最具挑战性的跟骨骨折治疗，一文帮你搞定！跟骨骨折是最容易导致残疾的下肢骨折之一。
早期并发症，长期的疼痛，创伤后关节炎和再手术非常常见。
这种损伤的治疗很有挑战，最佳治疗方案也存在争议。
微创入路近年来得到很好的普及，对降低并发症和改善预后可能有潜在的益处。
病理解剖和流行病学大部分跟骨骨折由高处坠落和交通伤等高能量暴力引起，为关节内骨折。
尽管各个年龄层都可能患病，但多为工业领域的较年轻患者。
因此人口学上的特点和伤后致残情况，本病的社会经济学效应非常巨大。
有报道伤后3～5年有很高的伤残率。
跟骨骨折患者的总体健康情况比遭遇其他骨折或有严重内科疾病，如器官移植或心梗的患者都要差。
跟骨骨折是一种严重的，改变生活质量的损伤。
典型的跟骨骨折为下肢轴向暴力时，距骨撞进跟骨造成。
而准确的骨折形态则取决于受伤时足的位置、患者的骨量和暴力的大小。
伤后足跟变短、增宽、内翻移位。
几乎所有患者都会有显著的软组织肿胀和损伤。
严重的肿胀、骨折、水泡，甚至骨筋膜室综合征都可能出现。
也常合并腰椎和其他下肢骨折。
距下关节后关节面复位好坏是达到成功治疗，取得良好疗效的挑战因素之一。
在损伤时的关节软骨损伤及继发的关节骨块移位会导致创伤后关节炎。
跟骨骨折的分型和治疗策略很大程度上由距下关节受累范围决定。
关节内骨折01分型和影像学跟骨骨折的影像学评估包括平片和CT。
平片应当包含侧位和足正位，以及 Harris 跟骨轴位。
在侧位片中，Böhler角减小， Gissane角增大，距下关节后关节面塌陷（图1）。
如果后关节面仅有外侧部分塌陷移位，可以看到双边征（侧位片中后关节面的关节线内侧部分均可见）（图2）。
足的正位可以显示骨折向前结节和跟骰关节延伸范围。
轴位片可以展示内翻移位和跟骨结节短缩程度。
对大部分关节内骨折来说，CT能有效的评估关节受累范围和移位程度（图2-图B、图C、图D 及图3- 图A和图B）。
图1：一名38岁男性的侧位片上可见关节内移位，跟骨高度丢失，关节骨块压缩，Böhler 角减小，Gissane角增大。
图2：一名关节内骨折移位的78岁女性。
（A），侧位片展示因关节骨块压缩出现的双边征。
轴位（B），冠状位（C）和矢状位（D）CT 显示了关节内骨折移位的形态。
图3：一名39岁女性的轴位（A）和矢状位（B）CT 提示关节内骨折，且有舌型骨折块。
术中透视影像展示于内侧使用外固定架作为撑开器（C），使用多种间接和直接复位技术（D），固定后的跟骨侧位（E）和轴位像（F）。
移位的跟骨关节内骨折为关节内压缩骨折或舌型骨折，使用Essex-Lopresti 分型，如果暴力方向相对向后，则骨折线延伸进后关节面造成关节压缩骨折，如果暴力方向更靠下，骨折线向下延伸到后关节面，产生舌型骨折。
Sanders 扩展了 Soeur 和 Remy 分型，此分型基于冠状面 CT上后关节面骨折块的数量和位置进行分型（图4）。
Ⅰ型骨折为无移位骨折；Ⅱ型骨折是两部分骨折，根据原发骨折线位置又被分为几个亚型；Ⅲ型骨折是三部分骨折，常伴有中央压缩骨块；Ⅳ型至少有4个关节内骨折块，常为粉碎骨折。
图4：跟骨关节内骨折SandersⅡ、Ⅲ 和Ⅳ 型示意图。
图A，冠状位CT示意图。
外侧，中央和内侧骨折线，相应的分别被定义为A，B 和C，为分亚型的参考。
在图B，图C 和图D中，左侧的图像是冠状位CT的骨折形态，而右侧则是水平位CT的骨折形态。
图B，移位的两部分骨折（Ⅱ型），黑色的区域是后关节面受累部分；图C，移位的三部分骨折（Ⅲ型）；图D，粉碎骨折（Ⅳ型）。
02非手术治疗无移位的骨折（Sanders I型）通常非手术治疗。
移位骨折，但围术期危险因素很高的患者也可以考虑非手术治疗。
吸烟、控制不佳的糖尿病、周围神经病或有严重内科疾病是手术治疗的相对禁忌证。
年龄较大不应该是相对禁忌证，一项回顾性研究发现手术治疗跟骨骨折对50岁上下的患者疗效相当。
03手术与非手术治疗移位骨折的对比对关节内移位的跟骨骨折的最终治疗仍存在争议。
历史上，此种骨折常非手术治疗，其手术治疗的益处很难评估，而围术期并发症率很高，因而手术治疗难以正名。
但最近数十年，手术治疗已成为很多跟骨骨折治疗的标准。
对软组织损伤认识的进步和处理导致手术技术的发展，并呈相对低的并发症率。
同时，术前和术中影像学和更新的内植物使切开复位内固定更具可能。
一些研究对比了手术与非手术治疗关节内移位的跟骨骨折。
许多研究受限于样本量过小，缺乏统的骨折分型，手术技术各异。
一项针对30例跟骨移位骨折（Sanders Ⅱ或Ⅲ）患者的随机前瞻性研究发现，手术治疗比非手术治疗者在17个月随访时在统计学上有更好的疗效。
一项多中心随机研究对比两者治疗关节内移位跟骨骨折，使用经过验证的疗效评估方法发现两者在2～8年随访时总体上并没有区别。
但在没有工伤补偿的患者中，手术比保守有更好的满意度评分。
女性、年轻和关节内移位巨大的患者在手术后也有更好的预后。
非手术治疗的患者更有可能因创伤后关节炎需要后期行距下关节融合。
尽管此研究样本量够大且方法学合理，但其并没有得出治疗关节内移位的跟骨骨折的最好方案。
04切开复位内固定治疗移位骨折需要前瞻性研究来判断能从手术治疗中获益的患者，但普遍推荐对Sanders Ⅱ型和Ⅲ型骨折行切开复位内固定，只要没有明确的禁忌证。
此类骨折非手术治疗疗效较差。
尽管存在不少手术入路，大部分研究都使用扩大外侧入路（图5）。
此入路为治疗关节内移位的跟骨骨折最常用的入路。
图5：轴位（A），冠状位（B）和矢状位（C）CT 展示了一例38岁男性关节内移位的跟骨骨折，关节骨块存在塌陷。
图D，使用扩大外侧入路内固定治疗后的侧位片。
选用此入路时，其中一个关键点是控制好软组织损伤和肿胀。
手术治疗最常见和最严重的早期并发症是伤口延迟愈合和感染。
为尽量减小伤口并发症，手术应在软组织消肿后进行，一般为没有凹陷性水肿且足跟外侧出现皮肤褶皱时（图6）。
一些术者推荐使用更积极的软组织管理策略来缩短伤后距手术时间，同时降低并发症率。
伤后超过3周手术因骨折已开始出现愈合和极度困难。
图6：一名关节内移位的跟骨骨折患者伤后3天的外侧皮肤照片，可见皮肤有皱褶出现。
这名患者从受伤时开始住院接受了积极的软组织管理策略。
05手术治疗舌型骨折移位的舌型骨折可能需要急诊手术。
移位明显的后结节骨块使后方皮肤处于高张力下，可在数小时内导致软组织损伤甚至皮肤坏死（图7）。
一项对139例舌型骨折的研究发现有21％的病例出现后方软组织问题。
6例使用了软组织覆盖手术，1例截肢。
急诊经皮复位的患者避免了软组织并发症。
图7：图A，移位的舌型跟骨骨折的侧位片；图B，同一患者体位相，由于移位的结节骨块顶压，有即将发生皮肤坏死的可能。
总的来说，简单的或关节外舌型骨折（Sanders ⅡC）使用经皮固定（图8）。
导针从跟腱一侧经皮进针，穿入移位的结节。
然后被使用来进行复位骨折，然后朝前结节方向进针。
最终的固定可通过导针使用大的空心钉。
或者也可以使用多枚小螺钉经皮植入来维持复位。
为降低僵硬，通常鼓励早期活动。
图8：对于跟骨舌型骨折采用 Essex-Lopressti 技术性经皮复位和内固定治疗的术中透视影像。
图A，经皮于跟骨结节置入导针；图B，通过导针植入螺钉；图C，经皮复位；图D，多枚螺钉完成内固定。
复杂的关节内骨折，同时伴舌型骨折（Sanders ⅡA，ⅡB和Ⅲ）的较难通过经皮Essex-Lopresti 技术进行复位。
矢状的骨折线和关节面粉碎的骨折不能达到良好复位。
这类骨折应当使用扩大外侧入路或小切口进行切开复位内固定。
06Ⅳ型骨折的一期融合由于存在多个关节内骨折块和粉碎，Sanders Ⅳ型通常很难解剖复位与固定。
即使解剖复位可行，关节软骨在损伤时收到的破坏极大，发展成创伤后关节炎不可避免。
基于以上，一期融合是手术治疗的选项之一。
多个研究都报道过使用扩大外侧入路行切开复位内固定结合一期融合距下关节。
在这项技术中，关节外的部分通过切开复位内固定得到解剖复位，在融合处使用髂骨做骨移植。
使用此方法治疗严重跟骨骨折时，有报道有高愈合率，更早的重返工作和普遍良好的临床疗效。
一期距下关节融合治疗Ⅳ型骨折，即使没有正规的骨折复位，也是一种较好的治疗选择。
一项研究有7例严重的跟骨骨折一期融合，但没有正规的切开复位内固定，也取得了良好的疗效。
07微创治疗移位骨折近年来，较扩大外侧入路创伤更小的入路得到了更多关注。
这些入路可能降低伤口并发症。
此外，一些研究发现扩大外侧入路需要过多地剥离软组织，进行容易导致瘢痕和距下关节僵硬。
相比扩大外侧入路，微创技术能有更好的疗效以及更好的距下关节活动范围。
目前已有的技术有有限切开复位、闭合和经皮复位、经皮内固定和外固定技术。
无论何种技术，其目的和经扩大外侧入路切开复位内固定一致：关节面解剖复位，恢复跟骨结节高度和外翻，坚强固定允许早期活动。
使用微创切口，可以在完全消肿前进行手术。
因为使用了经皮和间接复位技术，手术需要在骨折早期机化前进行。
普遍推荐在伤后5天内进行。
08经皮复位内固定在一项使用经皮复位和外固定技术连续治疗54例移位跟骨骨折的研究中，49（90.7％)例有优或良的临床和影像学结果。
全部没有深部感染，仅3例有浅表针道感染。
这些结果不输于传统的切开复位内固定，但却没有严重的伤口感染。
37例移位跟骨骨折接受闭合复位和经皮螺钉固定，患者俯卧位，使用临时外固定架一端固定于胫骨远端，一端固定于跟骨结节上完成初步的闭合复位。
然后关节面经皮复位，多枚空心螺钉经皮完成内固定。
5例出现伤口感染。
平均66个月随访时，2名患者需要距下关节融合，17（46％）名患者取出了引起疼痛的螺钉。
基于患者自评的评分总体良好；平均AOFAS 评分为84分，SF-36评分为76分，患者满意度评分为7.9分（10分满分)。
这项研究表明这种治疗方式可靠且相对安全。
一项比较了83例经皮复位固定和42例使用传统切开复位内固定的回顾性研究发现，使用Böhler 角，复位的维持和晚期融合率作为比较因素，两种方法结果类似。
伤口并发症率在经皮组显著降低。
此组中没有深部感染发生，但传统切开复位内固定组有6例深部感染。
09跗骨窦入路有限切开复位暴露距下关节的跗骨窦入路常在距下关节融合术中应用。
对于移位的跟骨骨折，此入路也能允许切开复位和关节骨块的内固定，切口相对较小且安全。
研究发现：一项实用微创附骨窦入路和经皮固定治疗移位跟骨骨折的研究发现，19例患者随访时，16例有良到优的结果。
后关节面的复位在CT 上评判，22例中有14例复位良好。
21例患者中3例（14％）有浅表的伤口并发症，通过恰当的治疗2周内缓解。
此有限切开入路被应用于24例患者中，另外26名接受传统扩大外侧入路。
