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会诊记录范文1. 会诊信息•会诊日期：2022年1月10日•会诊医生：张医生、李医生、王医生•会诊患者：李某某•患者信息：女性，45岁2. 会诊目的患者李某某出现多日的头痛和眩晕症状，经过初步检查后发现存在一些不确定的情况和疑点，因此需要进行会诊，共同讨论诊断和治疗方案。
3. 既往病史患者李某某无明显既往的头痛和眩晕病史，也没有其他相关疾病史。
生活习惯良好，无饮酒、吸烟等不良习惯。
4. 主诉和症状描述患者李某某主诉头部不适、头痛和眩晕，伴有恶心和呕吐症状。
疼痛部位主要集中在颞部和枕部，呈搏动性并伴有突然加重，疼痛可持续数小时至一整天。
眩晕症状主要表现为头晕、头昏，严重时行走不稳。
5. 体格检查结果•生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸均正常。
•头部检查：颅骨未见明显异常，无明显伤痕。
头皮未见红肿、破损或异常出血。
头颅大小、形态正常。
•眼睛检查：瞳孔正圆，直径正常，对光反射灵敏。
眼底无出血、渗出或其他明显异常。
•神经系统检查：双下肢肌力、肌张力正常。
腱反射正常。
平衡测试时患者出现眩晕症状。
6. 辅助检查结果•头部CT检查结果显示：颅内结构正常，无明显异常。
•血液检查：血常规、生化指标、甲状腺功能均正常。
7. 会诊讨论综合患者的主诉、症状和体格检查结果，结合辅助检查的头部CT和血液检查结果，我们初步判断患者李某某可能患有偏头痛。
针对患者的症状表现和频率，我们建议患者进一步做以下检查：•脑电图（EEG）检查，以排除神经系统疾病的可能性。
•眼科检查，以排除眼部病变导致的眩晕症状。
•颅内压测量，以排除颅内压增高的可能性。
在进一步确诊后，我们可以给予患者以下治疗建议：•避免诱发偏头痛的因素，如过度疲劳、情绪波动、饮食不规律等。
•非药物治疗，如应用冷敷或热敷、适量运动、放松技巧等。
•药物治疗，如使用非处方止痛药、三环类抗抑郁药物等。
8. 治疗计划•完善相关检查，包括脑电图、眼科检查和颅内压测量。
•根据最终诊断结果进行合理的药物治疗。
中医内科医案记录【病案一】患者，女，50岁，主诉：咳嗽、胸闷、气促已10天。
患者体型肥胖，面色晦暗，舌苔黄腻。
中医诊断：痰湿阻肺。
治疗方案：清热化痰、祛湿通气。
方药：苏子降气汤加减。
服药3剂后，咳嗽显著减轻，胸闷、气促明显改善。
【病案二】患者，男，60岁，主诉：乏力、胸闷、心悸已2个月。
患者平素脾虚，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：心脾两虚。
治疗方案：补益心脾、调和气血。
方药：参苓白术散加减。
服药10剂后，乏力明显减轻，胸闷、心悸症状消失。
【病案三】患者，女，40岁，主诉：头晕、心悸、失眠已1个月。
患者平素情志不畅，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：心脾两虚、肝气郁结。
治疗方案：养心脾、疏肝解郁。
方药：六君子汤加减。
服药7剂后，头晕、心悸明显减轻，睡眠质量提高。
【病案四】患者，男，55岁，主诉：腹痛、腹胀、便秘已半年。
患者平素饮食不规律，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：脾胃湿热、脾胃气滞。
治疗方案：清热化湿、理气健脾。
方药：二妙丸加减。
服药5剂后，腹痛、腹胀明显减轻，排便顺畅。
【病案五】患者，女，45岁，主诉：胸闷、心悸、口干已1个月。
患者平素情志不畅，舌质红、苔薄白。
中医诊断：心火亢盛。
治疗方案：清热降火、养阴安神。
方药：天王补心丸加减。
服药7剂后，胸闷、心悸明显减轻，口干症状改善。
【病案六】患者，男，35岁，主诉：尿频、尿急、尿痛已3天。
患者平素饮食辛辣，舌质淡红，苔黄腻。
中医诊断：湿热泛滥、膀胱湿热。
治疗方案：清热利湿、利尿通淋。
方药：五苓散加减。
服药3剂后，尿频、尿急、尿痛明显减轻。
【病案七】患者，女，50岁，主诉：乏力、气短、心悸已2个月。
患者平素情志不畅，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：心脾两虚、气血不足。
治疗方案：补益心脾、调和气血。
方药：四逆散加减。
服药10剂后，乏力明显减轻，气短、心悸症状改善。
【病案八】患者，男，60岁，主诉：腰膝酸软、阳痿早泄已1个月。
患者平素肝肾不足，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：肝肾阳虚、气血不足。
门诊多学科会诊记录范文会诊日期：[具体日期]会诊地点：[会诊地点]患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主诉：[患者描述的主要症状，例如：肚子疼了好几天，还老是感觉恶心]现病史：患者大概在[X]天前开始肚子疼，最开始是隐隐作痛，以为是吃坏东西了，就没太在意。
结果这疼痛不但没消失，还越来越厉害，尤其是在饭后，疼得直不起腰来。
同时，伴随着恶心的感觉，但是又吐不出来多少东西，就一点点清水样的液体。
这几天食欲也很差，整个人都没什么精神。
既往史：以前身体还算可以，有点小感冒啥的吃点药就好了。
不过呢，[提到既往相关疾病，例如：有过一次胆囊炎发作，但是当时治好了]。
没有什么重大疾病史，也没有做过大型手术。
过敏史：对[具体过敏物质，如：青霉素]过敏，一用就浑身起疹子，还呼吸困难。
一、会诊科室及专家。
1. 消化内科张医生。
2. 普外科李医生。
3. 影像科王医生。
二、会诊过程。
# （一）消化内科张医生发言。
这个患者啊，我先说说我的看法。
从他这个肚子疼和恶心的症状来看呢，很像是消化系统出了问题。
有可能是胃炎或者胃溃疡之类的。
咱们都知道，胃要是有点毛病啊，那疼起来可真是要命。
我刚刚问了患者，他平时饮食也不是很规律，经常不吃早饭，有时候晚上还吃很多油腻的东西，这对胃的伤害可不小。
不过呢，我也不能就这么肯定，毕竟还得排除其他的问题。
我建议先做个胃镜看看，这样胃里面啥情况就一目了然了。
# （二）普外科李医生发言。
张医生分析得有道理，但我觉得也不能排除外科方面的问题。
就比如说胆囊炎或者阑尾炎，这两个病发起病来也会肚子疼得厉害，还可能伴有恶心。
虽然患者之前胆囊炎治好了，但是也有可能复发啊。
而且阑尾炎这东西可狡猾了，有时候疼的位置还不典型。
我刚刚给患者做了个腹部触诊，右下腹有点压痛，但是不是特别明显。
所以我觉得除了胃镜，是不是也得做个腹部的超声，看看胆囊和阑尾的情况。
要是万一有个什么急性的炎症，那可耽误不得。
# （三）影像科王医生发言。
内科临床典型病例分析完整版xx年xx月xx日•病例一：高血压病•病例二：糖尿病•病例三：冠心病目录•病例四：肺癌•病例五：结直肠癌01病例一：高血压病病例简介性别：男职业：公司职员患者年龄：45岁病程：5年症状患者头痛、头晕时轻时重，昼夜不分。
病史及症状起病情况患者无明显诱因下出现头晕、头痛等症状，初未予重视，后逐渐加重。
既往史患者有吸烟史10余年，平均每日20支。
家族史其父有高血压病史。
0102体格检查身高170cm，体重80kg，BMI=27.3，腰围90cm，臀围96cm，腰臀比=0.94，血压150/95mmHg。
心电图窦性心律，正常心电图。
实验室检查血肌酐正常，血糖正常，血脂稍高。
影像学检查彩色多普勒超声检查示颈部血管轻度粥样硬化。
诊断标准根据病史、临床表现及辅助检查，诊断为高血压病。
检查与诊断030405给予患者生活方式干预，包括减轻体重、低盐饮食等；同时给予降压药物治疗，选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药物。
治疗效果经过治疗，患者血压逐渐下降至正常范围，头晕、头痛等症状明显减轻，生活质量得到改善。
治疗计划治疗与效果VS02病例二：糖尿病患者年龄：45岁职业：职员病程：5年性别：女病例简介病史及症状患者主诉每日饮水量约2升，排尿次数和尿量均增多。
多饮多尿5年来体重下降约10公斤。
体重下降患者经常感到全身乏力，影响日常生活和工作。
疲劳乏力视力逐渐下降，看东西模糊不清。
视力模糊检查与诊断血糖升高：空腹血糖10.5mmol/L，餐后血糖18.9mmol/L。
诊断：糖尿病尿糖阳性：尿糖试纸检测为阳性。
其他检查：血脂、血压、肝肾功能等未见异常。
治疗与效果饮食控制患者接受营养师制定的饮食计划，控制碳水化合物、脂肪和糖的摄入量。
药物治疗患者开始口服二甲双胍、格列美脲等药物治疗。
运动锻炼患者开始进行适量的有氧运动，如快走、慢跑等。
治疗效果经过治疗，患者症状明显改善，血糖控制良好，尿糖试纸检测转为阴性。
内科会诊记录范文(通用十一篇)5内科会诊记录范文(篇一)过去的一个月，我主要在内科学习，它是临床实习的重点。
需要我们了解内科常见疾病的病因及易患因素、各专业特殊仪器的应用及专科检测、治疗方法，如：肺功能测定、心电监护、心脏起搏除颤器、心导管、各种内窥镜检查、腹膜透析、各种穿刺术等。
熟悉内科常见疾病的临床表现、治疗原则及毒副作用、临床化验正常值及临床意义、能识别常见的异常心电图，各系统疾病的功能试验及检查方法。
刚去内科时我还不适应，但我服从领导安排，不怕麻烦，向老师请教、向同事学习、自己摸索实践，在短时间内便比熟悉了内科的工作，了解了各班的职责，明确了工作的程序、方向，提高了工作能力，在具体的工作中形成了一个清晰的工作思路，能够顺利的开展工作并熟练圆满地完成本职工作。
内科护士实习小结我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，在护士长领导下，在带教老师的耐心指导下做好病房的管理工作及疗文书的整理工作。
认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。
我向老护士学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。
遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的要求、严密的方法)。
护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论及操作考试和培训，对于自己的工作要求严标准。
端正工作态度，“者父母心”，本人以千方百计解除病人的疾苦为己任学。
内科会诊记录范文(篇二)急会诊制度(一)：1、凡需其他科室诊治的危重病人，由所在科室医务人员电话通知相关科室急会诊，并在会诊登记本上写明通知会诊时间，具体到分钟。
院内急会诊需10分钟内到场。
2、急会诊可以由受邀科室值班医师负责，并及时请示二线医师，必要时请二线医师到场。
3、会诊时，主管医生介绍病情，提供必要的临床资料并协助会诊工作的展开。
4.受邀医师会诊后在会诊登记本上签名，写明会诊时间，具体到分钟。
内科疾病的病例讨论与病例分享病例一：高血压病例患者信息：性别：男年龄：55岁主述症状：头晕、头痛、气促既往病史：患者既往有高血压病史，10年前被确诊为高血压，但未定期用药。
此外，患者还有糖尿病和肾功能不全的病史。
体格检查：患者测量血压为160/100mmHg，心率为85次/分钟。
头颈部检查正常，心脏听诊有S4杂音，其余无异常体征。
辅助检查：血液检查显示血糖和肾功能异常，尿常规提示蛋白尿。
初步诊断与治疗建议：该患者被初步诊断为高血压并发糖尿病和肾功能不全。
治疗方面，首先建议患者规范用药，定期监测血压并调整药物剂量。
进一步推荐患者进行肾脏影像学检查，如B超或CT扫描，以评估肾脏病变的情况。
患者信息：性别：女年龄：62岁主述症状：胸闷、胸痛、呼吸困难既往病史：患者既往有冠心病病史，3年前曾行冠状动脉搭桥手术，未定期用药。
此外，患者还有高血压和高血脂的病史。
体格检查：患者测量血压为140/90mmHg，心率为75次/分钟。
心脏听诊有室性早搏杂音，其余无异常体征。
辅助检查：心电图显示心电轴左偏、ST段改变以及T波倒置。
冠脉造影显示冠脉狭窄再次发生。
初步诊断与治疗建议：该患者被初步诊断为冠心病复发。
治疗方面，建议患者密切监测心电图、定期检查心脏酶谱，根据病情调整药物治疗。
此外，患者需要注意饮食控制、遵循医生的给药方案，并定期进行冠脉造影以评估狭窄病变的程度。
患者信息：性别：男年龄：40岁主述症状：咳嗽、发热、胸痛、咳痰既往病史：患者既往无肺炎病史，但有吸烟史。
体格检查：患者体温为38.5摄氏度，心率为95次/分钟。
肺部听诊有湿性啰音，其余无异常体征。
辅助检查：胸部X射线显示肺部实变阴影，血液检查显示白细胞增高。
初步诊断与治疗建议：该患者被初步诊断为肺炎。
治疗方面，建议患者进行胸部CT扫描以进一步明确病变范围。
药物治疗方面，应用广谱抗生素治疗，并密切观察患者的病情变化。
此外，患者需要休息，适当补充营养，戒烟。
病例分析库病例分析一病例摘要患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。
患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续>1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。
近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。
为进一步诊治来我院。
起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。
既往史、个人史、月经婚育史无特殊。
家族史中其母患有类风湿关节炎。
体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。
双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。
，质硬，无压痛。
左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：白细胞5.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板538×109/L；尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)；血液生化检查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3μmmol/L，UA 336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP 77.6 g/L，AlB37.4g/L ，Glo40.2g/L；血沉76mm/hr ，CRP 0.27mg/dl；免疫系列：RF1：1280（+），AKA（+），ANA 1：80（斑点型）；Ads-DNA (-)。
诊断类风湿关节炎（病情活动期）诊断依据:1.为中年女性，病程1年；2.对称性多关节肿痛时间>6周；3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间>6周；4.>3个关节区，时间>6周；5.晨僵>1小时，时间>6周；6.类风湿结节；7. RF及AKA阳性。
根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。
内科会诊病例精粹-摘录 围术期药物及出血风险 ........................................................................................................... 1 围术期心血管事件风险 ........................................................................................................... 2 近期心梗手术........................................................................................................................... 3 围术期高血压........................................................................................................................... 4 围术期瓣膜病........................................................................................................................... 4 瓣膜病围术期抗凝................................................................................................................... 5 围术期呼吸骤停....................................................................................................................... 5 围术期甲亢............................................................................................................................... 5 围术期哮喘............................................................................................................................... 6 围术期激素............................................................................................................................... 6 围术期血糖............................................................................................................................... 7 脂肪栓塞综合征....................................................................................................................... 7 嗜铬细胞瘤............................................................................................................................... 8 心内膜炎................................................................................................................................... 8 脑出血 ...................................................................................................................................... 8 妊娠期高血压........................................................................................................................... 9 妊娠期肺栓塞........................................................................................................................... 9 血小板减少............................................................................................................................... 9 修订的心脏危险指数............................................................................................................. 10
围术期药物及出血风险 大蒜抑制血小板聚集，且呈剂量依赖性，它可增强其他抗血小板聚集药的作用，因为这种作用不可逆，因此术前7天应停用。 银杏叶抑制血小板活化因子，尽管小规模临床试验未能揭示出血并发症，但仍有银杏叶引起自发出血或术后出血的个案报道。银杏叶内的萜类化合物和出血的危险性有关，其半衰期为3～10小时，因此至少在术前3天应停用。 人参抑制血小板聚集也是不可逆的，因此至少在术前7天应停用。人参也可降低华法林(华法林钠)的作用。 维生素E被大众广泛使用，它影响血小板聚集，且可增强华法林的抗凝效果。因其对血小板聚集的影响也是不可逆的，因此应至少在术前7天停用。 在其他常用的草药中，颉草属植物和卡瓦根有增强麻醉剂镇静的作用。麻黄属植物可引起心肌缺血、卒中，并和单胺氧化酶抑制剂有显著的相互作用，长期应用可引起术中血流动力学不稳定。其通过激活细胞色素P—450系统而影响多种药物代谢。 该患者坦言曾使用大量维生素E、银杏叶、大蒜和复合草药制剂(其中成分不清)。术前、甚至住院期间仍在服用上述药物，且在服用非处方药布洛芬(Advil)，但术前未告知医生。该患者术中需要增加输血主要和服用上述多种药物有关。
该患者服用多种药物，正在服用的雷洛昔芬(Evista)是一种选择性雌激素受体调节剂．因其对骨骼有类雌激素样作用．而用于治疗骨质疏松症。然而该药与他莫昔芬相同，增加围手术期静脉血栓形成的风险，在治疗开始的4个月内危险性最大。即使治疗4个月后，如果患者需行外科手术，也应至少在术前72h、停药，只有当患者完全恢复活动时才可恢复使用。 虽然二磷酸盐类药物不是围手术期的禁忌药，也无特殊的药物配伍禁忌，但服用该药治疗骨质疏松症的患者，在围手术期很难坚持正确服用(因为该药必须空腹服用，且用一杯满水尚不清楚要在术前多长时间停用雌激素，有报道建议术前1个月停用。虽然要与患者讨论改变避孕方法的益处及意外妊娠的危险，但在术前1个月应停用避孕药。 该患者正在服用赖诺普利和氢氯噻嗪，如前所述，应在术日晨起停用这两种药物以避免发生低血压，其他降压药物可在术日晨起按常规服用。因该患者有严重周围血管病史，很可能同时患有冠心病，所以围手术期应用p受体阻滞剂对预防心肌缺血有益，且应用p受体阻滞剂可以更好控制血压。 该患者因下肢跛行服用西洛他唑(Pletal)，该药为磷酸二酯酶抑制剂，可扩张外周血管，且有抗血小板聚集的作用。其抗血小板作用是可逆的，半衰期约为12小时．应在术前3天停用。其他常用的抗血小板制剂，噻氯匹啶(Ticlid)和氯吡格雷(Clopidogrel)是二氢吡啶类药物，不可逆抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集．但对花生四烯酸的代谢无直接作用。如有可能，这些药物应在术前7天停用。双嘧达莫有抗血小板和扩血管作用，主要的作用机理尚未完全阐明．其抗血小板作：用是可逆的，半衰期为10小时，应于术前2～3天停用。阿司，匹林通过不可逆抑制血小板环氧化酶而抑制血小板，因为血小板的寿命为7～10天，故应在术前7～10天停用阿司匹林，虽然已知阿司匹林可导致术中出血量增加，但无证据表明可增加发病率和死亡率。神经和血管外科手术例外，因出血量增加可导致发病率显著增加。其他非甾体类药可逆地抑制血小板环氧化酶，应于术前3天停用。新一代非甾体类抗炎药物(环氧化酶—2抑制剂)对血小板功能的影响弱于老一代制剂。半衰期相当短(罗非昔布的半衰期为17小时、塞来昔布的半衰期为11小时)，应在术前4～5天停用。 小结 1、医生对所有患者均应重点询问是否在服用草药。 2、草药对围手术期的影响尚不完全清楚，一些医生在术前2周停用所有草药。 3、到目前为止，人们已经认识到，草药可以导致围手术期心肌梗死、卒中、出血，影响口服抗凝剂的作用，使麻醉延时或影响麻醉效果，并和器官移植排异有关。 1．虽然大多数药物在围手术期可安全服用，但在手术日停用非必需的药物是明智的选择。 2．对于一些药物(如地高辛、茶碱、苯妥英钠)术前应检，测其血药浓度。 3．应在术前1-2周停用草药，已经发现一些草药与麻醉药物之间有不良的相互作用，且有抗血小板作用。 文献 1. Smith MS, Muir H. Hall R: Perioperative managemc!nt of drug therapy, clinical considerations. Drugs 51:238-259, 1996. 2. Kroenke K, Gooby-Toedt D, Jackson JL: Chronic medications in the perioperative period. South Med J 91:358-364, 1998. 3. Haynes B, Dowsett M: Clinical pharmacology of selective estrogen receptor modulators. Drugs Aging 14:323-336, 1999. 4. Grady D, Wenger NK, Herrington D, et al: Postmenopausal hormone therapy increases risk for venous thromboembolic disease. The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. Ann Intern Med,132.689-696, 2000. 5. Spell NO- Stopping and restarting medications in the perioperative period: Med Clin North Am 85. 1117-1128, 2001
