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闭合复位克氏针内固定治疗跟骨骨折作者：孙潘来源：《临床与病理杂志》2013年第24期【摘要】目的：总结克氏针撬拨复位内固定治疗跟骨骨折的疗效。
方法：2008年11月至2011年06月收治骨折患者42例。
其中男36例，女6例，年龄最大58岁，最小16岁。
回顾分析其临床资料，并进行总结。
结果：全部病例术后随访最长2年3个月，最短6个月均骨性愈合，足外形、走路、穿鞋均未见明显异常。
结论：克氏针撬拨复位内固定治疗涉及关节面的跟骨骨折有满意疗效。
【关键词】跟骨骨折；闭合复位；克氏针内固定跟骨骨折是临床上比较常见骨伤病，常涉及关节面，此骨折后遗症较多，为了减轻手术痛苦及其后遗症，我科从2008年11月至2011年06月利用C型臂透视闭合克氏针撬拨复位克氏针内固定治疗跟骨骨折42例取得满意疗效，现报告如下。
1 般资料本组患者42例，其中男36例，女6例，年龄最大58岁，最小16岁；损伤至手术时间1～5天。
手术前根据X线片决定进针方向及粗细，一般选用2～3 mm克氏针治疗非严重粉碎性的跟骨骨折。
1.1 手术方法：对局部肿胀较轻、皮肤条件较好者，争取伤后4 h内急诊手术；对局部软组织损伤较重者，择期手术，入院后给予抬高患肢及抗炎、消肿药物治疗，待肿胀消退后行手术治疗。
一般用腰麻，使用气压止血带。
一般患者向健侧卧位，从跟骨结节下2 cm作入路，在C形臂透视下根据骨折方向不同克氏针走向不同，利用克氏针的撬拨使骨折对位对线基本达到解剖位置，然后再用克氏针固定跟骨，将跟骨与跗骨或跟骨与距骨固定在一起比较稳定。
复位后足弓必须达到解剖度数。
单纯克氏针固定欠牢固，可以用石膏管型固定提高稳定性，一般固定8周。
1.2 术后处理抬高患肢，预防性抗炎3天，并给予消肿对症治疗。
术后鼓励患者多活动患肢足趾，预防静脉血栓形成。
8周后复查X线片显示：骨折线模糊有骨痂形成，可以拆除石膏管型，拔除克氏针，开始轻度负重活动关节，患肢完全负重。
时间根据骨折愈合情况决定，一般在3个月以上。
微创手术治疗跟骨骨折李宇能;武勇【期刊名称】《国际骨科学杂志》【年(卷),期】2012(033)005【总页数】2页(P318-319)【作者】李宇能;武勇【作者单位】100035,北京积水潭医院创伤骨科;100035,北京积水潭医院创伤骨科【正文语种】中文AO足踝学习班于2012年7月4日至6日在北京举行。
澳大利亚Grujic教授作了“微创手术治疗跟骨骨折”的报告，详细介绍了跟骨骨折经皮复位螺钉内固定手术技术，很有新意。
该报告引起听课学员的极大兴趣，反响很好。
受中国医师协会骨科医师分会会长曾炳芳教授委托并征得Grujic教授同意，现把他的演讲内容整理成文，以飨广大骨科同道。
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，处理不当常引起严重的患肢功能障碍，致残率很高。
切开复位钢板内固定是临床上广泛应用的治疗跟骨骨折的手术技术。
它虽然有优势，但在治疗过程中还存在许多问题，其中最突出的是软组织问题，如术中软组织剥离广泛，损伤大；术后伤口裂开，切口边缘坏死、感染，导致钢板外露而需二次手术等。
应用经皮复位空心螺钉内固定之微创技术，也可使骨折准确复位并得到有效固定，不仅具有与切开复位内固定相当的治疗效果，还能减少软组织创伤及切口并发症。
1 跟骨骨折微创治疗历史跟骨骨折微创治疗已有悠久历史，早期的钢针撬拨复位固定术当属此范围。
近年随着影像学及关节镜技术的发展，微创手术治疗跟骨骨折得到重视和发展。
1934年，德国Westhues医生介绍了经皮矢状位穿针撬拨复位跟骨骨折。
1947年，Gissane对此进行改良，并设计出粗撬拨针：先在跟骨结节骨折块上纵行打入撬拨针，向上抬起钢针，将骨折块复位，再将钢针打入前方的骨折块上，实现骨折固定。
Essex－Lopresti以此为基础提出轴向穿针抬起骨折块，通过手法挤压矫正跟骨宽度，然后将足和钢针置于特殊设计的石膏靴中，使踝关节和距下关节能早期得到活动；4～6周后拔除钢针，更换石膏。
微创克氏针撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折目的探讨微创经皮克氏针撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折的疗效。
方法应用经皮克氏针撬拨复位加空心钉内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折16例（19足），其中Ⅱ型13例16足，Ⅲ型3例3足。
术中侧位透视观察Bohler 和Gissane角，Broden位观察后关节面复位情况。
围术期常规抗感染。
结果16例均得到随访，时间3～15个月，平均（6.3±2.0）个月。
骨折愈合时间3.0～4.5个月，平均（3.5±0.3）个月。
按照Maryland足部评分：Ⅱ型优14足，良2足；Ⅲ型优1足，良1足，中1足。
未见皮缘坏死、腓肠神经损伤，其中Ⅲ型有1足出现针尾皮肤感染（经换药治愈）。
结论经皮克氏针撬拨复位加空心钉内固定术，适合于骨折粉碎程度轻、塌陷不严重的跟骨骨折（尤其是Sanders Ⅱ型骨折）、糖尿病患者、下肢血管病变者以及较严重跟骨皮肤挫伤患者，具有术后骨折恢复快、并发症少的优点。
[Abstract] Objective To investigate the effect of minimally invasive for calcaneal fractures with percutaneous kirschner wire poking reduction and cannulate screw fixation. Methods Sixteen cases (19 feet) of the SandersⅡ, Ⅲcalcaneal fracture were treated with percutaneous minimally invasive kirschner wire poking reduction and screw fixation. Among them 13 example 16 feet were belong to sanders Ⅱ, 3 cases 3 feets were belong to sanders Ⅲ. All of them were assessed Bohler and Gissane angle in lateral view under fluoroscopic guidance, and the congruency of the posterior facet in Broden view during operation. Results The mean follow-up period was (6.3±2.0) months (range from 3 to 15 months) for 16 cases. The fractures were heals at 3.0 to 4.5 months, average for (3.5±0.3) months. All the patients were evaluated by Maryland foot score. The SandersⅡwere excellent in 14 feet, good in 2 feet, excellent in 1 foot. One as good, 1 foot as fair in sanders Ⅲ. There was no complication of skin reason necrosis, sural nerve neurotrosis. Infection of needle tail skin occured in 1 case and cured after trades medicine cure. Conclusion Percutaneous minimally invasive reduction and screw fixation technique is a useful method to treat calcaneal fractures with less severe comminuted blocks and less compressive degree cases (in particular the SandersⅡbone fracture), the diabetes, the patients with lower limb blood vessel pathological change or the serious calcaneum skin contusions. It has a shorter union time and less morbidity complication, compared with the other methods.[Key words] Calcaneal fracture; Fracture fixation; Mminimally invasive; Cannulate screw跟骨骨折是常见的跗骨骨折，跟骨骨折的治疗目的为恢复距下关节面的凭证和三个关节面的正常解剖关系，恢复根骨的整体外形，恢复Gissane角、Bohler 角和后足的负重轴线[1]，临床多采取手术治疗。
2009年1月～2011年6月，本院骨科采用微创克氏针撬拨复位空心钉内骨折术治疗跟骨骨折16例（19足），疗效满意。
现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料选取Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折16例（19足），其中，男13例（16足），女3例（3足）；年龄14～73岁。
采用Sanders分型：Ⅱ型16足，Ⅲ型3足；单侧跟骨骨折13例，双侧跟骨骨折3例。
3例有伤口及较严重皮肤挫伤，1例有糖尿病，1例有下肢血管病变（静脉曲张及皮肤色素沉着）。
1.2 治疗方法1.2.1 术前准备1例糖尿病患者术前给予胰岛素治疗，24 h血糖控制在10 mmol/L以下；局部有伤口及较严重皮肤挫伤予以换药及抬高患肢，静滴甘露醇及口服地奥司明片，促进肿胀消退，改善局部血运，减少感染风险。
1例血管病变患者使用低分子肝素钙皮下注射及口服地奥司明片改善静脉回流。
所有患者均使用短腿石膏托固定保护。
术前均拍跟骨侧位片、轴位片，跟骨CT平扫，MPR 及三维重建检查。
1.2.2 手术方法采用腰硬联合麻醉，患者侧卧位，根据术前影像检查资料，在C臂透视下，用2支3.5 mm克氏针，以跟骨后上缘跟腱抵止点内外侧为进针点，进针角度保持与足外侧缘偏内15°～20°，与足底平面成60°～70°，进针深度约4～5 cm，C臂见针尖到达后关节面塌陷前面部分。
复位时，保持膝关节屈曲，助手用力跖曲前足，术者撬拨时用力向足底压针尾，利用杠杆力量将塌陷关节面撬起。
跟骨关节面骨块复位后，跟骨体内形成潜在空腔，手法挤压跟骨内外侧壁，以纠正跟骨体变宽畸形。
然后助手跖曲前足，并用双拇指向足背方向推挤跟骨前部，术者则配合助手向足底方向牵拉足跟后部，配合杠杆折顶力量可恢复Bohler 角。
复位成功后，将跟骨外侧克氏针钻进骰骨内，临时固定防止关节面骨块再塌陷[2]。
C臂引导下，在跟腱抵止点内外侧，再打进2枚空心钉导针，外侧导针达到跟骰关节面，内侧导针达到载距突关节面下，用空心钉固定跟骨骨折块。
螺钉固定完成后，拔出固定克氏针。
缝合切口，加压包扎，一般不用石膏固定。
1.3 术后处理术后均抬高患肢弹力袜包扎，第1天嘱患者足趾及踝关节轻度活动，第2天待疼痛减轻可加大踝关节运动强度，待5～7 d肿胀基本消退后，扶拐无负重功能锻炼，12～14 d拆线。
术后12周逐步开始负重行走。
2 结果1例Sanders Ⅲ型骨折并术前局部肿胀严重及跟骨皮肤有挫裂伤口患者术后出现钉尾感染症状，经静脉使用抗生素及钉尾拆线清创引流换药后治愈。
Bohler 角恢复到25°～40°，Gissane角恢复到105°～130°，跟骨宽度均恢复正常。
16例患者均获得随访，时间3～15个月，平均（6.3±2.0）个月。
骨折愈合时间3.0～4.5个月，平均（3.5±0.3）个月。
按照Maryland足部评分[3]：Ⅱ型优（90～100分）14足，良（75～89分）2足；Ⅲ型优（90～100分）1足，良（75～89分）1足，中（50～74分）1足。
未见皮缘坏死及腓肠神经损伤。
3 讨论微创经皮克氏针撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折不但手术操作简便，而且微创操作避免了钢板内固定广泛剥离软组织、破坏局部血液循环、容易出现皮肤坏死和感染的弊端[4]，充分体现该微创技术的优点。
3.1 适应证和禁忌证根据笔者临床观察，该术式适用于：（1）SandersⅡ型骨折，此类型患者使用此术式无论从疗效、经济效益、手术易操作性、减少手术并发症等方面均比切开复位钢板内固定有优势。
（2）严重皮肤挫裂伤或跟骨皮肤缺损患者，此型患者由于皮肤条件差，切开复位钢板内固定皮肤坏死感染风险较大，使用此术式可较大程度复位固定跟骨，恢复跟骨高度宽度及Bohler角，方便创口换药及皮瓣转移覆盖创口。
（3）糖尿病患者、下肢血管病变者，此型病患者多为老年人且并发静脉曲张及皮肤色素沉着等血管疾病，切开钢板固定皮肤坏死风险大，使用此微创术式较合适。
（4）相对适应证：SandersⅢ型骨折，对于距下关节面骨块较大且塌陷不是很明显的Ⅲ型骨折可选择使用此术式。
禁忌证：（1）SandersⅢ型骨折且距下关节面粉碎严重，撬拨难以整复病例。
（2）Sanders Ⅳ型骨折。
此两类患者由于关节面塌陷粉碎严重，微创撬拨较难取得满意效果，建议切开复位较好。
3.2 手术技巧（1）关于跟骨内翻，向外成角畸形纠正问题（轴位像）。
如单纯内侧皮质嵌插短缩，外侧皮质成角，在复位好距下关节面塌陷的骨块后，双手拇指按压外侧成角部位一手拔伸前足，另一手拔伸跟骨体的同时，连同2根撬拨针一起撬拨外翻跟骨，一般就可纠正跟骨外翻[5]；如内外侧皮质均嵌插短缩，并向外成角的时候，需2人复位，先于跟骨肌腱抵止点前2 cm横行打进3.5 mm克氏针，行双人跟骨轴位对抗牵引，将短缩跟骨恢复长度后，外翻折顶则可纠正畸形。
（2）距下关节面撬拨关键是要在C臂引导下进针，针头要达到塌陷骨块的前沿，过多撬不起来，过少容易出现骨块翻转，而且需要2根克氏针一起均衡用力撬拨，才可以得到满意的复位效果。
（3）空心钉固定位置问题，由于载距突因有三角韧带，跟舟足底韧带附着，骨折位置相对稳定，可作为复位参照[6]，将内侧空心钉自跟腱抵止点拧进载距突以稳定整个跟骨位置和形态，再于外侧抵止点平行内侧钉拧进空心钉维持距下关节面的稳定。
