第二十七章腹腔镜肠粘连松解术
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腹腔镜肠粘连松解术12例临床分析
田立启;夏荣江;邢岩
【期刊名称】《局解手术学杂志》
【年(卷),期】2009(018)003
【摘要】目的探讨腹腔镜手术治疗肠粘连的临床效果.方法利用腹腔镜松解术治疗肠粘连12例,用电钩、分离剪分离切断粘连带.结果 11例在腹腔镜下顺利完成肠粘连松解术,住院3~7 d后痊愈出院;其中1例手术后1 d出现腹痛、肌紧张等腹膜炎症状,行急诊剖腹探查,见肠管壁有5 mm破裂,行破裂段小肠切除、肠吻合术,住院10 d后痊愈出院.结论腹腔镜松解术治疗肠粘连不仅具有创伤小、恢复快、费用少、痛苦轻、瘢痕小等微创外科的优点,而且术后发生再粘连的机会显著减少,明显优于开腹手术.
【总页数】2页(P160-161)
【作者】田立启;夏荣江;邢岩
【作者单位】牡丹江林业中心医院肿瘤科,黑龙江,牡丹江,157011;牡丹江林业中心医院肿瘤科,黑龙江,牡丹江,157011;牡丹江林业工程公司医院外科,黑龙江,牡丹江,157011
【正文语种】中文
【中图分类】R656.7
【相关文献】
1.腹腔镜肠粘连松解术37例临床分析 [J], 周志坚;张会娟;常艳
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4.128层螺旋CT诊断120例气管憩室的临床分析 [J], 庞旭曼;李要京;李强;于永波;周荣林
5.腹腔镜肠粘连松解术治疗腹部术后粘连性肠梗阻30例临床分析 [J], 袁翔
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腹腔镜超声刀肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻董荣坤;毛仁东;张笃;黄建朋;汪启斌;车军【期刊名称】《西部医学》【年(卷),期】2007(19)6【摘要】目的探讨腹腔镜超声刀在粘连性肠梗阻中的临床应用价值.方法对因粘连性肠梗阻腹腔镜超声刀下肠粘连松解术的27例病人进行回顾性分析,并与同期行电刀下肠粘连松解术的23例患者的治疗结果进行对照.结果 27例均顺利完成手术,无中转开腹.手术时间25~135min,术后平均肛门排气排便时间8~26h,住院时间3~5d,无出血、肠漏、腹腔脓肿并发症.结论腹腔镜结合超声刀治疗粘连性肠梗阻具有手术时间短、创伤小、术后恢复快、住院时间短、并发症少等优点,安全实用,而且手术发生再粘连梗阻性机会更少.【总页数】3页(P1151-1152,1154)【作者】董荣坤;毛仁东;张笃;黄建朋;汪启斌;车军【作者单位】郧阳医学院附属人民医院胃肠外科,湖北,十堰,442000;郧阳医学院附属人民医院胃肠外科,湖北,十堰,442000;郧阳医学院附属人民医院胃肠外科,湖北,十堰,442000;郧阳医学院附属人民医院胃肠外科,湖北,十堰,442000;郧阳医学院附属人民医院胃肠外科,湖北,十堰,442000;郧阳医学院附属人民医院胃肠外科,湖北,十堰,442000【正文语种】中文【中图分类】R574.2【相关文献】1.腹腔镜肠粘连松解术与开腹肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻效果比较 [J], 程晋忠2.腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的效果探讨\r腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的效果探讨 [J], 罗千名;张永河3.腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的效果分析 [J], 李晓彤4.腹腔镜与开腹肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻效果差异研究 [J], 田德利5.腹腔镜下肠粘连松解术治疗68例粘连性肠梗阻的效果分析 [J], 黄为民因版权原因,仅展示原文概要,查看原文内容请购买。
阑尾切除术后肠粘连腹腔镜松解术的临床疗效分析发表时间:2014-05-23T08:58:58.077Z 来源:《中外健康文摘》2013年第48期供稿作者:施峻[导读] 阑尾炎患者的术后肠粘连症状主要是由于创伤与炎症导致[2],而常规开腹式手术施峻(西山煤电职工总医院 030053)【摘要】目的分析探讨腹腔镜松解术对于阑尾切除术后肠粘连的治疗效果。
方法从2008年7月到2013年7月在我院进行肠粘连治疗的患者中选取60例病例所有患者的肠粘连病症均为由阑尾切除术所引发。
将患者随机分为观察组与对照组,每组30例。
观察组病患采取腹腔镜松解术进行肠粘连治疗,对照组则采用常规开腹式手术治疗,并对两组临床资料进行分析回顾,观察比较两组病患的临床疗效。
结果经各自方式治疗后,观察组的术后并发症发生情况、术后镇痛情况、肠蠕动恢复良好时间、术中出血量、住院时间以及手术时间等多项指标均明显优于对照组,差异存在统计学差异(p>0.05)。
结论本次实验表明腹腔镜松解术对于阑尾切除术后肠粘连有着良好的治疗效果,同时可以缓解病患多种临床病症,治疗效果明显高于常规开腹式手术治疗,值得推广。
【关键词】腹腔镜松懈术阑尾切除术肠粘连疗效分析【中图分类号】R656.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2013)48-0106-02 肠粘连是腹部手术后较为常见的并发症类型之一[1],可引发粘连性肠道阻梗以及术后疼痛等多种临床症状。
而仅采用非手术保守治疗,虽然可以缓解部分临床症状,但由于粘连仍然存在,所以很容易以此导致梗阻的再次复发。
而采取开腹式手术治疗,虽然可以对原有粘连起到治疗作用,但很有可能造成新的粘连发生,因此通过腹腔镜技术治疗术后肠粘连已经成为该病的治疗趋势。
为分析研究腹腔镜松解术对于阑尾切除术后肠粘连的治疗效果。
本次研究从2008年7月到2013年7月在我院进行肠粘连治疗的患者中选取60例病例,所有患者的肠粘连病症均为由阑尾切除术所引发。
腹腔镜肠粘连松解术手术记录模板[适应证]1.粘连性肠梗阻经非手术治疗无效者。
2.粘连性肠梗阻经非手术治疗缓解后,反复发作者。
[术前准备]1.改善全身情况,纠正脱水及酸中毒。
2.有低蛋白血症时,可给输血。
疑有肠坏死者应备血。
3.放置胃肠减压管,抽尽胃肠中的积气积液,减轻腹胀,减少毒素的吸收。
4.给镇静剂,术前给抗生素预防感染,控制肠道细菌繁殖及毒素产生。
[麻醉]一般用硬膜外阻滞麻醉,使肌肉松弛,便于探查及手术操作。
儿童或不合作的病人,可选用全麻。
病情危急,又拟行肠造瘘者,可采用局麻。
[手术步骤]1.体位瞭平卧位。
2.切口采用右侧经腹直肌切口;或根据情况在梗阻部位作切口;也可在原手术刀口切除瘢痕进入腹腔,但在切开腹膜时,应避免自瘢痕处进入,先自上或下端正常腹膜处作一小切口,手指探查腹壁与肠管粘连情况,然后在手指保护下,逐渐切开腹膜,以免损伤肠管。
3.探查确定梗阻部位﹑肠粘连不一定都引起肠梗阻,因此进入腹腔后,不要盲目分离粘连,重要的是应先找到梗阻部位。
梗阻的部位即膨胀肠管与瘪缩肠管交界部位。
寻找时可自瘪缩肠管向上寻找梗阻部位,予以分离,解除梗阻。
但在梗阻情况下,瘪缩的肠管被膨胀肠管所覆盖,自瘪缩肠管向上寻找梗阻部常很困难;若自膨胀肠管向下寻找梗阻部位,提出肠管时又容易引起浆膜层破裂。
因此,只有在找不到瘪缩的肠管时,才提出膨胀肠管。
提出肠管时不用手指拎出,而是用双手合抱肠祥将其捧出为好,随即用温盐水大纱布垫包裹保护,然后逐渐向下寻找梗阻部位。
如果肠管膨胀严重,可在作好防止污染的情况下,排出肠内积气积液,然后寻找梗阻部位(肠切开减压术请参见无菌肠减压术)。
有时,肠管间、肠管和腹壁间有广泛粘连,需边分离粘连,才能逐步将肠管捧出。
4.松解粘连肠粘连引起的肠梗阻,大致有4种形态。
(1)粘连束带压迫牵引肠管折叠成角:这类梗阻可用止血钳夹住粘连带的两端,切除粘连带,予以结扎,此时梗阻下萎陷肠管可立刻胀气,表示梗阻已经解除。
腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻疗效观察【摘要】腹腔镜肠粘连松解术作为治疗粘连性肠梗阻的有效方法受到了广泛关注。
本研究旨在观察该手术在临床上的疗效,并探讨其应用前景。
我们收集了一定数量的患者资料,介绍了手术方法及术后并发症。
通过对疗效观察和随访情况的分析,发现腹腔镜肠粘连松解术在治疗粘连性肠梗阻方面具有显著效果,且并发症较少。
我们认为该手术在未来的临床应用中将有更广阔的发展前景。
腹腔镜肠粘连松解术具有很高的临床应用价值,是一种安全有效的治疗方法,有望为粘连性肠梗阻患者带来更好的治疗效果。
【关键词】腹腔镜肠粘连松解术、粘连性肠梗阻、疗效观察、随访、并发症、临床应用前景、总结、展望1. 引言1.1 背景腹腔镜肠粘连松解术是一种新兴的治疗粘连性肠梗阻的技术,随着腹腔镜技术的不断发展和完善,其在临床应用中的优势逐渐凸显。
粘连性肠梗阻是一种常见且难以治愈的疾病,传统的手术治疗方法存在创伤大、恢复慢、并发症多等问题,给患者带来了极大的痛苦和困扰。
而腹腔镜肠粘连松解术具有微创、创伤小、恢复快等优点,已经被广泛应用于粘连性肠梗阻的治疗中。
通过对患者进行腹腔镜检查,可以清晰地观察到粘连的部位和程度,然后采取相应的松解措施,解除粘连,恢复肠道通畅,从而达到治疗目的。
在这样的背景下,本研究旨在观察腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的疗效,为临床提供更加有效和安全的治疗方案。
1.2 目的在腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻方面,本文的目的在于评估该手术的疗效和安全性,为临床医生提供更多治疗选择和参考。
通过对一定数量的患者进行观察和随访,我们希望能够全面了解腹腔镜肠粘连松解术在治疗粘连性肠梗阻中的效果,为进一步推广和应用该手术提供科学依据。
我们也希望通过本研究的结果,为患者提供更好的治疗效果和生活质量,为医学领域的发展和进步做出贡献。
通过本次研究,我们希望能够为临床实践提供可靠的依据,同时为患者的治疗带来更多可能性和希望。
腹腔镜外科习题及答案A1型题1.现代腹腔镜外科正在经历的三部曲是()A.全腹腔镜式→腹腔镜辅助式→手助腹腔镜式B.手助腹腔镜式→腹腔镜辅助式→全腹腔镜式C.手助腹腔镜式→全腹腔镜式→腹腔镜辅助式D.腹腔镜辅助式→全腹腔镜式→手助腹腔镜式E.全腹腔镜式→手助腹腔镜式→腹腔镜辅助式2.下列对腹腔镜外科的描述中,不正确的是()A.利用腹腔镜和电视摄影机,将腹腔内情况显示在电视屏幕上,以专用手术器械通过穿刺套管进行诊断和治疗的一门技术B.需在腹腔内注人二氧化碳,形成人工气腹,为观察和操作提供空间C.腹腔镜已完全可取代传统的外科手术D.以开放手术为基础,以开放手术为后盾,与传统腹部外科相辅相成E.利用特制拉钩插入腹腔或钢丝穿人皮下,借助机械力把腹壁提起,称免气腹法3.下列对腹腔镜手术操作注意事项的描述中,不正确的是()A.手术时须保持有效的气腹,腹内压应保持在12~15cmH2OB.腹腔镜与手术器械的方向宜一致C.一般来讲,穿刺孔间的距离应足够大,以免腹腔镜与手术器械相互干扰D.主要操作套管之间应呈90°E.手术器械以腹壁为支点,操作方向和常规手术相反4.腹腔镜手术CO2气腹的最严重并发症是()A.皮下气肿B.高碳酸血症和酸中毒C.心律失常D.气体栓塞E.下肢静脉血栓形成5.腹腔镜操作中引起脏器损伤最常见的原因是()A.电刀损伤B.分离损伤C.撕剥损伤D.钳夹损伤E.牵拉损伤6.下列腹腔镜手术中穿刺建立气腹的注意事项中,不正确的是()A.术前留置胃管和尿管,防止胃及膀胱过度膨胀引起损伤B.选择合适的、性能良好的气腹针和套管针C.无腹部手术史者可采用脐上缘、脐下缘切口穿刺D.有腹部手术史者尽可能远离原切口5cm以上穿刺E.穿刺皮肤切口应稍小于穿刺套管的直径,以防漏气7.下列情况中,不宜实施腹腔镜手术的是()A.糖尿病患者B.既往曾行剖宫产手术,现准备行胆囊切除者C.年龄>60岁者D.凝血功能障碍未纠正者E.特发性血小板减少性紫瘢准备行脾切除者8.腹腔镜在腹部外科的应用范围中,不包括()A.腹腔镜探查诊断术B.腹腔镜胆囊切除、胆总管切开探查术C.腹腔镜胃肠、阑尾、结直肠手术D.腹腔镜肝、胰、脾手术E.腹腔镜下腹主动脉瘤切除手术9.下列选项中,哪项不符合腹腔镜外科的应用准则()A.充分考虑切口创伤与手术本身内在创伤的比值B.先选单纯切除或重建类手术,再选切除、重建并存类手术C.手术指征的掌握应综合患者的病情及术者的临床技能D.中转开腹只是手术方式由首选向次选的转变,并非手术治疗的失败E.要考虑患者的利益,不考虑经济效益10.下列对腹腔镜手术中转开腹的描述中,错误的是()A.选择中转开腹不增加手术危险性和并发症B.中转开腹只是手术治疗手段由首选向次选的转变,并非手术治疗失败C.腹腔镜手术和中转手术率与术者技术有关,与术者选择手术适应证无关D.被动中转开腹增加手术危险性和并发症E.腹腔镜中转开腹不完全表示手术医师技术不佳11.腹腔镜探查诊断术的主要应用,不包括()A.急腹症B.腹部火器伤C.腹部创伤D.慢性腹痛E.腹腔肿瘤12.下列腹腔镜探查术在腹部创伤的应用中,不适合的是()A.严重的腹腔多脏器损伤者B.腹腔内活动性出血者C.疑腹腔脏器损伤者D.腹膜炎体征者E.保守治疗过程中病情反复,而血流动力学稳定者13.下列对腹腔镜肿瘤分期的描述中,错误的是()A.可直观直接地获取诊断依据B.创伤小、痛苦轻,避免不必要的开腹手术C.对微转移灶可对B超、CT、MRI检查具有重要的补充诊断价值D.存在着腹部戳口部位癌种植的风险E.投入仪器成本较小、专业技能要求较低14.我国第一例腹腔镜胆囊切除术完成于()A.1986年B.1987年C.1989年D.1991年E. 1992年15.既能满足手术需要,又能减少并发症,腹腔镜胆囊切除术的腹内气压宜维持在()A.5~8mmHgB.6~10mmHgC.12~15mmHgD.15~20mmHgE.20~25mmHg16.下列有关腹腔镜胆囊切除,预防胆管损伤的措施中,不正确的是()A.胆囊管>4mm,术中行胆道造影,除外胆总管结石B.胆囊壁厚>4mm,胆囊萎缩常提示胆囊管短粗,应靠近胆囊壶腹部上钛夹C.未明确胆囊管之前,不能切任何管状结构D.确定胆囊管与胆总管关系困难时,解剖肝门,使胆总管、肝总管、胆囊管“三管骨骼化”E.术中出血或技术困难时,果断中转开腹17.下列选项中,哪项不是腹腔镜胆囊切除术的适应证()A.无症状的胆囊疾病B.有症状的胆囊疾病C.无功能的胆囊疾病D.伴有糖尿病的无症状胆囊疾病E.无症状的单发胆囊息肉,直径>1.0cm18.下列选项中,哪项不是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证()A.高度怀疑胆囊癌者B.确无症状且无糖尿病等全身伴随疾病的胆囊结石者C.伴有严重出血性疾病、重要脏器功能严重障碍者D.3个月以内或6个月以上的妊娠者E.有症状的胆囊息肉,直径>1.0cm者19.下列选项中,哪项不是腹腔镜胆囊切除术的绝对禁忌证()A.无症状的胆囊结石者B.胆总管结石者C.有上腹部手术史者D.怀疑为胆囊癌者E.严重心肺功能不全者20.下列选项中,哪瑜不是腹腔镜胆囊切除术的并发疗()A.胆管损伤C.术中或术后出血D.食管壁损伤E.胃肠道损伤21.腹腔镜胆囊切除术并发症发生率最高的是()A.胆管损伤B.血管损伤C.胆漏D.术中或术后出血E.胃肠道损伤22.下列选项中,哪项不是腹腔镜胆囊切除胆管损伤的原因()A.误认胆总管为胆囊管B.误认右侧副肝管为胆囊管C.胆囊管过度牵引D.钛夹位置不对,阻塞胆总管E.手术视野不清23.下列腹腔镜胆囊切除,分离胆囊管和胆囊动脉的方法,错误的是()A.显露Calot三角时,切忌把胆囊颈向上推,以免使胆囊管和胆总管呈一直线B.显露Calot三角时,若胃部充气明显,可以放置胃管,改善手术视野C.为避免损伤胆总管,安全的方法是从近胆囊颈的地方分离胆囊管和胆囊动脉D.为避免残留过长胆囊管,分离时须寻找胆囊管和胆总管的T形交界E.切断胆囊管和胆囊动脉的顺序并无定论,视术中显露及操作难易程度而定24.下列选项中,哪项不是腹腔镜阑尾切除术的适应证()A.腹腔镜探查腹腔发现阑尾异常者B.病态肥胖的阑尾炎患者C.怀疑阑尾炎,已排除妇科、内科疾病者D.慢性阑尾炎急性发作者E.右下腹疼痛者25.腹腔镜胃、十二指肠溃疡穿孔修补术的适应证是()A.溃疡穿孔在12小时以内,不伴脓毒性休克者B.溃疡穿孔在14~16小时,不伴脓毒性休克者C.溃疡穿孔在18~20小时,伴脓毒性休克者D.溃疡穿孔在24~36小时,伴脓毒性休克者E.溃疡穿孔在36小时以上,伴脓毒性休克体质衰弱者26.胃肠外科的腹腔镜手术一般不用于()A.胃肠道良性疾病B.原需开胸的转为经腹腔镜手术C.胃肠重组治疗肥胖症D.胃肠道恶性肿瘤的诊治E.胃肠道出血性疾病27.腹腔镜肠粘连松解术的禁忌证是()A.反复发作的慢性腹痛持续半年以上者B.经各种检查除外其他病因者C.既往有腹部手术史者D.有腹膜炎体征者E.腹痛部位相对固定者28.下列选项中,哪项不是制约腹腔镜胃肠手术推广普及的主要原因()A.技术难度较大B.手术时间长C.患者依从性差D.手术耗材昂贵E.多数手术因标本较大而取出困难29.下列选项中,哪项不是腹腔镜结直肠手术的指征()A.癌前病变B.直肠脱垂C.炎性肠道病D.中晚期癌的探查、分期、姑息治疗E.癌前状态30.下列对手助腹腔镜式结直肠癌切除术的描述中,不正确的是()A.放宽腹腔镜结直肠癌根治术的手术指征B.在气腹下经腹腔镜完成游离肠段,清扫脂肪淋巴组织C.经辅助切口提出断肠吻合还纳腹腔D.重新在气腹下以腹腔镜缝合技术或用疝修补钛钉闭合肠系膜裂孔E.需要安置辅助切口密封袖套31.下列选项中,哪项不是腹腔镜肝肿瘤切除术的禁忌证()A.位于肝I Va段肿瘤者B.肿瘤与周围器官粘连严重或被包裹者C.肿瘤直径在10cm以上者D.明显肝功能障碍者E.门静脉有癌栓者32.下列对腹腔镜肝囊肿开窗术的描述中,不正确的是()A.肝内位置深在或贴近肝门部的囊肿为禁忌证B.适用于肝表面的肝囊肿,直径>5cm以上者C.开窗时尽可能在最低位,多切除囊壁D.常见的并发症是出血E.囊肿内液体含有胆汁,表明可能与胆道相通,应中转开腹手术33.应用于肝脏外科的腹腔镜手术中,应严格掌握的指征是()A.肝囊肿开窗引流术B.肝脓肿引流术C.肝包虫内囊摘除术D.肝癌冷冻治疗术E.肝癌微波固化术34.下列选项中,哪项不是腹腔镜肝肿瘤切除术的适应证()A.左肝外叶、左内叶及右肝下缘的良、恶性肿瘤者B.肿瘤大小不超过5~7cm者C.无上腹部手术史者D.肝门部肿瘤者E心、肺、肝、肾功能正常者35.腹腔镜在脾脏外科的应用,不包括()A.腹腔镜牌切除术B.腹腔镜脾囊肿切除术C.腹腔镜游走脾固定术D.脾动脉瘤、脾外伤腹腔镜诊治E.腹腔镜脾切除脾移植术36.下列选项中,哪项不是腹腔镜脾切除术的适应证()A.特发性血小板减少性紫瘢者B.脾良性占位性病变者C.脾恶性肿瘤者D.脾外伤伴循环不稳定者E.门静脉高压症伴脾功能亢进,轻、中度脾大者37.腹腔镜诊治脾动脉瘤的适应证是()A.瘤体直径<3cm,无左上腹或上腹疼痛症状者B.瘤体直径≥3cm,无左上腹或上腹疼痛症状者C.瘤体直径<3cm,伴左上腹或上腹疼痛症状者D.瘤体直径≥3cm,伴左上腹或上腹疼痛症状者E.无论瘤体大小,只要有左上腹或上腹疼痛症状者38.腹腔镜胰腺手术的临床应用,不包括()A.胰腺腺恶性肿瘤的分期B.姑息性治疗C.胰腺肿瘤切除D.胰腺假性囊肿引流E.胰腺外伤39.胰岛素瘤不适合采用腹腔镜胰岛素瘤摘除术的部位是()A.胰腺浅面B.胰腺体部C.胰腺尾部D.胰腺头部E.胰腺前壁A2型题1.患者女,45岁。
肠粘连32例腹腔镜松解术应用体会【摘要】目的:探讨腹腔镜技术治疗术后肠粘连性肠梗阻的临床效果。
方法:利用腹腔镜松解术治疗术后肠粘连32例,用电凝、分离钳、分离剪及超声刀分离切断粘连带。
结果:除3例空肠、回肠间紧密广泛粘连、1例外伤性空肠破裂修补术后结肠脾曲肿瘤,i例因阑尾炎术后合并回盲部肿瘤中转开腹手术外,其余均在腹腔镜下行肠粘连松解术,无手术并发症发生。
随访3 -60个月无症状复发。
结论:腹腔镜松解术治疗术后肠粘连不仅具有创伤少、恢复快、费用少、痛苦轻、瘫痕小等微创外科的优点,而且再度粘连率低。
【关键词】腹腔镜;肠粘连;松解术【中图分类号】r813【文献标识码】a【文章编号】1005-0515(2011)04-0267-01粘连性肠梗阻是腹部外科常见的术后并发症。
腹部外科术后约90%有粘连,其中有40%以上会引起粘连性肠梗阻。
传统的开腹手术虽能解除粘连,但腹壁创伤大且发生再粘连率较高,它一直是令外科医生棘手的难题。
我院于2004年10月至2010年9月期间采用腹腔镜下肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻32例,取得了满意的效果,现报道如下:1 资料与方法1.1 临床资料本组32例中,男性20例,女性12例,年龄16一74岁,平均52岁。
均为腹腔手术后病人。
既往手术种类:胰十二指肠切除术2例,胃大部切除术5例(其中根治性胃切除术3例),脾切除术5例,肝修补术2例,胆囊切除术2例,右肝破裂、脾破裂修补术1例,脾破裂修补术1例,小肠切除术2例,阑尾切除术12例,临床表现:术后反复发作腹胀腹痛、恶心呕吐、肛门停止排气排便。
检查腹部压痛、反跳痛,x线检查见肠管扩张或气液平面,所有病人都曾经过胃肠减压、抗感染、灌肠等正规保守治疗而缓解。
发病时间从术后3个月一25年不等.粘连类型: 肠管与.原切口粘连形成角11例,肠管间粘连扭转成角9例,大网膜与原切口腹壁成膜状粘连使横结肠牵拉悬吊5例,束带粘连压迫空肠、回肠引起梗阻4例,肠管伴大网膜与盆腔、子宫附件粘连3例。
第二十七章腹腔镜肠粘连松解术肠粘连是腹部外科常见疾病。
腹腔内的粘连通常是因为手术、腹腔感染、外伤等引起,其中手术后引起的占80%左右,而腹腔手术后也有70%~86%的患者会引起腹腔内粘连。
有腹腔内粘连的患者并不都会引起症状,有症状者约为所有腹腔粘连患者的30%。
临床上,肠粘连常表现为慢性或急性腹部疼痛,部分患者会发生完全性或不完全性机械性肠梗阻。
粘连性肠梗阻的保守治疗效果欠佳,传统的开放手术虽然可以消除原粘连,但是由于再粘连的发生率比较高,术后容易重复形成粘连与肠梗阻。
腹腔镜手术可以彻底解除腹腔粘连,且具有创伤小、胃肠道干扰小、腹壁创口远离原腹腔粘连处、下床活动早、胃肠道功能恢复早等优点,手术后再形成粘连的机会比开放手术要明显减少。
腹腔镜肠粘连松解手术可能涉及腹腔的各个位置,最好同时有10 mm 30°腹腔镜和5 mm 腹腔镜。
以便在不同部位、不同直径套管中置入腹腔镜进行观察。
为了在较长的手术过程中使腹腔内压力始终保持在10 mmHg一15 mmHg这个相对稳定的水平,一个高流量气腹机是必不可少的,它可以以每分钟充气l5L~40L的速度补充由吸引器吸引腹腔渗液等引起的C02迅速减少。
为了更好地保持器械位置,最好使用带固定装置的穿刺套管。
这种套管的顶端具有气囊或伞状固定装置,套管上还有固定帽,可以很好地固定在腹壁上,能为手术操作提供比其它套管更多的空问。
腹腔镜经过这种套管置人还可以获得更多的腹腔内视野。
其他特殊器械包括腹腔镜用无损伤肠钳、持针器、拉钩、腹壁扩张器以及内镜钉合器等。
第一节肠粘连松解的基本技术腹腔镜手术松解肠粘连的操作包括剪刀、超声刀或电刀分离和缝合打结等基本技术。
剪刀分离:钝或圆尖的5 mm剪刀常用于快速分离薄而无大血管的粘连带,剪刀切割是用于粘连分解的一项基本技术。
剪刀分离常与电刀相结合,先用剪刀剪开粘连,遇出血时用电刀止血。
电刀主要用于解剖层次不清,或预料粘连带中有血管的粘连组织。
剪刀是剪断血管,腹膜和粘连带的最好器械,疏松结缔组织常通过插入闭合的剪刀、并撑开后再抽出而得到游离。
通过部分张开的钝剪刀推开周围组织,可帮助分离自然平面,帮助分离粘连。
单极电刀是常用的切割工具。
在分离肠粘连时正确使用单极或者双极电刀是保证手术安全的重要前提。
电刀工作时产生电切和电凝两种电流形式。
电流通过人体组织时因电阻较大而产生100℃~200℃高温,使组织细胞干燥皱缩、碳化、结痂,达到止血或切割的目的。
电凝器械是腹腔镜手术中常用的止血工具。
在使用过程中也存在潜在的危险:如手术器械绝缘层破坏可导致电流短路,造成腹腔内脏或皮肤电灼伤;术者操作失误,如电极接触到其他金属器械,或者电凝干燥、脱水的靶器官时,因阻抗增大,电流可能流向邻近的低阻抗组织而引起非靶器官组织损伤;另外,电容耦合作用也可以导致腹腔内脏损伤。
超声刀是通过超声频率发生器使金属刀头以55.5 kHz的超声频率进行机械振荡,使组织内的水分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或者凝固、血管闭合。
旧式的超声刀振荡频率为24 kHz~35 kHz,只能够切割部分实质性组织,如肝、脑组织,并保留下其中的结缔组织。
而现代超声刀的振荡频率为55.5 kHz,能够切割除骨组织以外的任何人体组织,且其凝血效果较好,可以安全凝固3 mm以下的动、静脉,甚至可以凝固 5 mm 的血管。
由于可以进行精确的切割操作,使之可以安全地在重要的脏器或大血管旁边进行分离切割;由于超声刀工作时产生烟雾和焦痂较少,使腹腔镜手术视野更清晰。
因为无电流通过人体,使手术更安全,减少了并发症的发生。
可以用5 mm或10 mm的超声刀在靠近腹壁的一侧直接剪断肠管与腹壁的粘连。
如粘连带内有较粗的血管,则需要使用比较钝的刀头和较慢的切割速度。
用肠钳牵拉粘连带附近的肠管,保持粘连带在切割时有一定的张力,以加快切割的速度。
对于肠管之间的粘连,一般无大的血管,也在保持粘连带有一定张力时,使用锐利的超声刀头进行切割。
粘连松解时有可能分破肠壁浆膜,需要予以修补。
经转换套管置人带线雪橇针,缝合修补肠壁缺损。
腹腔内缝合也可以使用带线圆针,需要将弯针弯度减小,以便使之通过转换套管进入腹腔。
(王存川) 第二节术前准备及病人选择1.术前准备手术前需要对肠粘连形成的部位及范围有比较详细的了解与估计。
根据腹腔手术的部位、腹壁疤痕的位置、有无腹腔引流史、腹腔感染史、腹部外伤史及部位等线索,判断和估计肠粘连的程度。
既往腹部手术的次数是估计粘连程度比较好的一项指标。
既往腹腔手术次数越多,腹腔粘连越严重;另外,肠梗阻症状的频繁程度和严重程度,也是估计腹腔粘连程度的指标。
一般情况下,完全性或者不完全性肠梗阻发作越频繁腹腔粘连越严重。
术前准备与常规开放手术基本相同。
腹腔镜肠粘连松解术可选择气管插管全麻或硬膜外麻醉。
估计腹腔内粘连比较广泛或严重时,最好选择全身麻醉。
术前患者需要插胃管和尿管,因为应用胃管后能减少套管针损伤胃的可能,并减轻肠胀气,方便手术操作。
2.手术适应证目前还没有比较公认的手术适应症。
根据文献资料和实践经验,笔者认为下列情况可以进行腹腔镜手术:(1)有腹部手术史的单纯性粘连性肠梗阻,无明显腹胀或仅有轻、中度腹胀。
(2)粘连性肠梗阻伴有局限性包块,固定在腹部某一部位。
(3)经非手术治疗后已经有肛门排气排便,但肠梗阻症状仍然没有完全解除者。
(4)腹部手术后慢性腹痛,反复发作。
(5)腹部手术后曾经发作3次以上肠梗阻。
3.手术禁忌证(1)严重腹胀的患者,因为肠襻高度膨胀,缺乏手术空间,应该列为腹腔镜手术的禁忌证。
(2)严重出血倾向。
(3)如果腹腔镜探查发现在腹腔镜下处理比较困难的情况,如肠管有穿孔或肠壁有损伤,不便在腹腔镜下处理,可将附近的一个穿刺口扩大,将病变的肠管拉出体外进行修补或者切除部分肠管。
如果无法将病变的肠管拉出体外,或者粘连广泛,镜下不能够松解,就要中转开腹处理。
4.手术时机因为严重腹胀时不能进行腹腔镜手术,所以一般需要先行保守治疗,待症状缓解、腹胀减轻后再进行手术。
(王存川) 第三节手术步骤与技巧第一个穿刺孔的选择非常重要,成功放置好第一个套管针,手术就成功了一半。
大多数病例第一个切口可选择在脐上或下缘。
如果术前估计脐下腹壁与大网膜或肠管有粘连(如脐处有手术疤痕,则多数情况下有粘连),则需改从其它部位放置第一个套管针。
气腹针要缓慢插入腹腔,遇落空感后立即回抽,观察有无血液或者肠内容物。
如有则需拔出气腹针重新选择穿刺点。
经气腹针抽吸无血液或肠内容物后方可注入C02,建立气腹。
气腹压力通常保持l0mmHg~15 mmHg。
在穿刺套管时有必要用皮钳再提起前腹壁,因为腹壁和皮肤是一起移动的,在持续的穿刺过程中,手握的套管针开始要与皮肤呈90°角。
套管针尖可以旋转大约30°,腕部旋转近90°,这样就可以刺穿脐部的壁层腹膜。
如果患者经过多次开腹手术,或考虑腹腔存在广泛粘连,则需使用开放技术放置第一个套管。
但是如果小肠和脐部皮下组织粘连融合,开腹和微创手术都有损伤小肠的危险。
如果通过脐部建立气腹失败,就要用Veress针在左腋前线第九肋间穿刺,这个位置很少有粘连,并且腹膜紧贴在肋骨下面,故很少引起皮下气肿。
术者需用拇、示指紧抓住气腹针的尖端,在第九肋间,沿与前腹壁水平线成45°角的方向刺人,可以感到刺穿腹膜的落空感,从而建立气腹。
然后在左肋缘锁骨中线处置入5 mm或10 mm套管,从这个位置置入腹腔镜可以看到腹腔全景。
如果脐部穿刺点周围有广泛粘连,可以予以松解,以便利用脐部放置套管。
其它腹腔穿刺点根据需要而定,且需在腹腔镜直视下进行穿刺。
如果经脐部穿刺成功,建立了气腹,而脐周又有粘连存在,则首先需要进行松解。
如果这些粘连延伸到脐平面上方,那么在粘连最严重的上方需另行切口,插入腹腔镜。
因为网膜或肠与脐腹膜之间的角度常呈锐角,利用重力的作用有助于撑开分离面。
因此,从上向下分离粘连容易些。
第一步的粘连松解为下一步手术造就了一个容易进入的空间。
可以在直视下插入其他套管,用超声刀或者电刀分离剩下的网膜粘连。
如果粘连累及小肠或者小肠与网膜粘连绞合在一起,需要用肠钳牵引或者借助置于小肠上方的牵开器使肠管形成一定张力。
用分离剪或者超声刀进行分离。
小肠段分离后,如果有浆肌层损伤,可用3—0缝线进行横向浆肌层缝合修补。
如果术者腹腔镜下缝合打结有困难,可扩大一个穿刺口,将肠管拉出体外缝合修补。
继续分离,直到将所有的腹腔粘连松解。
术中即使最轻微出血,也需要立即控制,必须进行细致止血,以便为后面的手术过程创造有利条件,确保下一步不被出血妨碍。
如果血管损伤,应将腹腔镜适当后退,以防出血涌出涂在镜头上。
如果患者曾经有肠梗阻发作,需要明确找到形成梗阻的部位,并将其粘连解除。
和开放手术相同,寻找梗阻部位也可以通过肠管的扩张来判定。
肠管扩张与非扩张的交界处常常是肠管梗阻的部位。
但是在梗阻非发作期,有时寻找梗阻部位是比较困难的。
这时需要将所有的腹腔粘连全部松解。
有时在腹腔镜手术中偶然发现肿瘤、转移癌、肠扭转、内疝、肠套叠等疾病,可根据术者的腹腔镜技术及仪器设备情况进行腹腔镜处理或中转开腹手术。
术后再粘连的预防:腹膜受到缺血性损伤和剥脱后,常通过缺损或损伤区域底部的间皮细胞的不断生长而再生修复,这个过程可以形成新的肠粘连。
要减少腹腔镜粘连松解术后的肠管再粘连,需要尽可能减轻组织热损伤,刨面彻底止血,清除全部血凝块。
术后用大量生理盐水冲洗术野,以稀释手术区表面和细菌释放的前列腺素和纤维旦白原。
并可在腹腔放置防粘胶、蛋白凝胶、几丁糖等防粘连药物。
但是这些药物效果尚不十分肯定。
(王存川) 第四节术后处理与并发症防治如果术中未发生损伤,术后可立即拔出胃管和尿管。
早期活动,进清淡流汁饮食,以促进肠蠕动。
早期下床活动可望减少术后再粘连的机会。
如果术后出现腹膜炎症状,必须想到有术中未发现的肠管损伤的可能。
可以再进行腹腔镜探查修补。
术后有腹腔脓肿形成者,可在B超引导下经皮穿刺排出脓液。
小肠广泛粘连者,套针穿刺时可损伤粘连的肠管。
一经发现即应用3—0缝合线作缝合修补。
如果技术条件限制,无法完成腹腔内的肠管修补,也可以将附近部位的穿刺口扩大到2 cm一3 cm,拉出损伤的肠管,在体外将肠管进行修补后再放回腹腔。
如果缝合长度超过肠直径一半,肠管多处损伤或肠段有血运障碍,则有肠切除术指证。
肠管部分切除可以完全在腹腔镜下用内镜组织钉合器完成,也可以通过扩大了的穿刺口将肠管拉出体外处理。
大肠损伤最常发生在直肠、乙状结肠或陷窝深处。
应想到该部位损伤的可能,反复探查并仔细检查病损。
累及肠壁全层缺损需进行修补。
可在腹腔镜下进行修补,或中转开腹手术修补。
如果粪便广泛污染,应考虑中转开腹手术修补。