导尿知情同意书

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导尿知情同意书

大竹时代医院
导尿知情同意书
患者姓名：朱燕性别：女年龄：18科室：内科床位：58床患者疾病诊断：
手术适应症：
手术风险及并发症：
1.操作中损伤出血、血肿形成
2.膀胱压力骤减引起出血和（或）晕厥。

3.操作失败
4.继发感染
5.发生其他难以预料的，危及患者生命或至患者损伤的意外情况。

对上述手术风险及并发症，如患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择手术治疗，请在本文书上写明意见并签名。

如同意实施该项护理技术，由此而产生的后果由患方自行承担。

患方意见：
患者（代理人）签名：谈话医师签名：
代理人与患者关系：谈话时间：年月日。

导尿、留置胃管知情同意书

（导尿）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。

2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。

3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。

4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。

5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。

6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。

7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。

8、其他：定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：1、插入不畅、尿路损伤、血尿。

2、尿路感染、漏尿。

3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。

4、其他：置管后注意事项：1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。

鼓励多饮水，每日2000ml以上。

注意观察尿液的颜色、性质和量；7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。

8、其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。

患者或法定代理人意见：患者或法定代理人签名：与患者关系：谈话医师或护士：年月日（留置胃管）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天目的：1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。

2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。

更换导尿管接受互联网+医疗服务知情同意书

更换导尿管接受互联网+医疗服务知情同
意书
尊敬的患者：
在接受互联网+医疗服务的过程中，我们需要您提供的明确同意。

在更换导尿管过程中，请您阅读以下内容，并在了解和同意后签署本知情同意书。

1. 目的：更换导尿管是为了确保您的尿液正常排泄，以维持您的健康。

2. 风险说明：尽管我们的医务人员将尽最大努力确保手术的安全性和有效性，但更换导尿管仍然存在一定的风险和并发症，包括但不限于感染、出血和尿道损伤等。

3. 过程：更换导尿管将由经验丰富的医务人员在专业的医疗环境下进行。

在手术前，您将会接受必要的准备，并可能需要进行相关的麻醉或镇静操作。

4. 其他选择：在更换导尿管之前，您也可以考虑其他治疗方法或方案。

我们的医务人员将根据您的具体情况进行评估并提供适合您的建议。

5. 隐私保护：为了确保您的个人隐私，我们将采取必要的措施保护您的个人信息，遵守相关法律法规的规定。

6. 合作与沟通：您的主治医生将与您进行充分的沟通，解答您的疑虑，并告知您手术后的注意事项和恢复过程。

7. 同意和授权：您理解并同意接受更换导尿管的过程，并对此承担相应的风险。

您也同意我们的医务人员进行相关操作，并愿意配合我们的治疗和后续随访。

请仔细阅读以上内容，如果您对手术过程、风险和其他方面有任何疑问，请及时向我们的医务人员咨询、沟通。

您的签字代表您已经了解并同意上述事项。

患者签字：________________
日期：________________。

尿管同意书

夹江康复专科医院
放置尿管知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：临床诊断：
拟行治疗方案：导尿并留置尿管
风险告知部分：
患者因尿潴留/尿失禁/留取超负荷运转尿标本/或其他化验检查需进行导尿或留置导尿，但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
导尿过程中：
1、一次性放置尿管不成功，需反复放置，可能损伤尿道粘膜。

2、血尿。

3、疼痛。

尿管留置期间：
1、感染。

2、尿道损伤，出血。

3、气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。

4、尿道狭窄。

5、尿液自尿道口溢出。

操作自愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日
操作拒绝声明部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日。

2020年导尿知情同意书

导尿知情同意书科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：诊断：尊敬的患者（家属）：由于您所患疾病原因，须进行导尿和/或留置尿管，现将导尿及留置尿管相关事项做如下告知：一、导尿目的1.为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。

2.采集尿标本做细菌培养。

3.测定膀胱容量、压力、残余尿量，向膀胱注入造影药、气体、药物等以协助诊断及治疗。

4.准确记录尿量、比重等，为病情变化提供依据。

5.用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤，便于术后引流和冲洗，减轻手术切口的张力。

6.引流尿液，保持会阴部清洁、干燥。

7.为尿失禁患者行膀胱功能训练。

8.其他：二、可能出现下列并发症1.无法插入尿管、反复多次插尿管、尿管脱落。

2.尿道损伤、出血，尿道穿孔、直肠损伤、膀胱损伤等。

3.阴茎水肿。

4.虚脱。

5.尿道挛缩、狭窄。

6.尿路结石、尿路感染、严重时可致菌血症、败血症。

7.拔管困难，必要时需手术拔除尿管。

8.拔尿管后无法自行排尿，需再次留置尿管。

9.其他：三、留置尿管病人注意事项1.保持引流管的通畅，防止尿管受压、扭曲。

2.翻身、活动时避免牵拉尿管，以防尿道损伤。

3.尿袋固定应低于导尿管，防止尿液倒流，下床活动的患者，，可将尿袋固定在腿部，既避免倒流，又保证活动自如，不能压迫尿袋，防止尿液倒流造成感染。

4.保持会阴部清洁，病情允许每日用温开水清洗会阴部至少2次。

5 当尿袋中的尿液达尿袋的1/2时，通知护士放尿。

6.留置尿管期间，多饮水，达到冲洗尿道的目的。

7.留置尿管期间，如出现烧灼感、疼痛、尿液混浊、沉淀、结晶、血尿、尿少、尿管脱出等，及时告知医护人员。

8.必要时护士给予病人约束器具，以避免患者自行拨出引流管。

9.长期留置尿管或拔管前，应夹闭导尿管，2-4小时开放一次，锻炼膀胱功能。

护士陈述：我已经告知患者导尿和/或留置尿管目的、操作可能发生的并发症及注意事项，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

谈话护士签名：时间：年月日时分患方意见：护士已经告知我导尿和/或留置尿管目的、操作可能发生的并发症及注意事项并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

导尿同意书_15927

江安川南医院
导尿知情同意书
病员姓名：性别：年龄：科室：住院号：
病人疾病诊断：
手术风险及并发症：
1.操作中尿道粘膜损伤出血、血肿形成。

2.膀胱压力骤减引起出血（或）晕厥。

3.操作失败。

4.继发感染。

5.发生其他难以预料的，危及患者生命或至患者损伤的其他意外情况。

6.患者及其家属擅自拔出导尿管造成的各种损伤。

对上述手术风险及并发症，如患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择导尿术治疗，请在本文书上写明意见并签名。

患方意见：
患者(代理人)签名：操作者签名：
代理人与患者关系：
谈话时间：年月日
江安川南医院
安置管道告知书
病员姓名：性别：年龄：科室：住院号：由于您安置等管道，在安置管道期间，请严格注意防止管道脱落；勿用力牵拉、扭曲、折叠、压迫管道，以免导致腹腔内出血、胆漏、胰漏、皮肤黏膜损伤等危及生命和病情康复等并发症的发生。

病人或亲属签名：护士签名：
年月日。

护理操作告知书导尿术

护理操作告知书导尿术
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特殊性护理操作患者知情同意书
病人姓名性别年龄床号住院号
临床诊断
拟行检查、操作导尿术
检查、操作的目的1、腹部手前：排空膀胱，避免手术中误伤；2、尿失禁或会阴部损伤：保持局部干燥，感觉舒适：3、抢救休克和危重患者时：准确记录尿量、比重，纠正休克和肾功能状况；4、泌尿系统疾病手术后：促进膀胱功能恢复及切口愈合；5、为尿潴留患者引流尿液，以减轻痛苦；6、做尿细菌培养，测量膀胱容量。

告知时间地点
根据患者病情需要，遵医嘱本科护士拟对患者进行上述检查、操作。

现将可能出现的情况向患者及家属（委托人）详细介绍、解释：泌尿系感染
患者及其家属（委托人）意见：此情况护士已向我（我们）详细介绍、解释，我（我们）确认对相关情况表示知情，同意进行该项检查、操作，并对医院和护士的护理工作表示信任。

患者及其家属（委托人）签名签名者与患者关系
护士签名年月日。

导尿术知情同意书

患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
患者同意签名不同意签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
尿管置入目的
□解除尿潴留□尿失禁患者保持会阴部干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗
□局部用药□膀胱压力测定□留取尿标本做细菌培养
□测定膀胱内残余尿量□危重病人观察尿量变化□探测尿道有无试验，鉴别膀胱破裂
□其他
尿管置入禁忌症：1、急性尿道炎2、急性前列腺炎3、急性附睾炎
尿管置入可能出现的风险和并发症
尿管置入目的解除尿潴留尿失禁患者保持会阴部干燥泌尿系统疾病术后引流冲洗局部用药膀胱压力测定留取尿标本做细菌培养测定膀胱内残余尿量危重病人观察尿量变化探测尿道有无狭窄了解少尿或无尿原因行膀胱注水试验鉴别膀胱破裂其他尿管置入禁忌症
导尿术知情同意书
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我因，需要进行尿管置入术。
我理解在插尿管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症：
1.泌尿系统感染
2.尿道粘膜损伤
3.尿管引流不畅
4.拔管困难
5.拔管后尿潴留
6.个体差异情况出现尿道狭窄
7.其他意外情况
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。

留置尿管同意知情书(3篇)

第1篇患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]住院号： [住院号]病区： [病区名称]床位号： [床位号]医生姓名： [医生姓名]日期： [日期]尊敬的[患者姓名]：您好！为了确保您的医疗安全和知情同意权，现将您即将接受留置尿管的相关信息告知如下，请您仔细阅读并充分理解，在充分了解情况后，如有需要，请签署本知情同意书。

一、留置尿管的目的和必要性1. 目的：留置尿管是一种常见的临床操作，主要用于以下情况：- 手术前准备：某些手术需要术前排空膀胱，以减少术中并发症的风险。

- 昏迷或意识障碍：昏迷或意识障碍的患者无法自主排尿，留置尿管可以保证尿液排出，避免尿潴留和感染。

- 神经源性膀胱功能障碍：如脊髓损伤、帕金森病等引起的膀胱功能障碍，留置尿管可以帮助管理尿液。

- 尿道损伤或狭窄：尿道损伤或狭窄的患者可能需要留置尿管以帮助尿液排出。

2. 必要性：根据您的病情，医生建议您进行留置尿管操作。

以下是留置尿管的具体必要性说明：- [具体病情描述]- [手术或治疗原因]- [避免并发症的必要性]二、留置尿管的方法和步骤1. 方法：留置尿管通常由经过专业培训的医护人员进行。

以下是留置尿管的基本方法：- 准备阶段：医护人员会进行必要的消毒和准备工作，包括对患者外阴部的清洁消毒。

- 操作阶段：医护人员会使用无菌技术将尿管插入尿道，直至膀胱。

- 固定阶段：尿管插入后，会使用胶布或专用固定带将尿管固定在患者的身体上。

2. 步骤：以下是留置尿管的具体步骤：- 清洁双手：医护人员首先清洁双手，确保操作环境无菌。

- 消毒外阴部：使用无菌棉球或消毒液清洁患者的外阴部。

- 插入尿管：选择合适长度的尿管，轻柔地将尿管插入尿道。

- 确认尿管位置：通过观察尿液流出情况或使用超声检查确认尿管已插入膀胱。

- 固定尿管：将尿管固定在患者的身体上，避免脱落或移位。

三、留置尿管的风险和并发症1. 感染：留置尿管可能增加尿路感染的风险，特别是如果尿管留置时间过长或护理不当。

xx导尿术知情同意书

患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
患者同意签名不同意签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
三、留置尿管病人注意事项
1.妥善固定尿管，避免尿管脱出牵拉。翻身、活动时防止尿管脱出或打折。强行拔出尿管会造成尿道出血、断裂其他不可逆的损伤。2. 留置尿管期间，尿道会有异物感、这是正常的机体反应。3. 保持尿道口清洁。4.自行倒掉尿袋的尿液时要记清楚尿量。5.禁止自行拔出尿管。如出现尿道疼痛、尿道口滴血、尿管脱出、下腹部憋胀等情况及其他不适，请及时告知医护人员。
**医院导尿术知情同意书
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我因，需要进行尿管置入术。
尿管置入目的
□解除尿潴留 □尿失禁患者保持会阴部干燥 □泌尿系统疾病术后引流冲洗
□局部用药 □膀胱压力测定 □留取尿标本做细菌培养
□测定膀胱内残余尿量□危重病人观察尿量变化□探测尿道有无狭窄
□了解少尿或无尿原因□行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂
□其他
尿管置入禁忌症：1、急性尿道炎2、急性前列腺炎3、急性附睾炎
尿管置入可能出现的风险和并发症我理解在插尿管过程中和来自置期间，可能出现以下风险和并发症：
1.泌尿系统感染。2.尿道粘膜损伤。3.尿管引流不畅。4.拔管困难 5.拔管后尿潴留

导尿同意书2016.10修订

导尿术知情同意书
姓名
性别
年龄
岁
科室
住院号
病情介绍和治疗建议
患者目前情况：
□解除尿潴留 □尿失禁患者保持会阴部干燥 □泌尿系统疾病术后引流冲洗
□局部用药 □膀胱压力测定 □留取尿标本做细菌培养
□测定膀胱内残余尿量 □危重病人观察尿量变化 □探测尿道有无狭窄
1.我理解任何手术麻醉都存在风险;我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命;我理解此手术可能发生的风险：
2.导尿术中术后可能诱发原有疾病加重；3.导尿术中可能因解剖位置及关系变异而更换导尿器械；
4.尿道疼痛，甚至不能忍受和缓解；5.如果尿道狭窄可能行尿道扩张术；
13.长时间留置导尿需定期更换尿管、引流袋，需行膀胱冲洗；
14.长时间留置导尿有膀胱结石形成、尿管结石形成可能；
15极少数有尿管取出困难的风险，而要行相应处理；
16.心理障碍。
如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
若患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外。如果术后体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
6.导尿过程中或术后出现血尿，出血多的可能会持续膀胱冲洗，止血等相关处理；
7.如果凝血功能差，则血尿情况可能较重；8.如其他疾病需抗凝治疗则出现止血困难；
9.尿道损伤，阴囊血肿等形成；10.尿路感染，附睾炎等；
11.尿管脱落需重置尿管；
12.前列腺肥大或尿道狭窄，导尿困难时，甚至做膀胱造瘘术解决排尿问题；
□了解少尿或无尿原因 □行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂
□其他_________________

导尿术知情同意书

患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项把持可能发生的并发症和风险, 以及拒绝实施可能造成对治疗的影响, 我并未获得把持百分百胜利的许诺.
患者同意签名分歧意签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书, 请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名分歧意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈说
我将严格依照技术把持规范把持, 以尽量降低风险.并已告知患者/家属此技术把持中可能发生的并发症和风险, 解答了患者/家属关于此项把持的相关问题.
医务人员签名签名日期年月日
创作时间：二零二一年六月三十日
导尿术知情同意书之欧侯瑞魂创作
创作时间：二零二一年六月三十日
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我因, 需要进行尿管置入术.
尿管置入目的
□解除尿潴留 □尿失禁患者坚持会阴部干燥 □泌尿系统疾病术后引流冲刷
□局部用药 □膀胱压力测定 □留取尿标本做细菌培养
□测定膀胱内残余尿量□危重病人观察尿量变动□探测尿道有无狭窄
□了解少尿或无尿原因□行膀胱注水试验,鉴别膀胱破裂
□其他
尿管置入禁忌症：1、急性尿道炎2、急性前列腺炎3、急性附炎
尿管置入可能呈现的风险和并发症
我理解在插尿管过程中和留置期间, 可能呈现以下风险和并发症：
1.泌尿系统感染
2.尿道粘膜损伤
3.尿管引流不顺畅
4.拔管困难
5.拔管后尿潴留
对上述可能发生的风险和意外, 医护人员会采用积极全面的预防办法；我理解根据我个人的病情, 我可能呈现上述所交待并发症以外的风险, 一旦发生医护人员会采用积极的应对抢救办法.

导尿护理知情同意书

以上告知请患者或家属理解，如同意请签字。
护士签名：______________
日期：_______年_____月_____日
患者本人或亲属及其关系人意见
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后果，对此我（我们）表示理解并同意采取实施保护性约束措施，因此发生的风险，我（我们）愿意承担。
患者（或家属）签名：__________
联系方式：_________ 日期：_______年_____月_____日
导尿后注意事项
导尿护理知情同意书
科室：主要诊断：
床号：
姓名：
性别：年龄：住院号：使用目的存在Fra bibliotek的高危因素
□ 解除尿潴留 □ 准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据 □ 尿失禁患者保持会阴皮肤干燥泌尿系统疾病术后引流冲洗减轻腹部手术切口张力局部用药膀胱压测定 □ 留取尿标本做细菌培养
一次性放置导尿管不成功，需反复放置，可能引起尿道黏膜损伤血尿疼痛感染气囊破裂尿管脱出或膀胱异物尿液自尿道口溢出腹痛及异物感尿管过敏尿道口红肿、疼痛拔管困难拔管后尿道疼痛、出血 □其它：________________________

2021年导尿术知情同意介绍模板

7.其他意外情况
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
患者同意签名不同意签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
医务人员签名签名日期年月日
导尿术知情同意书
欧阳光明（2021.03.07）
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
病情介绍和治疗建议医务人员 Nhomakorabea告知我因，需要进行尿管置入术。
尿管置入目的
□解除尿潴留 □尿失禁患者保持会阴部干燥 □泌尿系统疾病术后引流冲洗
□局部用药 □膀胱压力测定 □留取尿标本做细菌培养
□测定膀胱内残余尿量□危重病人观察尿量变化□探测尿道有无狭窄
□了解少尿或无尿原因□行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂
□其他
尿管置入禁忌症：1、急性尿道炎2、急性前列腺炎3、急性附睾炎
尿管置入可能出现的风险和并发症
我理解在插尿管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症：
1.泌尿系统感染
2.尿道粘膜损伤
3.尿管引流不畅
4.拔管困难
5.拔管后尿潴留
6.个体差异情况出现尿道狭窄

导尿同意书

青田县人民医院
导尿术知情同意书
姓名年龄：性别：
根据病情，需要进行导尿术治疗，目前无明显绝对禁忌症。

一般说来，操作和麻醉过程是安全的，因个体差异及某些不可预料的因素，可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：。

导尿术治疗可能出现以下情况：
1．导尿术中、术后诱导原有疾病恶化，甚至导致死亡
2．。

术中因解剖位置及关系变异变更导尿器械。

3．尿道疼痛，患者症状不能缓解。

4．导尿术中、术后可能出现尿道出血；间断或持续血尿，出现相应的症状。

5．泌尿系感染或败血症。

6前列腺肥大、尿道狭窄患者导致尿潴留时，存在插管困难可能，须请相关科室会诊。

7．阴茎皮下血肿或阴囊血肿。

8．气囊破裂导致尿管脱落，须重新留置导尿管
9．年老体弱或者是比较衰竭的患者，留置尿管后，尿管周围尿液漏出。

10．尿管留置时间过长且长期卧床尿垢积在膀胱形成结石可能。

11.术后尿道狭窄，须用尿道扩张治疗。

12.损伤尿道；可能会出现假道、尿道裂伤
13急性尿潴留导尿后膀胱压力下降，可出现轻微肉眼血尿。

14.导尿管可能会阻塞，必要时重新置管。

有关可能出现的各种并发症和可能发生的意外，经治医师已详尽作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，愿意承担由于疾病本身或可能出现的并发症及意外情况，并全权负责签字，同意搬运检查。

患方签字：与患者关系：
经治医生签字：年月日时分。

3.导尿护理技术操作知情同意书

□9.术中需观察尿量。
□10.其他：
可能
发生的
意外
作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：
□1.尿液逆流引起泌尿系统感染。
□2.导尿管滑脱。
□3.对导尿管材质过敏。
□4.尿道粘膜损伤。
□5.其他：
患者本人或亲属意见
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□同意进行该项操作，并自愿承担由此而产生的全部治疗风险及费用。
□拒绝进行该项操作，并自愿承担由护士签名：日期时间：
注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。
使用
目的
□1.为尿潴留病人引流出尿液，以减轻痛苦。
□2.协助临床诊断。
□3.为膀胱肿瘤病人进行膀胱化疗。
□4.抢救时需正确记录尿量以密切观察病情变化。
□5.为盆腔手术排空膀胱，避免术中误伤。
□6.为全麻醉术前排空膀胱，避免术中误伤。
□7.保持会阴部有伤口病人会阴部的清洁干燥。
□8.保持尿失禁病人会阴部的清洁干燥。

导尿术知情同意书及导尿试题带答案

导尿术知情同意书2018年导尿术的护理培训试卷一、单项选择题（每小题2分，共20分）1．导尿前清洁外阴的主要目的是：（D）A．防止污染导尿管B．使患者舒适C．便于固定导尿管D．清除并减少会阴部病原微生物2．对尿失禁患者的护理中哪项是错误的：（C）A．指导患者行盆底肌锻炼B．女患者使用橡胶接尿器C．对长期尿失禁患者可行导尿术D．嘱患者多饮水，促进排尿反射恢复3．为尿潴留患者首次导尿时放出的尿量不应超过：（C）A．500ml B．800ml C．1000ml D．1500ml4．为成年女性导尿时导尿管插入多少厘米后，见尿再插1～2厘米：（B）A．2~3cm B．4~6cm C．7~8cm D．7~9cm5．患者．叶某，男性，因外伤导致尿失禁，需为该患者留置尿管，为使耻骨联合前弯消失，应提起阴茎与腹壁成：（C）A．20°B．40°C．60°D．80°6．对尿失禁患者的护理哪项是错误的（B）A、指导患者行盆低肌锻炼B、对长期尿失禁患者可行导尿术C、嘱病员多饮水，促进排尿反射恢复D、多用温水冲洗会阴部7．不属于留置尿管出现血尿的原因：（D）A、意识不清患者或者不合作的患者用力牵拉尿管，将尿管未经放气而整体拔出，损伤尿道B、膀胱冲洗时，速度过快，导致气囊对膀胱粘产生局部刺激C、大量快速放尿D、气囊注水过多8．留置尿管期间，为了训练患者的膀胱功能，需定时夹管，一般多长时间开放一次（C）A、6hB、8hC、4hD、5h9．诱导排尿术的目的是：（A）A．解除尿潴留B．解除尿失禁C．预防少尿D．预防多尿10．24 小时尿肌酐测定使用的防腐剂是：（B）A．浓盐酸B．甲苯C．冰醋酸D．10％麝香草酚异丙醇溶液二、多项选择题（每小题3分，共30分）1．为女患者导尿时，不符合无菌操作原则的是：（BCDE）A．打开导尿包后，先戴无菌手套，再铺孔巾B．会阴部清洁及消毒均自上而下，由内到外C．导尿管误入阴道应拔出重插D．用物污染后用消毒液略作消毒再用E．留取前段尿液15ml作细菌培养2．术后尿潴留患者的护理要点有：（ABCD）A．耐心解释以缓解焦虑情绪B．酌情改变体位帮助患者排尿C．局部热敷，按摩下腹部D．用温水冲洗外阴E．让患者看电视分散注意力3．留置尿管期间．为了预防尿路感染应采取的护理措施（ABCD）。

(导尿术)知情同意书 2

仪陇县中医医院
侵入性操作（导尿术）知情同意书病人姓名性别年龄科别
床号住院号联系电话
诊断
依据遵医属实施：口一次导尿口留置导尿管术
日期：年月日
目的口协助诊断：口l作细菌培养口2进行膀胱造影
口3测量膀胱容量、压力
口4检查残余尿液口5其他；
口治疗需要：
口1为尿潴留患者引流尿液，以减轻患者痛苦。

口2手术病人排空膀胱，避免术中误伤。

口3尿失禁患昔引流尿液，进行膀胱训练，保持会阴清洁干燥。

口4泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术张力。

口5其他：
可能发生的意外及并发症等风险口实施操作引起尿道损伤。

口出血。

口泌尿道感染，男性生殖系感染，如急性附睾炎尿道损伤。

口术后尿道狄窄。

口留置导尿针过久致膀胱结石。

口大量放尿致血压下降导致虚脱。

口导尿插入失败。

口导尿管断裂、气囊破裂。

口神经发射导致心脏骤停。

口其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

患方承诺
上述情况、医务人员已向我(当事人)讲明，经慎重考虑，我对该治疗措施可能出现的风险友示充分理解，愿意承担由于疾病本身或该项治疗措施而致医疗意外及并发症。

同意并配合医务人员对我(当事人)实施的该项治疗护理措施。

患者(或抄权人)签字：与患者关系：
日期：年月日告知护士：日期：年月日。

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实施导尿术/留置导尿术知情同意书
患者性别年龄诊断
科室床号住院号住院日期
根据您的病情需要，遵照医师的医嘱，现需要为您实施导尿术/留置导尿术，
其目的是为了：
□1.解除尿潴留，引流出尿液，以减轻痛苦。
□2.协助临床诊断，如：留取未污染的尿标本，做细菌培养；测量膀胱容量、压力及检
查残余尿量；进行尿道或膀胱造影等。
□3.为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。
□4.抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量，测量尿比重，以密切观察患者的病情
变化。
□5.为盆腔手术患者排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中损伤。
□6.某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，
利于伤口的愈合。
□7.为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。
□8.为尿失禁患者进行膀胱功能训练。
□9.某些手术的术前准备。
本项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作需要将导尿管置于
患者体内，因此，且有一定的创伤性和风险性。所以，护士不能向您完全保证操作的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，置管及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告
知如下：
1.由于个体原因，如：尿道狭窄、男性患者前列腺肥大等原因造成置管失败，必要时需
请泌尿科医生会诊，协助置管。
2.置管过程中可能造成尿道粘膜、后尿道的损伤、出血、阴茎水肿。
3.使用过程中，发生泌尿及生殖系统感染，严重时可致菌血症、败血症。
4.发生引流不畅，尿道狭窄、血尿。
5.由于患者及家属使用不当等原因造成脱管。
6.由于导尿管对尿道黏膜的压迫，导致充血、水肿、排尿疼痛，括约肌敏感度增加，发
生痉挛，导致导尿管拔除后出现排尿困难甚至尿潴留。
7.气囊导尿管变性老化，气囊排气、排液不畅而造成的拔管困难，必要时需手术拔除导
尿管
8.导尿管留置时间过长，患者长期卧床易发生膀胱结石。
9.置管后，由于腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而虚脱。
10.其他并发症：如尿道穿孔、直肠损伤、膀胱损伤、尿道瘘。
以上情况发生率均较低，请患者及家属考虑。
在留置胃管过程中，患者及家属需要配合做以下事宜：
1.若非禁食水、绝对卧床患者，应每日摄取足够的水分和进行适当的活动，使尿量维持
在2000ml以上，产生自然冲洗尿路的作用，以减少尿路感染的机会。
2.保持引流通畅，避免导尿管扭曲、受压、堵塞.
3.防止泌尿系统逆性感染，保持尿道口清洁。
4.若需长期留置尿管，患者需要配合护士每天进行1-2次尿道口消毒，根据尿管及尿袋
的种类，需要配合护士每周/月更换一次尿管，每周/天更换一个引流袋，以预防感染。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定
（）配合护士做此项操作，并保证承担全部所需费用。
患者/法定监护人/委托代理人/签名：与患者关系：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分

执行护士签名：
日期：年月日时分

护士长（上级护士）签名：
日期：年月日时分

见证人：
本人见证了该患者方自愿签署本文书。
见证人签名、联系方式和有效证件号码
年月日时
分

导尿知情同意书

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