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第七章呼吸系统疾病第一节慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病考试要求慢性支气管炎及阻塞性肺气肿(含COPD)的病因、发病机制、病理生理、临床表现(包括分型、分期)、实验室检查、并发症、诊断、鉴别诊断、治疗和预防。
复习要点【二慢性支气管炎】一、概述慢性支气管炎，简称慢支是由感染或非感染因素引起的气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
病理特点是早期气道上皮细胞的纤毛粘连、倒伏、脱失、上皮细胞空泡变性、坏死增生、鳞状上皮化生、支气管腺体增生、黏液分泌增多，晚期，粘膜萎缩、气管周围纤维组织增生、肺组织结构破坏、进而出现肺气肿。
二、病因及发病机制病因及发病机制不明，可能是多种因素长期相互作用的结果。
（一）有害气体和有害颗粒如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体等。
（二）感染因素病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。
（三）其他因素免疫、年龄和气候等因素与慢性支气管炎的发生有关。
三、病理支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。
黏膜和黏膜下充血水肿，杯状细胞和黏液腺肥大增生、分泌旺盛，大量黏液潴留。
浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。
四、临床表现及实验室检查起病缓慢，多见于中老年人，病程较长，迁延不愈，反复急性发作是慢支的一大特点，咳痰喘为其主要症状，秋冬好发。
疾病逐渐加重咳痰喘症状更加明显，可整日存在，并伴气急。
（一）症状缓慢起病，病程长，反复发作而病情加重。
主要症状为咳嗽、咳痰，或伴喘息。
急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原体可为病毒、细菌、支原体和衣原体等。
（二）体征早期多无异常体征。
急性发作期可在背部或双肺底闻及干、湿◇音，咳嗽后减少或消失。
如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。
（三）x线检查早期无异常。
后期表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑片状阴影，以下肺明显。
（四）呼吸功能检查早期无异常。
如有小气道阻塞时，最大呼气流速一容量曲线在75％和50％肺容量时，流量明显降低。
慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭指在原有慢性阻塞性肺病等基础上，呼吸功能障碍逐渐加重，致缺氧或合并二氧化碳储留，从而引起一系列生理功能紊乱及代谢障碍所致的临床综合征。
若虽有缺氧或合并二氧化碳储留,但仍能坚持日常活动，称慢性呼吸衰竭代偿期；一旦有呼吸道感染，加重呼吸功能负担，出现危重症状，称慢性呼吸衰竭失代偿期。
祖国医学虽无慢性呼吸衰竭的病名，但据其临床表现似属‘’虚喘‘’范畴，其诊治散见于“喘证”、“痰饮”、“肺胀”、“水肿”、“闭证”、“脱证”等病证中。
近年来，对慢性呼吸衰竭的中医诊治进行了较广泛的研究，取得了一定的成果，现综述于下。
1、病因病机多数医家认为本病属本虚标实之证，本虚即肺、肾、心、脾虚损，为产生本病的主要原因；感受外邪是引起本病的主要诱因；痰浊塞肺、血瘀水阻是其产生变证的主要根源；痰瘀互阻、虚实互患的病理恶性循环，最终伤及阴阳气血，累及五脏。
欧阳氏等认为外感六淫、内伤七情、饮食劳倦、嗜食烟酒、工作环境不良致肺肾心脾俱虚，水湿、瘀血、痰浊、热毒内生、肺气郁闭而成本病。
李氏困特别强调“标实”(痰、瘀)在本病中的作用，认为标实不仅损害脏腑的生理功能，且决定着疾病的预后，主张在治疗时以攻邪为急，兼顾其本。
洪氏等认为该病在本虚基础上，易招致外邪侵犯。
在缓解稳定期以正虚为主，治疗以补虚为主；在病情进展期，即出现“坏证”，为标实本虚并重，治疗应祛邪扶正并重，尤其要祛除病邪，以利正气之恢复。
张氏认为本病的主要病理关键是气、痰、瘀同病，并贯穿始终。
且气、痰、瘀同病程度加重，为病情危急的二级引发因素，此期标实为急，当先治之。
周氏认为在病变过程中尽管存在着由肺及脾、及肾，乃至及心、及肝之演变和病理性质的虚实之分，痰邪和瘀血始终贯穿在本病的发病过程中，认为痰邪是慢性呼吸衰竭的发病之由，瘀血是慢性呼吸衰竭发生的重要病理基础。
2、治疗薛氏按慢性呼吸衰竭的发展过程，将本病分为：1）肺肾两虚兼外感(见于慢性呼吸衰竭合并呼吸道感染：①外感风寒：治以疏风解表，温肺化痰，药用：桂枝、麻黄、五味子各6 g，细辛3 g，射干、半夏、陈皮、前胡、紫菀、冬花、杏仁各10g。
呼吸科笔记—慢性呼吸衰竭
大纲要求：
（1）病因
（2）临床表现
（3）诊断
（4）治疗
01病因
慢性呼吸衰竭多由支气管-肺疾病引起，如慢阻肺、严重肺结核、肺间质纤维化、肺尘埃沉着症等。
胸廓和神经肌肉病变，如胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化症等，亦可导致慢性呼吸衰竭。
02临床表现
1.呼吸困难
慢阻肺所致的呼吸困难，病情较轻时表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时发展成浅快呼吸。
若并发CO₂潴留，PaCO₂升髙过快或显著升高以致发生CO₂麻醉时，病人可由呼吸过速转为浅慢呼吸或潮式呼吸。
2.神经症状
慢性呼吸衰竭伴CO₂潴留时，随PaCO₂升髙可表现为先兴奋后抑制现象。
兴奋症状包括失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡（昼夜颠倒现象）等，但此时切忌应用镇静或催眠药，以免加重CO₂潴留，诱发肺性脑病。
肺性脑病主要表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等，亦可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。
此时应与合并脑部病变作鉴别。
3.循环系统
表现CO₂潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升髙、心排血量增多而致脉搏洪大；多数病人心率增快；因脑血管扩张产生搏动性头痛。
03诊断
慢性呼吸衰竭的血气分析诊断标准参见急性呼吸衰竭，但在临床
上Ⅱ型呼吸衰竭病人还常见于另一种情况，即吸氧治疗后PaO₂>60mmHg，但PaCO₂仍高于正常水平。
04治疗
治疗原则与急性呼吸衰竭基本一致。
氧疗、正压机械通气、抗感染、呼吸兴奋剂、纠正酸碱平衡失调。
医学诊断，内科，外科记忆口诀（干货收藏）一文在手，天下我有啊。
呵呵熟记下面的顺口溜，考试提升30分SO EASY！一、诊断学记忆口诀肺的下界锁中六，腋中八；肩胛十肋查。
胸膜下界相应向下错两个肋间。
通气/血流比值记忆血液（河水），进入肺泡的氧气（人），血液中的红细胞（载人的船）。
通气/血流比值加大时——即氧气多，血流相对少，喻为：“水枯船舶少，来人渡不完”。
就是说要乘船的人（氧气）多，河水（血流）枯船（红细胞）少，就不能全部到达目的地，不能执行正常的生理功能，像肺循环障碍。
通气/血流比值减小时——即意味着通气不足，而血流相对有余，喻为：“水涨船舶多，人少船空载”。
同样不能执行正常的生理功能，可见于大叶性肺炎、肺实变等。
心原性水肿和肾原性水肿的鉴别心足肾眼颜，肾快心原慢。
心坚少移动，软移是肾原。
蛋白血管尿，肾高眼底变。
心肝大杂音，静压往高变。
说明：第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性质，后四句是伴随症状。
"肾高"的"高"指高血压,"心肝大"指心大和肝大。
各热型及常见疾病败风驰化脓肺结，[败血症，风湿热，驰张热，化脓性炎症，重症肺结核]只身使节不规则。
[支气管肺炎,渗出性胸膜炎,风湿热,结核病,不规则热]大寒稽疾盂间歇，[大叶肺炎，斑疹伤寒和伤寒高热期，稽留热][疟疾，急性肾盂肾炎，间歇热]布菌波状皆高热。
[布鲁菌病，波状热][以上热型都是指高热]百凤持花弄飞结，只身使节不规则。
大汗积极雨间歇，步军薄装皆高热。
咯血与呕血的鉴别呼心咯，呕消化，呕伴胃液和残渣。
喉痒胸闷呕先咳，血中伴痰泡沫化。
上腹不适先恶呕，咯有血痰呕无它。
咯碱呕酸有黑便，咯便除非痰咽下。
呕血发暗咯鲜红，呕咯方式个不同。
关于心电轴尖朝天，不偏；尖对口，朝右偏；口对口，向左走；口朝天，重右偏！说明：以上的图形变化是从第1，3 导联的主波方向来判断）具体的度数要算正负的代数和查心电图医生专门的图表！钾离子对心电图的影响之简单记忆我们可以将T 波看成是钾离子的TENT(帐篷)，血钾浓度降低时，T 波下降，甚至倒置，出现U 波；血钾浓度升高时，T 波也升高。
慢性呼吸衰竭一、慢性呼吸衰竭的概念二、病因支气管肺疾患所引起 COPD最常见胸廓病变三、发病机制肺换气功能障碍：通气血流比例失调、弥散功能障碍肺通气功能障碍：限制性通气不足、阻塞性通气不足氧耗量增加四、病理生理对呼吸、循环、中枢神经、血液、肾脏、肝脏、消化系统的影响对酸碱平衡和电解质的影响五、临床表现包括原有的临场表现和缺氧、二氧化碳潴留所引起的各脏器损害。
1、呼吸功能紊乱呼吸困难和呼吸频率增快是临床上最早出现的症状。
也可出现呼吸节律紊乱，呼吸衰竭并不一定有呼吸困难，严重时呼吸抑制。
2、发绀3、神经精神症状肺性脑病4、心血管功能障碍5、消化系统症状6、肾脏并发症7、酸碱失衡和电解质紊乱六、诊断I型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭七、治疗（一）通畅气道、增加通气量1、支气管舒张剂2、呼吸道的湿化和雾化治疗3、机械通气进行性升高；（2）严重的低氧血症；适应症：（1）PaCO2（3）呼吸频率超过35次/分；（4）并发肺性脑病。
（二）抗感染治疗1、选择有效的抗菌药物2、联合用药（三）氧气治疗<60mmHg是氧疗的绝对适应症。
1、氧疗适应证慢性呼吸衰竭患者PaO2氧疗使PaO>60mmHg。
22、氧疗的方法（四）酸碱失衡及电解质紊乱的治疗1、酸碱失衡 PH<7.20，可以适当补5%碳酸氢钠碱中毒可见呼酸并代碱、呼碱、呼碱并代碱、二氧化碳排出后碱中毒和呼碱型三重酸碱失衡，及时补钾。
2、水电解质紊乱的纠正（五）呼吸中枢兴奋剂应用适应证使用方法及注意事项（六）合理使用利尿剂和强心剂利尿剂使用原则为小剂量，联合使用排钾和保钾利尿剂，疗程宜短，间歇用药。
洋地黄使用原则：小剂量、作用快、排泄快的强心剂。
（七）糖皮质激素的应用（八）消化道出血的防治（九）营养支持及其他。
（1）慢性阻塞性肺疾病老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？稳定期？）慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病补：肺功能分级：FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。
伴慢性呼衰亦为极重。
查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。
治：控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。
、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。
（2）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。
查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。
治：抗感染，对症治疗。
（3）支气管哮喘青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘1鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断）查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。
治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。
（4）肺癌()中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）。
查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B超治：手术。
配合化、放疗。
（5）呼吸衰竭（)模拟诊断：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，Ⅱ型呼衰；高血压病2级，极高危。
一文读懂，呼吸衰竭的知识点，推理和口诀记忆的结合展开全文I型呼衰换气功能障碍（ARDS)缺氧一个指标异常（PO2<>II型呼衰通气功能障碍（COPD）缺氧伴二氧化碳升高二个指标异常(PO2<60mg,pco2>50mg)I型呼衰换气功能障碍---一换（医患）II型呼衰通气功能障碍---二通（儿童）二氧化碳的水溶解性较好氧气的水溶性较差大家看看可口可乐就知道了二氧化碳打到水里就是可口可乐了，溶解性挺好的图片发自简书App图片发自简书App一般换气功能障碍的话是不会引起二氧化碳的潴留的，因为二氧化碳的水溶解性较好，溶于血液就出去了，所以只有缺氧。
如果连二氧化碳都潴留了，肯定不是换气功能的障碍，肯定连肺泡都没进去，进去了就容易入血了。
记忆点：I型呼衰--一个指标异常--一换（医患）II型呼衰 --二个指标异常--二通（儿童）诊断：呼吸衰竭、肺性脑病诊断靠血气分析ARDS靠肺功能即肺氧合指数COPD 支气管哮喘 ARDS都靠肺功能检测肺心病靠X线支扩靠高分辨CT肺血栓栓塞靠CTPA（金标准）肺脓肿、肺炎靠痰培养/血培养胸腔积液靠B超记忆点：急性呼衰一般是I型呼衰慢性呼衰一般是II型呼衰治疗：急性呼衰肯定先首要：保持呼吸道通畅两种呼吸衰竭都有缺氧，肯定要氧疗氧疗：吸入氧浓度=21+4*氧流量I型呼衰需高浓度给氧（>35%）II型呼衰需低浓度吸氧（<35%）>I型呼衰缺氧II型呼衰缺氧伴二氧化碳升高推理：I型呼衰一般是急性呼衰，急性缺氧对氧气突然下降耐受不了肯定是要高浓度给氧，解除缺氧症状，II型呼衰一般是慢性呼衰慢性缺氧对氧气下降已经适应，耐受力较强低氧治疗行得通，况且，II型呼衰二氧化碳升高，二氧化碳升高容易把人灌醉了，引起二氧化碳适应，对外周化学感受器的刺激性减弱，呼吸的维持主要靠低氧血症对颈动脉窦、主动脉体的化学感受器的驱动作用，这个时候你给人家高浓度氧气告诉外周化学感受器：＂俺们不缺氧！＂这下安逸了，二氧化碳已经适应，没啥卵用高浓度氧气你又告诉外周化学感受器又不缺氧，你就等着挂吧周老师微信156****5872欢迎加好友！医师包过！。
3分钟搞定一种内科疾病！！！
——慢性呼吸衰竭
呼吸衰竭指外呼吸功能障碍，以致不能进行有效的气体交换
标准为：在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排出心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，PaO2<60mmHg，或伴有PaCO2>50mmHg
COPD是最常见病因
急性呼吸道感染是最常见诱因
由于通气和换气功能的进一步减退，所以主要表现为缺氧和二氧化碳滞留的一些列症状
主要症状为发绀，呼吸困难，头痛，并以夜间为甚，继之出现神经系统症状（肺性脑病）
分类
I型：只有PaO2<60mmHg
II型：PaO2<60mmHg且PaCO2>50mmHg
治疗原则：控制感染，治疗原发病，保持气道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳滞留，控制呼衰和心衰
治疗方案
控制感染：常需联合应用抗生素
治疗原发病
保持气道通畅，改善呼吸功能：
支气管扩张剂（氨茶碱），必要时机械通气
氧疗：PaO2<60mmHg为绝对适应症，常用鼻导管
肺性脑病时使用呼吸中枢兴奋剂（洛贝林）
纠正缺氧和二氧化碳滞留：纠正酸碱平衡和电解质紊乱
控制呼衰和心衰。
临床考点速记：呼吸系统疾病的诊治口诀导语常见呼吸系统疾病的诊治速记口诀，全在这里啦~快和小编一起背诵起来。
1、慢性肺心病并发症肺脑酸碱心失常休克出血DIC2、控制哮喘急性发作的治疗方法“两碱激素色甘酸、肾上抗钙酮替芬”；“两碱”——茶碱类药物、抗胆碱能类药物；“激素”——肾上腺糖皮质激素；“色甘酸”——色甘酸二钠；“肾上”——拟肾上腺素药物；“抗钙”——钙拮抗剂“酮替芬”——酮替芬；3、重度哮喘的处理“一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂”；“一补”——补液；“二纠”——纠正酸中毒、纠正电解质紊乱；“氨茶碱”——氨茶碱静脉注射或静脉滴注；“氧疗”——氧疗；“两素”——糖皮质激素、抗生素；“兴奋剂”——β2受体兴奋剂雾化吸入；4、感染性休克的治疗“休感激、慢活乱，重点保护心肺肾”；“休”——补充血容量，治疗休克；“感”——控制感染；“激”——糖皮质激素的应用；“慢”——缓慢输液，防止出现心功不全；“活”——血管活性物质的应用；“乱”——纠正水、电解质和酸碱紊乱。
5、慢性支气管炎相鉴别的疾病“爱惜阔小姐”“爱”——肺癌；“惜”——矽肺及其他尘肺；“阔”——支气管扩张；“小”——支气管哮喘；“姐”——肺结核。
6、与慢性肺心病相鉴别的疾病“冠丰园”冠心病、风湿性心瓣膜病、原发性心肌病。
7、肺结核的鉴别诊断“直言爱阔农”“直”——慢性支气管炎；“言”——肺炎；“爱”——肺癌；“阔”——支气管扩张；“农”——肺脓肿。
8、大叶性肺炎七绝充血水肿红色变；灰色肝变溶解散；胸痛咳嗽铁锈痰；呼吸困难肺实变。
9、小叶性肺炎老弱病残混合感，细支气管为中心化脓性炎。
10、呼吸衰竭呼吸衰竭变化有七；脑心肾血及呼吸；水电酸碱较复杂；血气分析是机理；紫绀抽搐嗜睡昏迷；给氧通气抢救第一。
