导尿及留置导尿知情同意书

留置导尿协议书导尿管协议书科室：床号：姓名：性别：年龄：岁住院号：诊断：入院日期：年月日留置导尿管的目的：□①抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量、测量尿比重。

□②为盆腔手术排空膀胱，避免手术中误伤。

□③泌尿系统疾病术后便于引流和冲洗，减轻手术切口张力，促进切口愈合。

□④为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。

□⑤为尿失禁患者行膀胱功能训练。

□⑥手术需要，便于观察尿量，避免发生尿潴留。

□⑦其它。

可能出现的问题：□①泌尿系感染。

□②尿道粘膜损伤，术中术后血尿。

□③长期留置尿管可能导致尿管梗阻，结石形成，尿管断裂。

□④留置气囊尿管若因暴力牵拉或拔管可导致尿道严重撕裂伤。

□⑤尿管脱落，需二次导尿。

□⑥导尿失败，多合并尿道狭窄、尿道结石、前列腺重度增生等，需行造瘘或手术治疗。

□⑦其它的并发症及意外。

留置导尿的必要性及危险性已向病人及其家属（陪人）交代清楚，护士将严格遵守导尿术的操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。

希望家属对上述内容表示理解。

家属确认：我已仔细阅读（或由护士向我宣读）上文并理解其含义，对我提出的问题，护士已进行了详细的解答，我已知道可能发生的导尿风险。

患者（家属）签名：与患者关系：日期：年月日责任护士签名：日期：年月日青岛市第九人民医院留置导尿管协议书科室：床号：姓名：性别：年龄：岁住院号：再次导尿时间: 患者（家属）签名：与患者关系：日期：年月日责任护士签名：日期：年月日再次导尿时间: 患者（家属）签名：与患者关系：日期：年月日责任护士签名：日期：年月日再次导尿时间: 患者（家属）签名：与患者关系：日期：年月日责任护士签名：日期：年月日再次导尿时间: 患者（家属）签名：与患者关系：日期：年月日责任护士签名：日期：年月日再次导尿时间: 患者（家属）签名：与患者关系：日期：年月日责任护士签名：日期：年月日再次导尿时间: 患者（家属）签名：与患者关系：日期：年月日责任护士签名：日期：年月日。

导尿协议书导尿协议受委派的医务人员/护理人员：______接受导尿的患者：______协议目的：本协议的目的是确保对接受导尿的患者进行科学、安全、舒适的导尿操作，并最大程度地减少患者的不适和并发症的风险。

同时，协助医务人员/护理人员了解患者的导尿需求，并提供适当的护理措施。

协议内容：1. 根据医生的指示，使用适当的导尿器材对患者进行导尿操作。

2. 在操作前，医务人员/护理人员应准备必备的器械与物品，包括导尿包、消毒液、手套、导尿管等。

3. 对导尿器材进行相关消毒处理，以确保操作的无菌性。

4. 与患者进行充分的沟通，明确导尿的目的、过程和可能出现的不适症状。

在患者理解并同意后，方可进行导尿操作。

5. 导尿时，医务人员/护理人员应采取无菌操作，佩戴手套并正确使用消毒液进行皮肤消毒。

6. 执行导尿操作时，根据患者的个体差异和尿液的排出情况，合理选择导尿管的大小和材质。

7. 导尿管插入时应细致、缓慢并确保正确位置，避免对患者造成不必要的疼痛和伤害。

8. 导尿管插入后，接插口应与导尿袋连接好，确保导尿顺利进行。

9. 导尿过程中，密切观察患者的尿液排出情况，并记录相应的数据。

如发现异常情况，及时与医生沟通并采取相应的护理措施。

10. 患者导尿结束后，医务人员/护理人员应对导尿器材进行妥善的处理（如清洗、消毒）。

11. 在导尿操作中，医务人员/护理人员应采取正确的手卫生措施，确保自身的无菌操作，预防交叉感染的发生。

12. 对导尿操作的结果及患者的反应进行记录，并及时汇报给主治医生。

协议执行与管理：1. 医务人员/护理人员应根据协议的要求进行导尿操作，并对操作过程进行合理的监控和记录。

2. 医疗机构负责人应制定和完善导尿操作相关的工作制度与规范，对医务人员/护理人员进行培训，提高他们的专业素质和技能水平。

3. 定期组织导尿操作技术的培训与考核，确保医务人员/护理人员的操作达到相关标准，并能及时了解和应对新技术、新规范带来的变化。

护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。

□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

神经外科Ⅰ病区胃管置入术知情同意书床号姓名性别年龄住院号病情介绍和治疗建议医务人员已告知我患有，需要进行胃管置入术。

胃管置入术目的：□洗胃：以清除胃内毒物，减少毒物吸收。

□鼻饲：患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物。

□胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力。

胃管置入术可能出现的风险和并发症我理解在插胃管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者可危及患者生命。

1、鼻腔出血2、恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息3、刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停4、各种原因导致的插管失败、咽喉部粘膜损伤5、可导致胃出血或胃穿孔对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。

患者或家属知情选择医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之百成功的许诺。

如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医务人员陈述我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此项操作的相关问题。

医务人员签名签名日期年月日神经外科Ⅰ病区导尿术知情同意书床号姓名性别年龄住院号病情介绍和治疗建议医务人员已告知我患有，需要进行导尿术。

导尿术目的□腹部手术前：排空膀胱，避免手术中误伤。

□尿失禁或会阴部损伤：保持局部干燥，感觉舒适。

□抢救休克和危重患者时：准确记录尿量、比重，纠正休克和肾功能状况。

□泌尿系统疾病术后：促使膀胱功能恢复及切口愈合。

□做尿细菌培养，测量膀胱容量。

□为尿潴留患者引流尿液，以减轻痛苦。

导尿协议书填写范文甲方（患者或患者授权代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，须接受导尿治疗，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经充分协商一致，就导尿治疗事宜达成如下协议：第一条导尿治疗的基本信息1.1 导尿治疗的目的：___________________________1.2 导尿治疗的方法：___________________________1.3 导尿治疗的预期效果：_________________________1.4 导尿治疗可能存在的风险及并发症：_________________________第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权了解导尿治疗的相关信息，包括但不限于治疗目的、方法、预期效果及可能的风险。

2.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况，包括但不限于既往病史、药物过敏史等。

2.3 甲方应按照乙方的指导，配合完成导尿治疗。

第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行导尿治疗。

3.2 乙方应向甲方提供导尿治疗的相关信息，并确保信息的准确性。

3.3 乙方应采取适当的医疗措施，确保导尿治疗的安全有效。

第四条治疗费用及支付方式4.1 导尿治疗的费用为：_________________________4.2 甲方应按照约定的时间和方式支付治疗费用。

第五条保密条款5.1 甲乙双方应对本协议内容及治疗过程中获取的个人信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第六条违约责任6.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第八条其他约定8.1 ___________________________8.2 ___________________________第九条本协议的生效9.1 本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

留置血管内导管知情同意书
患者姓名：
患者性别：
患者年龄：
导管类型：
根据医生的嘱托，我同意在我的血管内留置导管。

在签署本知情同意书之前，我已经充分了解并获得了关于留置血管内导管的相关信息，接受了医生的解释和建议，并且我已经有机会提出关于该手术的问题。

我理解以下信息：
1. 留置血管内导管的目的是为了进行长期的治疗/监测，例如输液、输血、使用化疗药物等。

2. 留置血管内导管的操作需要在手术室或其他医疗设施进行，且需要局部麻醉。

3. 准备留置血管内导管的过程可能会引起不适或疼痛。

4. 留置血管内导管手术可能会有一些风险和并发症，包括但不限于感染、血栓形成、出血等，可能需要额外的治疗。

5. 操作后，我将遵循医生的建议，并按时完成导管的清洗和更换。

我已经了解并同意接受以上的风险和并发症，并明白可能与此相关的医疗费用。

我同意让医生和相关医护人员在我需要的情况下进行留置血管内导管的操作，并接受其治疗。

我知道我有权随时撤销此同意，并在任何时候告知医生。

我理解如果不进行此手术，可能会影响我接受的治疗或监测。

患者或患者家属的签字：________________________
日期：________________________
医生的签字：________________________
日期：________________________。

胃肠减压术知情同意书注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。

2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

化疗知情同意书2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

腹腔穿刺术知情同意书注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。

2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

气管插管、呼吸机辅助呼吸使用知情同意书注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。

2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

气管切开知情同意书2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

放置尿管知情同意书注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。

2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

放置胃肠管知情同意书注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。

2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

**市第三人民医院要求带留置导尿管出院告知书患者姓名：王美丽性别：女年龄：85岁住院号：80008888尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！患者目前的疾病状况出院时需带留置导尿管回家。

自带留置导尿管回家，可能会出现以下风险，对患者的疾病、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：1、泌尿系统感染；2、漏尿；3、尿道或膀胱粘膜损伤；4、下腹部不适、疼痛；5、尿管脱出；6、拔管困难；7、拔管后尿潴留；8、可能出现其他无法预计的意外。

医护人员陈述：1.我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。

2.告知留置导尿管护理及观察要点如下：2.1每日需请所在社区或具有执业资格的护士进行必要的尿道口消毒、膀胱冲洗、更换引流袋。

2.2尿袋应垂放在耻骨联合（腰部）以下，预防尿液返流。

尿袋小便量超过700ml或尿袋的2/3满时，应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染，尿袋不可置于地上。

2.3保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、2.4时放尿一次，或有尿意时才放尿。

2.5在患者病情允许的情况下多饮水，以减少尿路感染及尿路阻塞的机会，禁饮浓茶和咖啡，预防尿石的形成。

2.6请专业人员定期更换导尿管。

2.7如出现发烧、发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增加或其他不明病情变化请立即到医院复诊。

医护人员签名签名日期年月日时分患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将患者出院后自带留置导尿管回家有可能发生的风险、不良后果及护理的注意事项向我告知，我予以理解。

但仍然坚持带留置尿管回家，并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。

距出院时间最近一次留置导尿时间：年月日时分；现留置尿管情况：留置尿管固定良好、通畅，尿道口清洁无异味，留置尿管周围黏膜完整、无破损，导尿管与引流袋连接紧密。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。

导尿协议书甲方（患者或患者家属）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，需在乙方处接受导尿治疗，为明确双方权利义务，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条治疗目的甲方因医疗需要，需在乙方处接受导尿治疗，乙方应根据甲方的病情提供相应的医疗服务。

第二条治疗内容1. 乙方将为甲方提供导尿服务，包括但不限于导尿管的插入、固定、维护及拔除。

2. 乙方应根据甲方的具体情况，选择合适的导尿管型号和材质。

3. 乙方应确保导尿操作的安全性和有效性。

第三条甲方权利与义务1. 甲方有权了解导尿治疗的相关信息，包括但不限于治疗目的、方法、可能的风险及并发症等。

2. 甲方应如实向乙方提供个人健康信息，以便乙方做出正确的医疗判断。

3. 甲方应按照乙方的指导，配合完成导尿治疗。

4. 甲方应按时支付相关医疗费用。

第四条乙方权利与义务1. 乙方有权根据甲方的病情和治疗需要，决定导尿治疗的具体方案。

2. 乙方应向甲方提供导尿治疗的相关信息，并解答甲方的疑问。

3. 乙方应保证导尿操作的专业性、安全性和有效性。

4. 乙方应妥善保管甲方的医疗资料，并保护甲方的隐私。

第五条风险告知1. 乙方已向甲方充分告知导尿治疗可能存在的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、导尿管移位等。

2. 甲方已充分理解并接受上述风险。

第六条费用支付1. 甲方应按照乙方的规定，支付导尿治疗的相关费用。

2. 费用包括但不限于导尿管费、操作费、材料费等。

第七条违约责任1. 如甲方未按时支付相关费用，乙方有权暂停治疗，并要求甲方支付违约金。

2. 如乙方未按约定提供导尿服务，甲方有权要求乙方承担违约责任。

第八条争议解决双方因本协议书的解释或履行发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条其他1. 本协议书自双方签字盖章之日起生效。

2. 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

泌尿外科常用医疗知情同意书1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书XX医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。

前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。

对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；5)术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；10)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。