《难治性癌痛专家共识》要点

难治性癌痛专家共识（2017年版）2018-10-16 07:05中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组对于多数难治性癌痛患者，往往药物治疗效果欠佳或者出现不能耐受的不良反应。

近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案，常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。

本部分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及临床推荐意见，临床应用不限于此。

1患者自控镇痛泵技术（PCA）1.1 PCA 的适应证1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；2）爆发痛频繁的癌痛患者；3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；4）临终患者的镇痛治疗。

1.2 PCA 的禁忌证1）不愿意接受PCA 技术镇痛的患者；2）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；3）精神异常者；4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。

1.3 PCA 的分类1）静脉PCA；2）皮下PCA；3）鞘内PCA ；4）硬膜外PCA；5）区域神经阻滞PCA。

1.4 PCA 常用药物PCA 常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。

1.5 PCA 的不良反应常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。

1.6 临床推荐意见1）PCA 技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗；2）推荐以上常用药物，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。

基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；3）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。

《患者自控镇痛治疗癌痛专家共识》（2023）要点摘要癌痛是一种肿瘤伴发症状，且随着肿瘤的进展而加重，既往有效的镇痛药物经常会出现药物耐受或因镇痛药物剂量的增加导致不良反应增加，这不仅严重影响患者的生存质量，同时也给癌痛治疗提出了巨大挑战。

患者自控镇痛（PCA）由医护人员预先设置给药方案，通过镇痛泵持续输注，并且允许患者在疼痛加重时自行按压按钮，可按需、快速推注镇痛药物，从而达到及时、有效的镇痛，是三阶梯药物治疗的有效补充。

本共识就PCA技术在癌痛治疗中的应用、适应证、药物选择、不良反应管理、患者教育等方面进行总结，并提出推荐意见。

患者自控镇痛（PCA）是医护人员根据患者疼痛程度和身体情况,利用自控镇痛设备预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者实现疼痛〃自我管理〃的疼痛治疗技术。

自20世纪70年代开始，PCA技术被广泛用于术后镇痛。

基于PCA在术后镇痛领域的成功应用，近年来该技术也越来越多地被推广用于癌痛的治疗，主要包括重度癌痛患者阿片类药物的快速滴定、难治性癌痛的维持治疗，以及爆发痛的控制等方面，其不仅有效地缓解了患者的疼痛，也明显减轻了医护人员的工作负担。

PCA用于癌痛治疗，在药物选择、剂量设定、给药参数调整、长期应用管理等方面较术后镇痛更加复杂多变。

为进一步规范PCA技术在癌痛治疗中的应用，提高癌痛管理水平，由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会牵头，组织国内相关领域的专家，结合现有的国内外诊疗指南和共识、临床研究和临床实践编写完成本共识，以期为临床医师应用提供指导。

1PCA技术1.1PCA泵临床使用的自控镇痛设备（PCA泵）有一次性机械泵和电子泵两大类。

前者以弹性回缩力为动力，依赖输出端口的限速器控制给药速率，持续输注速率和患者自控给药剂量不可调整；后者以计算机技术为基础，通过微电脑精确控制给药速率，可根据患者情况灵活调整给药参数，更适合癌痛的治疗。

1.2PCA给药参数PCA启动之前，医护人员需要根据患者疼痛情况设置给药参数。

《癌性爆发痛专家共识（2019年版）》要点疼痛是恶性肿瘤患者最常见的症状之一，约80%肿瘤患者在其疾病诊疗过程中会出现癌性疼痛（简称癌痛）。

在癌痛患者中，癌性爆发痛（BTcP）的发生率可达33%～95%， BTcP的存在，不仅严重影响患者的日常活动，导致生存质量、治疗依从性的下降，还会增加医疗资源的支出，而且常常提示临床预后较差且对阿片类药物治疗的抗拒。

BTcP为一种难治性癌痛，主要体现在疼痛多不可预测，病理机制复杂，任何解救性药物均有滞后性。

虽然去除病因对于BTcP的治疗较为重要，但由于多数患者已处于肿瘤终末期，因而对抗肿瘤治疗的应答和耐受能力均下降。

近年来，随着“癌痛规范化治疗示范病房”、“难治性疼痛示范基地”等项目的推广，国内对BTcP的关注日趋重视，但关于BTcP的诊断、评估、药物及非药物治疗等方面仍不规范。

1癌性爆发痛的定义和诊断标准1.1 癌性爆发痛的定义虽然国际上对BTcP的定义仍存争论，但普遍推荐2009年英国和爱尔兰姑息治疗协会（APM）的定义，是指在背景痛控制相对稳定、镇痛药物充分应用的前提下，自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重。

1.2 癌性爆发痛的诊断标准参照APM的诊断标准并紧密结合临床实践，本共识提出BTcP 的诊断标准如下：1）在过去的1周患者是否存在持续性疼痛（背景痛）；2）在过去的1周患者的背景痛是否充分控制（数字化疼痛评分≤3分）；3）患者是否存在短暂疼痛加重的现象（数字化疼痛评分≥4分）。

若上述问题的答案均为“是”，则可确诊患者存在BTcP。

即上述3个条件需全部符合后，患者才可确诊存在BTcP。

诊断流程详见图1。

2 癌性爆发痛的分类BTcP通常分为两种亚型：1）事件性BTcP（也称诱发性BTcP）：一般是由可预测的因素所引起。

2）自发性BTcP（也称特发性BTcP）：指在无任何特定活动或诱因的情况下发生的疼痛，具有不可预测性。

本共识推荐剂量末期疼痛不宜认为是BTcP的一个亚型。

WHO癌痛指南更新！90%的人都不知道的要点!在癌痛患者中，最为恐惧的不是死亡而是疼痛。

疼痛是癌症患者的最常见的症状，癌症初诊时，约25%患者伴有疼痛症状，抗癌治疗期约35%患者伴有疼痛，晚期癌症疼痛发生率上升至75%。

对于患者而言，控制疼痛与控制肿瘤同样重要。

越早治疗效果越好，最好两者同步进行。

因为只有把疼痛控制好，患者的状态才会好，才更有利于肿瘤的治疗。

为合理的止痛治疗，1986年，WHO首次提出《癌痛三阶梯治疗原则》，在过去的33年中，这“三阶梯止痛”原则已在全球范围内广泛推广，对癌痛控制发挥了不可替代的重要作用。

然而，随着对癌痛调研的开展和认识的深入，很多学者发现，遵循“三阶梯止痛”原则并没有有效缓解患者的疼痛。

在今年，WHO指南做出了更改，不再严格要求“按阶梯给药”。

指南更新后，疼痛管理原则为：“口服给药”、“按时给药”、“个体化给药”、“注意具体细节”。

指南原文截图“三阶梯止痛”在旧版的指南中，止痛药物的选取用应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药。

轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯：非阿片止痛药物（以阿司匹林为代表）；如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛，则选用非阿片类药物加上弱阿片类药物（以可待因为代表）；若仍不能控制疼痛或疼痛加剧为重度疼痛，则选用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时加用非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物用量，降低药物成瘾性。

尽管临床上正在广泛应用该方案，但仍有大量实体肿瘤及血液恶性肿瘤相关的疼痛未得到有效控制，其原因主要为止痛方案缺乏个体化以及对阿片类药物的恐惧。

缺陷与进步很多学者对WHO疼痛管理三阶梯方案提出质疑，他们认为对于中度癌痛应给与低剂量的第三阶梯强阿片类药物，并建议废除第二阶梯。

自2004年，这种观点已在多项临床研究中得到证实。

JCO曾报道了一项来自意大利的多中心、随机、非盲对照试验，该研究指出中度癌痛给予低剂量吗啡相较于弱阿片类药物对疼痛控制更有意义且不增加不良反应。

癌痛患者护理指引专家共识为了继续推动我国癌痛的规范化护理工作，有效提高癌痛管理的质量，中华护理学会肿瘤护理专业委员会组织相关领域专家编写了《癌痛患者护理指引专家共识（2017 年版）》。

疼痛新定义疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。

癌痛评估的几个原则1、疼痛评估的金标准是患者的主诉以患者主诉为依据遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。

2、常规原则是指医护人员主动询问患者有无疼痛，常规评估疼痛情况。

首次常规疼痛评估应当在患者入院后8小时内完成，有疼痛症状的患者，应将疼痛评估列入护理常规进行连续评估和记录。

轻度疼痛每日评估一次，中、重度疼痛每日评估2～3 次；镇痛措施实施后需要常规评估，根据药物的达峰时间进行评估，以吗啡为例，口服给药后60分钟，皮下给药后30分钟，静脉给药后15分钟。

3、量化原则是指使用疼痛程度评估量表来评估患者疼痛程度。

量化评估疼痛时，应当重点评估最近过去24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及大部分时间内感受的疼痛程度。

常用疼痛程度评估量表包括：疼痛数字分级法（Numeric Rating Scale，NRS）、面部表情疼痛评分量表、主诉疼痛程度分级法（Verbal Rating Scale，VRS）。

针对不同患者选择适合的评估工具；主观疼痛评估工具适用于具有交流能力的患者；客观疼痛评估工具用于无法交流的患者及急性疼痛评估，如面部表情疼痛评分量表适用于儿童、老年人及表达能力缺失者。

同一位患者应使用同一种评估工具，患者病情发生变化时除外。

4、全面原则是指对患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因、性质、部位、程度、时间、加重或减轻因素、治疗情况及效果、重要器官功能、心理精神状况、对正常活动的影响、家庭及社会支持，以及既往史等情况。

应当在患者入院24小时内完成首次全面疼痛评估，如果出现病情变化，或新发生疼痛，以及根据治疗目的需要时进行再次全面评估。

《难治性癌痛专家共识》要点近年来，随着姑息治疗学科的不断进步、发展，WHO三阶梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌握，80%～90%肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。

但仍有10%～20%患者的疼痛属于难治性癌痛，仅通过常规的药物治疗效果不满意和（或）出现不能耐受的不良反应。

尽管这部分患者仅占癌痛患者的1/10～1/5，但难治性癌痛却是我国癌痛治疗的一个“软肋”，其对医患的困扰超过其它疼痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。

1 难治性癌痛的定义和诊断标准目前，国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准尚没有达成统一。

1.1 难治性癌痛的定义难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。

1.2 难治性癌痛的诊断标准难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准：1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天；2）遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。

2 难治性癌痛的病因和机制2.1 难治性癌痛的常见病因癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点。

肿瘤或治疗导致疼痛的主要机制：1）直接损伤感觉神经；2）肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子（如肿瘤坏死因数-α等）；3）侵犯破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯实质脏器造成包膜张力过高。

2.2 癌性神经病理性疼痛癌性神经病理性疼痛是指肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的疼痛。

2.3 骨转移性癌痛根据骨转移病灶的病理特点，骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型3类。

2.4 癌性爆发痛癌性爆发痛是指阿片类药物对持续性疼痛已形成相对稳定的控制，突然出现的短暂疼痛强度增强的感受。

爆发痛分为诱发痛和自发痛。

2.5 癌性内脏痛肿瘤可侵犯周围的交感神经，造成交感神经性癌痛。

基础知识面对最棘手的难治性癌痛，我们该如何治疗？一般说来，难治性癌痛应该同时满足以下两个条件：1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天数字化疼痛评分表具体评分如下图所示。

2）单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应简单说来就是如出现持续性疼痛，使用镇痛药物，也无法达到理想的镇痛效果的话，就要警惕是否有难治性癌痛存在了。

02 四种常见的难治性癌痛常见的难治性癌痛有：癌性神经病理性疼痛、癌性爆发痛、癌性内脏痛和骨转移性痛。

四种癌痛各有不同神经性癌痛是肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的疼痛，它的一个主要特征就是对阿片类药物敏感性较差。

癌性爆发痛是指阿片类药物对持续性疼痛已形成相对稳定的控制，突然出现了短暂疼痛强度增强的现象。

癌性内脏痛是肿瘤可侵犯周围的交感神经，造成交感神经性癌痛，一般定位模糊，且多伴有牵涉痛。

骨转移癌痛静息时持续性疼痛、静息时自发性的爆发痛和运动时诱发性的爆发痛。

03 难治性癌痛的治疗原则遇到这么严重而又饱受煎熬的癌痛，我们常常会焦虑该怎么办。

而通常一遇到疼痛治疗原则，我们总是不由自主地想起下面这张图。

但是，具体到难治性癌痛，其治疗原则是什么呢？难治性癌痛的一般治疗原则：应用阿片类药物；联合非甾体药物；联合辅助镇痛药物；监测药物的不良反应。

04 难治性癌痛的治疗方法难治性癌痛常用的治疗手段有药物治疗和微创介入治疗两种。

01药物治疗就药物治疗而言，阿片类药物是治疗难治性癌痛的基石。

癌痛种类的不同需要联合不同的非甾体类药物或辅助镇痛药物。

比如，为减少骨不良事件发生，骨转移性癌痛需定期用双膦酸盐药物，必要时用地诺单抗、放射性核素；而癌性内脏痛常常是在使用阿片类药物的基础上辅用抗抑郁药物。

如在用药过程中出现下列情况两种就要考虑换药了。

1. 控制疼痛，但出现了不能耐受的不良反应2. 增加剂量未达到满意镇痛效果，不良反应增加同时，要注意密切监测和谨慎处理这些药物带来的副作用。

盐酸美沙酮片剂用于慢性癌症疼痛治疗中国专家共识（2020）要点世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC) 2020年统计数据显示：目前全球癌症发病率居高不下，中国癌症新发病例数以及死亡数位居全球第一，给我国居民健康以及社会发展带来沉重负担。

癌痛严重影响病人生活质量。

在晚期癌症病人中，80%伴有癌痛，其中60%～80%表现为中重度癌痛，即便是初诊癌症病人，伴有癌痛者占25%，因此，癌痛管理是癌症治疗中不可或缺的内容。

慢性癌痛机制复杂，会随着肿瘤进展而不断变化，目前常用的阿片类药物（如吗啡、羟考酮、芬太尼贴剂）不能完全满足临床镇痛需求。

现代医学在癌症的诊断、治疗上虽有迅猛发展，但癌痛的治疗进展仍显缓慢。

由于历史等多方面原因，我国阿片类药物处于使用量于不足的状态，需要阿片类药物镇痛的癌痛病人仅有16%使用了吗啡，阿片类药物使用量仍然低于200 S-DDD（每百万人口日剂量数），处于全球较低水平，且地区间阿片类药物使用存在不平衡现象，说明我国癌痛的治疗还受到各地区医疗水准、经济水平等多种因素影响。

美沙酮是一种强阿片类药物，目前国内美沙酮口服液主要作为替代物用于戒毒的维持治疗，而盐酸美沙酮片剂在癌痛治疗上未能得到充分应用。

美沙酮生物利用度高、代谢产物活性低、对于复杂的慢性疼痛具有独特的镇痛效果。

一、美沙酮的药理学特性美沙酮是强效μ阿片受体激动剂，对δ阿片受体有激动作用，并且对N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)具有拮抗作用。

美沙酮口服吸收完全，生物利用度为80%。

药物脂溶性高，口服后30min 起效，4h左右血药浓度达峰。

二、盐酸美沙酮片的临床应用1. 盐酸美沙酮片适用人群我国已上市盐酸美沙酮片剂（每片：5mg，10mg，20mg）主要用于中、重度慢性癌痛的镇痛治疗且有口服药物能力者。

推荐盐酸美沙酮片用于下列癌痛病人：对吗啡或其他阿片类药物镇痛效果欠佳或不能耐受药物不良反应的病人；需要更高或更频繁剂量的短效阿片类药物解救的病人；癌性神经病理性疼痛和慢性癌痛综合征病人；对吗啡过敏或阿片药物诱导的痛觉过敏病人；轻、中度肾功能不全以及透析病人；未达到阿片类药物耐受的病人如需要直接使用盐酸美沙酮片，建议在有经验的专家指导下进行（证据质量：高；推荐级别：强）。