QRS后有较明确的类代偿间歇。
其初始向量与室上性下传的往往不一致。
特别构成固定联律的，如二联律的，一般是室早。
QRS宽大，时间大于0.16秒的一般也是室早。
为何房颤伴室早的联律间距基本一致？主要因为这种室早形成的机制是折返性的，折返性的搏动联律就是基本恒定不变的。
房颤伴差传往往表示洋地黄用量还没有够量，而房颤伴频繁室早，特别室早二联律、短阵室速、混乱性室速，意味着洋地黄过量，甚至中毒。
这就是房颤伴差传与室早值得认真鉴别的意义所在。
图2-231房颤洋地黄用量过大合并室性早搏心电图本图P波消失，f波不很明显，R-R绝对不规则。
符合房颤心电图特征。
该图QRS半数呈完全右+左前分支阻滞型。
另一部分QRS形态完全不同，初始向量不一致，表现为提前出现，并有类代偿间歇。
QRS呈完全右+左前分支阻滞型考虑是房颤下传的！另一部分QRS形态完全不同，初始向量不一致，表现为提前出现，并有类代偿间歇。
考虑为起源于左室前壁与侧壁的多源性室早。
Q在应用洋地黄情况，出现异形的宽QRS波就要考虑室早可能。
图2-232房颤洋地黄过量合并室早二联律心电图这是典型的房颤伴室早二联律心电图.该图f波明显，提前出现的宽大畸形的QRS呈二联律，配对时间基本恒定为0.48秒，宽QRS初始向量在多数导联（I、III、aVL、aVF、V2-V4）与窄的QRS不一致。
这样的图测量配对时间或联律轻度差别是要注意f波影响！这两分图怎么诊断？上一份诊断：1、异位心律。
2、心房颤动。
3、双束支阻滞（完全右+左前分支）。
4、频发性多源性室早性早搏。
5、异常Q波（V1-V5)---提示陈旧性前壁+间壁心肌梗死可能！建议结合临床！这份诊断：1、异位心律。
2、心房颤动。
3、室性早搏二联律。
4、顺钟向转位。
5、异常Q波（V1-V4)。
前面说过，心室率很快与老房颤患者的f波可以不清晰！老风心房颤患者，由于十年数十年的长期心房颤动，心房肌会逐渐变性，以致纤维化，失去电动力或除极时产生的电动力很小，房颤的f波可以很小，甚至看不出来。
这就需要注意前后对比了。
下面用两个病例加以说明。
图2-233f波极不明显的房颤心室率较慢而不规则的心电图房颤伴双支阻滞（完全右+左前分支），平均心室率80次/分。
象这份图诊断房颤还比较容易一些。
这份图与上面附加图1房颤合并多源性室早是同一个人。
所以也诊断：1、异位心律。
2、心房颤动。
3、双束支阻滞（完全右+左前分支）。
4、胸导联R波丢失（V1-V5)---提示陈旧性前壁+间壁心肌梗死可能！建议结合临床！这里V1-V5见一点小r波，所以不再称异常Q图2-234f波极不明显的房颤，心室率规则的心电图这是老风心患者的心电图。
既往心电图是房颤，这是用洋地黄过量时记录的心电图。
