上消化道出血鉴别诊断与治疗

动脉结扎术
（三）部位不明出血处理
保守治疗：止血药物 手术治疗：剖腹探查术
剖腹探查术步骤
•上腹正中切口或经右上腹直肌切口 • 探查胃和十二指肠
• 探查有无肝硬化和脾肿大 • 探查胆囊和胆总管，必要时穿刺 • 打开胃结肠韧带和十二指肠侧腹膜，
探查胃和十二指肠后壁 • 探查空肠上段
• 切开胃壁，探查胃腔
上消化道大出血的重点内容：
1. 熟悉上消化道大出血的常见原因 2. 熟悉上消化道大出血的辅助检查 3. 熟悉上消化道大出血的鉴别诊断 4. 熟悉上消化道大出血的治疗原则
和手术指征
和胃底曲张静脉破裂出血，或门脉高
3. 出血性胃炎：又称应激性溃疡、
糜烂性胃炎、急性胃粘膜病，约占510%，有酗酒、服用某些药物，或有 外伤、手术、感染、休克史。主要表 现为胃粘膜表浅、多发、大小不等的
糜烂，导致大出血。
5. 胆道出血：任何原因使血管与胆
管相通，血液流入十二指肠而导致的 消化道出血，如肝内局限性感染、肝 肿瘤、肝外伤，或胆道感染，特点是 有胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血
•近期多次反复出血 •正规内科治疗期间发生大出血 •年龄60岁以上，有动脉硬化的表现 •病史长，多次出血的慢性溃疡
2、门脉高压症曲张静脉破裂出血 保守治疗：生长抑素及止血药物
三腔二囊管压迫 内镜下硬化剂注射
手术治疗：
对肝功能分级Ⅰ、Ⅱ级病人应及时 手术；对Ⅲ级病人大出血时手术治疗死
亡率60-70%，应尽量非手术治疗 手术方法：贲门周围血管离断术
3．纤维胃十二指肠镜检查 4．选择性动脉造影检查 5．放射性同位素检查
四、处理原则
（熟悉内容）
（一）初步处理
1．抢救休克及其监测 2．应用止血药物

检测血常规、尿常规、粪便潜血等指 标，了解失血程度及是否有其他并发 症。
鉴别诊断
01
02
03
下消化道出血
与上消化道出血症状相似， 但出血部位在下消化道， 需要鉴别诊断。
口腔、鼻腔出血
有时患者会将口腔或鼻腔 出血误认为是呕血，需仔 细鉴别。
其他疾病
如胃炎、肝炎、胆道疾病 等，也可能引起上消化道 出血症状，需排除其他病 因。
胃内积血量 > 250ml，可引起呕血。
胃内积血量 > 250ml，可引起呕血。
03
治疗策略
非手术治疗
监测生命体征
密切观察患者血压、心率、呼吸 等指标，及时发现并处理异常情
况。
补充血容量
根据患者失血量，给予适当的输血、 输液治疗，维持血液循环稳定。
止血治疗
使用止血药物、内镜下止血等方法， 控制出血。
胃内积血量
>
250ml，可引起呕血。
胃内积血量
>
250ml，可引起呕血。
出血速度评估
每日消化道出血>500ml，失血 速度较快，可出现呕血；胃内积 血量 > 250ml，可引起呕血。
胃内积血量 > 250ml，可引起 呕血。
胃内积血量 > 250ml，可引起 呕血。
病情严重程度评估
上消化道出血病情严重度与失血量呈正相关，每日消化道出血>500ml时，可引起周围循环 衰竭；胃内积血量 > 250ml，可引起呕血。
上消化道出血病情评估
目录
• 诊断 • 病情评估 • 治疗策略 • 预后评估
01
诊断
初步诊断
症状观察
观察患者是否有呕血、黑便、腹痛、 头晕等症状，以及是否有消化道溃疡、 肝炎等病史，初步判断是否为上消化 道出血。

复。
05
CATALOGUE
鉴别诊断的未来发展
新技术的应用
人工智能与机器学习
利用人工智能和机器学习技术对消化道出血病例进行深度学习和 模式识别，提高诊断准确率。
医学影像技术
发展新型医学影像技术，如光学相干断层扫描（OCT）、内窥镜增 强现实等技术，提供更精确的消化道内部观察。
血液检测与基因检测
利用新型血液检测和基因检测方法，预测消化道出血的原因和预后 ，为治疗提供更准确的指导。
病例三：食管胃底静脉曲张出血
总结词
食管胃底静脉曲张出血是由于肝硬化门脉高 压导致的血管曲张引起的。
详细描述
食管胃底静脉曲张出血的症状包括呕血、黑 便、心悸、头晕等。胃镜检查可发现曲张的 血管，并可进行止血治疗。食管胃底静脉曲 张出血的病因可能与肝硬化、门脉高压等有 关。
病例四：胃癌出血
总结词
胃癌是消化道恶性肿瘤，可引起消化道出血 。
核素显像诊断
总结词
核素显像诊断是一种利用放射性核素标记的显像剂进行消化道病变检测的方法。
详细描述
核素显像诊断具有无创、无痛的特点，可以检测到消化道出血的部位和程度，对于不明原因的消化道 出血具有较高的诊断价值。但需要注意的是，核素显像诊断可能会对身体健康造成一定的影响。
其他诊断方法
总结词
除了上述三种方法外，消化道出血的鉴别诊断还包括血液检查、腹部CT、MRI等多种方法。
详细描述
胃癌出血的症状包括上腹部疼痛、食欲不振 、消瘦和呕血。胃镜检查可发现肿瘤病灶， 并可进行止血治疗。胃癌出血的病因可能与 饮食不规律、慢性胃炎、幽门螺杆菌感染等
有关。
04
CATALOGUE
鉴别诊断注意事项
诊断前的准备

病因和发病机制—发病机制
---消化道肿瘤出血是因为肿瘤组织缺血性坏死造 成肿瘤表面糜烂、溃疡使血管破裂。 ---肝硬化并食管胃底静脉破裂出血多因门静脉 压力增高所致。 ---胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘 膜炎症水肿、糜烂、溃疡是引起胆道出血的常 见原因。 ---血液系统引起上消化道出血的原因往往是因 为血小板数量减少，功能不全，凝血因子缺乏， 使凝血机制障碍、或血管渗透性增高而出血。
急性失血的全身症状消失；
血红蛋白和红细胞不再下降，网织红细胞数天内恢复

正常； 血中尿素氮浓度下降渐至正常； 黑便量减少，由稀软转为成形或较干硬，颜色由黑色 转为正常的黄色； 放臵胃管或三腔管者，抽出液清白，未见血液； 肠鸣音不亢进。
鉴别诊断：
与呼吸道出血ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ鉴别
来自呼吸道的咳血常见有支气管扩张、 肺结核等病，血色鲜红，常混有痰液和 气泡，伴咳嗽，喉痒，无黑便。而来自 消化道的呕血常由消化系统疾病所引起， 血色呈咖啡色，常混有食物残渣，伴有 恶心、呕吐和上腹部疼痛，有黑便。
诊断---出血部位与病因的诊断
器械检查
若患者有胃镜检查禁忌症或不愿进 行胃镜检查，或经胃镜检查出血原因不明，疑 病变在十二指肠降段以下小肠段，可进行胃肠 钡餐造影、小肠灌钡造影检查。X线钡餐检查 多主张在出血停止和病情基本稳定数天后进行 为宜。选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记 红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要 适用于不明原因的小肠出血。由于胃镜检查已 能较确切搜寻十二指肠降段以上消化道病变， 故上述检查很少应用于上消化道出血的诊断。
饮食不节，热蕴胃 肠或燥火伤阴
忧思恼怒，肝郁 化火 劳倦过度，肝病胃 病日久，脾胃虚弱 肝病、胃病日 久，气滞血瘀

预防
预防消化性溃疡出血的关键是消除病因，如 根除幽门螺杆菌，避免过度劳累和精神压力 等。
04
急性糜性出血性胃炎
定义与病因
要点一
定义
急性糜烂性出血性胃炎是指各种病因引起的胃粘膜糜烂和 出血的急性胃炎。
要点二
病因
药物、酒精、应激状态、创伤、烧伤等是常见病因。
临床表现与诊断
临床表现
上腹痛、胀满、恶心、呕吐和食欲不振，严 重者可出现呕血、黑便、血便等症状。
病因
胃癌出血的病因主要包括幽门螺杆菌感染、遗传因素、 饮食不当、胃部慢性炎症等。
临床表现与诊断
临床表现
胃癌出血的典型表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐、呕 血、黑便等，严重时可出现失血性休克症状。
诊断方法
医生会根据患者的病史、体格检查和实验室检查进行诊 断。常用的检查方法包括胃镜检查、X线钡餐检查、CT 检查等。
病因
除了溃疡、炎症、肿瘤等常见病因外， 还可能由其他多种病因引起。
临床表现与诊断
临床表现
除了呕血、黑便等典型症状外，还可能伴有腹痛、恶心、发热等症状。
诊断方法
医生通常会根据患者的病史、体格检查和实验室检查进行诊断。
治疗与预防
治疗
根据出血原因和严重程度，医生可能会采取不同的治疗方法，如药物治疗、内镜 治疗或手术治疗。
03
消化性出血
定义与病因
定义
消化性溃疡出血是指因胃或十二袭，以及幽门螺杆菌感染。
临床表现与诊断
临床表现
消化性溃疡出血的典型症状是上腹部疼 痛，同时伴有呕血和黑便。
VS
诊断
通过胃镜检查可以确诊消化性溃疡出血。
治疗与预防
治疗
治疗消化性溃疡出血主要采用抑制胃酸分泌 的药物，如质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂， 以及止血药物。

第一节：上消化道大出血
上消化道：食管、胃、十二 指肠、胆道、以十二指肠悬
韧带（Treitz)为界。
病因
❖ (1)胃、十二指肠溃疡出血（三十七章第二节） ❖ (2)门脉高压症（四十二章） ❖ 胃底、食管静脉曲张破裂出血 ❖ (3)出血性胃炎（糜烂性胃炎、应激性溃疡）
5%左右，多于酗酒，服用非甾体类药物（消 炎痛、阿斯匹林）或激素类药物，亦可发生 于：休克、大手术后、脓毒症、烧伤后。
❖ 出血急、量较大——既呕血、亦便血、色多 鲜红。
❖ 出血慢、量较少——黑粪症、呕血少、咖啡 色。
上消化道出血分为三区
❖ 食管下段或胃底静脉曲张破裂： ❖ 见于肝硬化、来势凶猛、一次出血量
500~1000ml，主要表现为呕血、常引起休克、 易反复呕血。
❖ 胃、十二指肠球部出血：（溃疡、应激性溃 疡、胃癌）一次出血量一般不超过500ml，很 少出现休克。
❖ 球部以下出血：出血量一般在200~300ml， 以便血为主，呈周期性发作。
诊断
病史、体检、辅助检查
病史
❖ 有胃病史、或明确的溃疡病史——溃疡出血 ❖ 嗜酒、肝炎、血吸虫病或诊断为肝硬化——
静脉曲张破裂 ❖ 进行性消瘦——肿瘤破裂 ❖ 长期服用非甾体药物、激素、严重创伤、大
手术、重度感染——出血性胃炎
管、直肠、乙状结肠。
常见病因
❖ 肠道肿物：占10%，良性息肉可单发或多发。
❖
肠癌表现为隐匿性失血，或间歇性便血。
❖ 血管发育异常或血管扩张：占5%~10%，无痛性出血，表现为黑粪症， 便血或隐匿性失血。
❖ 憩室病：结肠憩室多位于左半结肠，但出血则多发生于右半结肠。表现 为急性、无痛、大量栗色或红色血便。Meckel憩室是青年人最常见的小 肠出血。

小肠出血的辅助检查
小肠镜检查和胶囊内镜 选择性肠系膜A造影 CT及术中内鏡检查 X线钡餐检查 核素扫描

结肠出血常见的病因
结肠癌 结肠憇室 溃疡性结肠炎 Crohn氏病 痔疮

结肠出血的辅助检查
纤维结肠镜检查（诊断率70％） 钡灌肠检查 肠系膜A造影

16岁男性，跌倒2天后出现大量血便，APTT明显延长， PT正常，内镜下见血肿破裂出血。 确诊：血友病甲
27岁男性 服用NSAIDs药物导致出血糜烂性胃炎
吻合口溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血
胃底曲张静脉出血， 内镜下硬化剂注射止血治疗
临床表现
呕血与黑便
失血性周围循环衰竭 血象变化
发热
氮质血症
诊断思路
是上消化道出血吗?
出了多少血?
出血停止了吗? 什么原因引起的出血?
上消化道出血的确立
治疗
内镜治疗:活动性出血;暴露血管的溃疡 •方法:激光,热探头,高频电灼,微波,注射疗法 手术治疗
介入治疗
下消化道出血的诊断和 处理原则

下消化道——空肠下段，回肠，结肠。 临床特征——便血为主，呕血罕见。

小肠出血常见的病因
血管发育异常：急性,反复发作。
憇室：发生率为31％。
良性肿瘤：罕见。
治疗
药物止血 生长抑素(somatostatin) 机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流 优点:疗效确实,无全身血流动力学改变 缺点:价格昂贵 用量: •14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注, 继以250ug/h静脉滴注 o 注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂 8肽生长抑素:首剂100ug静脉缓注, 继以25~50ug/h持续静脉滴注

43
三腔两囊管
胃囊：250－300ml；食管囊：100－150ml；定 时放气，吸引
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45
三腔两囊管
适于食管胃底静脉曲张破裂出血
1. 解释工作 2. 下管前准备：石蜡油、检查漏气、注气量、压力 3. 压迫方法：体位，先压胃囊，后压食管囊 4. 放置、拔管时间：放置24小时需放气15分钟，必要时再充 气；如出血停止24小时可放气，如24小时内未再出血可拔管 ，放管最长不超过72小时。 5. 并发症：窒息、食管下段溃疡、肺部感染。
特征性 临床表现
便血特点
呕血、黑便 柏油样便、黑便或大便潜血(+),无血块
粪便性状 稠或成形，血与粪便均匀混合
血便，不伴呕血
暗红或鲜红色血便(大量出血时 可有血块),粘液脓血便 多不成形，或血液附在粪便表 面，或大便后滴血
么么么么方面
Sds绝对是假的
24
定量—出血量估计
1. 出血量5～10ml→粪隐血（＋）
4
生理解剖图
5
病因
上消化道疾 病
食管胃底静 脉曲张破裂
上消化道邻 近器官组织
疾病
全身性 疾病
6
上消化道疾病
食管疾病
• 食管炎 • 食管癌 • 食管溃疡 • 食管损伤（ Mallory-
Weiss综合征、放射及化 学损伤等）
胃十二指肠疾病
• 消化性溃疡
• Zollinger-Ellison综合征 • 急性胃黏膜损害 • 胃癌 • 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸
21
呕血与咯血鉴别
咯血
呕血
病史
肺结核、支扩、心脏病 消化性溃疡病、肝硬化
出血方式 咳出
呕出
出血前症状 常有喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹不适 或痛

预后的评估

指标：年龄、有无伴发病、失血量等 年龄超过 65 岁、伴发重要器官疾患、休克、血红 蛋白液度低及需要输血者的再出血危险性增高 无肝肾疾病患者的血尿素氮、肌酐或转氨酶升高 者，病死率增高
I. Etiology of upper gastrointestinal hemorrhage 1.根据解剖部位划分病因 2.临床常见病因
Etiology
食管疾病 胃 十二指肠疾病
门静脉高压 肝胆胰疾病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病
临床常见四大病因
Peptic ulcer: 50% Esophigeal and gastric fundal varices
(肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破 裂): 25%
Acute gastric mucosal lesion: 15 ~30%
Gastric cancer: 5%
Bleeding of peptic ulcer 上消化道出血最常见原因 10%~25%以出血为首发表现 疼痛-出血-疼痛缓解 出血量与侵蚀血管大小有关
出血量估计
成人出血>5～10ml/天粪便隐血试验出现阳性 出血量50～100ml/天可出现黑粪 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 出血量超过400～500ml，可出现全身症状
短时间内出血量超过1000ml，可出现周 围循环衰竭表现
活动性出血的判断




呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红 血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改 善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动， 稍稳定又再下降 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红 细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增 高 胃管抽出物有较多新鲜血

既往病史与家族史
既往病史
患者有高血压病史5年，长期服用 降压药物治疗，血压控制良好。 无糖尿病、肝炎等慢性病史。
家族史
患者家族中无消化系统肿瘤及遗 传性疾病史。
02
诊断与鉴别诊断
初步诊断
初步诊断
根据患者临床表现，如呕血、黑 便、腹痛等症状，结合既往病史 和家族史，初步判断为上消化道
出血。
症状观察
消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，包括胃溃疡和十二指肠溃 疡，由于溃疡部位血管破裂导致出血。
食管胃底静脉曲张破裂
肝硬化门脉高压患者易出现食管胃底静脉曲张，曲张的血管破裂可导 致大量出血。
急性胃黏膜病变
应激、药物、酒精等因素可引起急性胃黏膜病变，导致胃黏膜糜烂、 出血。
其他原因
还包括肿瘤、食管贲门撕裂等少见原因。
对类似病例的警示意义
重视早期症状
上消化道出血的早期症状包括上 腹部疼痛、呕血和黑便等，应引
起患者和医生的重视。
及时诊断与治疗
一旦怀疑上消化道出血，应尽快 进行胃镜等检查以明确诊断，并 采取相应的治疗措施，如抑酸、
止血等。
预防复发
对于已经治愈的患者，应保持良 好的生活习惯和饮食结构，定期
复查，预防复发。
03
治疗过程与效果
治疗方案
01
02
03
04
药物治疗
使用止血药、抑酸药等药物， 以控制出血和缓解症状。
输血治疗
对于出血量较大的患者，及时 输注红细胞、血浆等血液制品 ，以补充血容量和纠正贫血。
内镜治疗
通过胃镜检查，对出血部位进 行止血治疗，如电凝、注射止
血药物等。
手术治疗
对于药物治疗和内镜治疗无效 的患者，可能需要手术治疗。