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导尿知情同意书

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2020年导尿知情同意书

2020年导尿知情同意书

导尿知情同意书科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：诊断：尊敬的患者（家属）：由于您所患疾病原因，须进行导尿和/或留置尿管，现将导尿及留置尿管相关事项做如下告知：一、导尿目的1.为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。

2.采集尿标本做细菌培养。

3.测定膀胱容量、压力、残余尿量，向膀胱注入造影药、气体、药物等以协助诊断及治疗。

4.准确记录尿量、比重等，为病情变化提供依据。

5.用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤，便于术后引流和冲洗，减轻手术切口的张力。

6.引流尿液，保持会阴部清洁、干燥。

7.为尿失禁患者行膀胱功能训练。

8.其他：二、可能出现下列并发症1.无法插入尿管、反复多次插尿管、尿管脱落。

2.尿道损伤、出血，尿道穿孔、直肠损伤、膀胱损伤等。

3.阴茎水肿。

4.虚脱。

5.尿道挛缩、狭窄。

6.尿路结石、尿路感染、严重时可致菌血症、败血症。

7.拔管困难，必要时需手术拔除尿管。

8.拔尿管后无法自行排尿，需再次留置尿管。

9.其他：三、留置尿管病人注意事项1.保持引流管的通畅，防止尿管受压、扭曲。

2.翻身、活动时避免牵拉尿管，以防尿道损伤。

3.尿袋固定应低于导尿管，防止尿液倒流，下床活动的患者，，可将尿袋固定在腿部，既避免倒流，又保证活动自如，不能压迫尿袋，防止尿液倒流造成感染。

4.保持会阴部清洁，病情允许每日用温开水清洗会阴部至少2次。

5 当尿袋中的尿液达尿袋的1/2时，通知护士放尿。

6.留置尿管期间，多饮水，达到冲洗尿道的目的。

7.留置尿管期间，如出现烧灼感、疼痛、尿液混浊、沉淀、结晶、血尿、尿少、尿管脱出等，及时告知医护人员。

8.必要时护士给予病人约束器具，以避免患者自行拨出引流管。

9.长期留置尿管或拔管前，应夹闭导尿管，2-4小时开放一次，锻炼膀胱功能。

护士陈述：我已经告知患者导尿和/或留置尿管目的、操作可能发生的并发症及注意事项，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

谈话护士签名：时间：年月日时分患方意见：护士已经告知我导尿和/或留置尿管目的、操作可能发生的并发症及注意事项并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

导尿术知情同意书两篇

导尿术知情同意书两篇

导尿术知情同意书两篇篇一：导尿术知情同意书
篇二：导尿术知情同意书
患者：年龄：岁性别：住院号：
根据你的病情，您需要进行导尿术治疗，目前无明显绝对禁忌症。

一般说来，操作和麻醉过程是安全的，因个体差异及某些不可预料的因素，可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：。

导尿术治疗可能出现以下情况：
1、尿道疼痛，患者症状不能缓解。

2、导尿术中、术后可能出现尿道出血；间断或持续血尿，出现相应的症状。

3、泌尿系感染或败血症。

4、前列腺肥大、尿道狭窄患者导致尿潴留时，存在插管困难可能，可能二次插管。

5、阴茎皮下血肿或阴囊血肿。

6、气囊破裂导致尿管脱落，须重新留置导尿管。

7、损伤尿道；可能会出现假道、尿道裂伤、心理性阳痿等。

8、急性尿潴留导尿后膀胱压力下降，可出现轻微肉眼血尿。

9、导尿管可能会阻塞，必要时重新置管。

病情因人而异，治疗中或治疗后可能出现各种难以预料的风险。

出现以上情况，治疗费用由患者及家属负担。

患者及家属通过医师的讲解，明白病情及导尿治疗可能出现的各种情况后：导尿术治疗，愿意承担风险及诊治费用。

签字时间：年月日时分
主管医师：。

导尿、留置胃管知情同意书

导尿、留置胃管知情同意书

（导尿）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。

2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。

3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。

4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。

5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。

6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。

7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。

8、其他：定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：1、插入不畅、尿路损伤、血尿。

2、尿路感染、漏尿。

3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。

4、其他：置管后注意事项：1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。

鼓励多饮水，每日2000ml以上。

注意观察尿液的颜色、性质和量；7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。

8、其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。

患者或法定代理人意见：患者或法定代理人签名：与患者关系：谈话医师或护士：年月日（留置胃管）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天目的：1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。

2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。

导尿知情同意书

导尿知情同意书
导尿知情同意书
姓名
性别
年龄
床号（住址）
电话
是否留置
导尿目的：并发症：
□解除尿潴留□泌尿系统感染
□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿道粘膜损伤
□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□引流不畅
□减轻腹部手术切口张力□拔管后尿潴留ห้องสมุดไป่ตู้
□局部用药□其他
□其他
导尿存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
□插管失败
□一次插管不成功，反复插管，造成尿道损伤，出血、疼痛。
□气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。
□尿液自尿道口溢出。
□腹痛及异物感。
□尿管过敏尿道口红肿、疼痛。
□拔管困难。
□拔管后尿道疼痛、出血。
注意事项：
□切勿自行拔管
□保持尿道口清洁
□多喝水
□遵医嘱使用药物
□遵医嘱复查，定期更换尿袋、尿管时间
以上事项护士已详细说明，我已理解。同意进行插尿管的操作。
患者（或家属）签名：与患者关系：
护士签名：
年月日时分
患者处于紧急状态，需要立即给予操作。医师签名：
（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）

导尿及留置导尿知情同意书

导尿及留置导尿知情同意书

导尿及留置导尿知情同意书尊敬的患者：在进行导尿或留置导尿前，您必须签署一份“导尿及留置导尿知情同意书”。

该同意书是在您了解可能的风险和利益后同意进行导尿或留置导尿的书面文件。

在您签署同意书之前，请先详细阅读以下内容，以了解导尿及留置导尿的相关信息。

一、导尿导尿是一种医疗操作，旨在通过插入一根软管（导尿管）将尿液从膀胱中排出。

导尿可能会被用于解决以下情况：1. 临时协助流尿，如在某些手术中或因为尿路感染而导致的排尿疼痛。

2. 帮助确定泌尿系统问题，例如测量残余尿量。

3. 长期导尿的患者中，如多发性硬化症或脊髓损伤，它可以是必要的治疗手段。

导尿可能会引起不适或疼痛感，尤其是在插尿管时和在最初的一段时间内。

有时，导尿可能会引起感染，但维护良好的个人卫生和通常的医生禁忌是可以减少风险的。

在进行导尿操作之前，请确保您已知晓这些风险。

二、留置导尿留置导尿是将导尿管插入膀胱内并保留在内部的程序。

留置导尿可能会应用于以下情况：1. 解决尿路闭塞和阻塞问题的长期处理，以及有时需要手术治疗。

2. 因身体虚弱、残疾或神经系统疾病等患者无法自行排尿时的处理。

留置导尿具有导尿操作的相同风险和利益，但提高了引发感染和泌尿系统损伤的风险，尤其是导管留置时间较长的情况下。

因此，请确保您已了解留置导尿的风险，并与您的医生讨论留置导尿的必要性和可用性。

三、知情同意书知情同意书是对您进行导尿或留置导尿之前必须签署的文件。

您的签名表明您已阅读并理解了上述所有信息，并同意进行导尿或留置导尿。

如果您不确定，请随时询问医生或护士，在您明确所有问题和遗漏之前请勿签署同意书。

因此，我們建議您在作出决定前先考虑一下自己的健康和对手术的了解程度，并咨询医生的意见，权衡利弊，做出更明智的选择。

最后，我们保证将为您提供最好的医疗服务，提高您的接受治疗的成功率。

导尿术知情同意书

导尿术知情同意书

.实用文档.疾病介绍和治疗建议：医生已告知我，目前患者因，需要进行导尿术。

导尿术目的：□腹部手术前：排空膀胱，防止手术中误伤。

□尿失禁或会阴部损伤：保持局部枯燥，感觉舒适。

□抢救休克和危重患者时：准确记录尿量、比重，纠正休克和肾功能状况。

□泌尿系统疾病术后：促使膀胱功能恢复及切口愈合。

□做尿细菌培养，测量膀胱容量。

□为尿潴留患者引流尿液，以减轻痛苦。

□充盈膀胱，为检查做准备导尿术可能出现的风险和并发症：我理解在插尿管和留置尿管过程中，可能出现以下风险和并发症。

1、泌尿系感染2、尿道机械性损伤3、拔管受阻4、术后尿道狭窄5、膀胱结石6、除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症；对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。

患者知情选择：◆以上情况医生已经详细告知我〔患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人〕。

我〔“同意〞或“不同意〞〕医护人员进行导尿术。

◆患者的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

◆我同意在治疗中医生可以根据患者的病情对预定的治疗方式做出调整。

◆我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患方〔签名〕与患者关系签名时间年月日时分医生陈述我已经告知患方〔患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人〕将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患方关于此次治疗的相关问题。

经治医生〔签名〕：签名时间年月日时分.。

导尿同意书2016.10修订

导尿同意书2016.10修订
导尿术知情同意书
姓名
性别
年龄
岁
科室
住院号
病情介绍和治疗建议
患者目前情况：
□解除尿潴留 □尿失禁患者保持会阴部干燥 □泌尿系统疾病术后引流冲洗
□局部用药 □膀胱压力测定 □留取尿标本做细菌培养
□测定膀胱内残余尿量 □危重病人观察尿量变化 □探测尿道有无狭窄
1.我理解任何手术麻醉都存在风险;我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命;我理解此手术可能发生的风险：
2.导尿术中术后可能诱发原有疾病加重；3.导尿术中可能因解剖位置及关系变异而更换导尿器械；
4.尿道疼痛，甚至不能忍受和缓解；5.如果尿道狭窄可能行尿道扩张术；
13.长时间留置导尿需定期更换尿管、引流袋，需行膀胱冲洗；
14.长时间留置导尿有膀胱结石形成、尿管结石形成可能；
15极少数有尿管取出困难的风险，而要行相应处理；
16.心理障碍。
如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
若患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外。如果术后体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
6.导尿过程中或术后出现血尿，出血多的可能会持续膀胱冲洗，止血等相关处理；
7.如果凝血功能差，则血尿情况可能较重；8.如其他疾病需抗凝治疗则出现止血困难；
9.尿道损伤，阴囊血肿等形成；10.尿路感染，附睾炎等；
11.尿管脱落需重置尿管；
12.前列腺肥大或尿道狭窄，导尿困难时，甚至做膀胱造瘘术解决排尿问题；
□了解少尿或无尿原因 □行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂
□其他_________________

导尿护理知情同意书

导尿护理知情同意书

以上告知请患者或家属理解，如同意请签字。
护士签名：______________
日期：_______年_____月_____日
患者 本人 或亲 属及 其关 系人 意见
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后 果，对此我（我们）表示理解并同意采取实施保护性约束措施，因此发生的 风险，我（我们）愿意承担。
患者（或家属）签名：__________
联系方式：_________ 日期：_______年_____月_____日
导尿 后注 意事 项
导尿护理知情同意书
科室： 主要诊断：
床号：
姓名：
性别： 年龄： 住院号：使用 目的存在Fra bibliotek的高 危因 素
□ 解除尿潴留 □ 准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据 □ 尿失禁患者保持会阴皮肤干燥 泌尿系统疾病术后引流冲洗 减轻腹部手术切口张力 局部用药 膀胱压测定 □ 留取尿标本做细菌培养
一次性放置导尿管不成功，需反复放置，可能引起尿道黏膜损伤 血尿 疼痛 感染 气囊破裂尿管脱出或膀胱异物 尿液自尿道口溢出 腹痛及异物感 尿管过敏尿道口红肿、疼痛 拔管困难 拔管后尿道疼痛、出血 □其它：________________________

导尿知情同意书

导尿知情同意书
其他导尿存在一定的医疗风险特此郑重向患者或家属告知导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症包括但不限于
导尿知情同意书
姓名
性别
年龄
床号（住址）
电话
是否留置
导尿目的：并发症：
□解除尿潴留□泌尿系统感染
□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿道粘膜损伤
□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□引流不畅
□减轻腹部手术切口张力□拔管后尿潴留
□局部用药□其他
□其他பைடு நூலகம்
导尿存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
□插管失败
□一次插管不成功，反复插管，造成尿道损伤，出血、疼痛。
□气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。
□尿液自尿道口溢出。
□腹痛及异物感。
□尿管过敏尿道口红肿、疼痛。
□拔管困难。
□拔管后尿道疼痛、出血。
注意事项：
□切勿自行拔管
□保持尿道口清洁
□多喝水
□遵医嘱使用药物
□遵医嘱复查，定期更换尿袋、尿管时间
以上事项护士已详细说明，我已理解。同意进行插尿管的操作。
患者（或家属）签名：与患者关系：
护士签名：
年月日时分
患者处于紧急状态，需要立即给予操作。医师签名：

导尿及留置尿管知情同意书

导尿及留置尿管知情同意书

导尿及留置尿管知情同意书科别床号姓名住院号尊敬的患者：您好！根据您的病情需要，我们将为您进行导尿术，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。

导尿术的目的：□腹部手术前导尿，排空膀胱，避免术中误伤；□尿失禁或会阴部有损伤的患者，可以保持局部清洁干燥，感觉舒适；□做尿细菌培养导尿，可直接从膀胱导出不受污染的尿标本，以保证细菌培养的准确性；□测量膀胱容量时导尿，检查残余尿量，鉴别无尿及尿潴留；□在抢救休克和危重患者时导尿，为准确记录尿量、尿比重，以观察休克是否纠正和肾功能的状况。

□做某些泌尿系统疾病手术后导尿，为促使膀胱功能的恢复及切口的愈合；□进行膀胱灌注，以利检查或防止膀胱内细菌感染；□为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。

导尿术中及导尿后配合事项：1、在导尿过程中您会有一点不适或疼痛感，请您配合护士及医生做放松动作。

2、导尿后如需保留时，请您根据医生及护士的交待不要随意定期开放尿管，导尿管不要扭曲，护士会经常巡视患者尿管情况。

下床活动时，尿袋的高度不要高过膀胱，以免尿液逆流，引起感染。

3、尿管会刺激尿道有不适感，切记不要擅自拔除尿管以免损伤尿道粘膜，甚至大出血。

4、如有不适请立即告知我们医护人员予以处理。

5、如需带尿管出院，请按指定的时间回院更换尿管或拔管等。

留置导尿可能出现情况告知如下：1. 尿道损伤；2.导尿失败；3.继发感染；4.血尿或血尿加重；5．留置导尿过程中的疼痛诱发心脏骤停、严重心律失常等意外。

特此对家属告知。

护士或医生签名：年月日再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解可能发生的风险。

对于我提出的问题，护理人员已经进行了详细的解答。

我申请并同意医院为我进行导尿术。

患者本人或代理人签字：与患者的关系：年月日。

(完整word版)导尿知情同意书

(完整word版)导尿知情同意书
以上事项护士已详细说明,我已理解。同意进行插尿管的操作。
患者(或家属)签名：与患者关系：
护士签名：
年月日时分
患者处于紧急状态,需要立即给予操作。医师签名：
□插管失败
□一次插管不成功，反复插管，造成尿道损伤，出血、疼痛。
□ 气囊破裂尿管脱出或膀胱异ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
□ 尿液自尿道口溢出.
□ 腹痛及异物感.
□ 尿管过敏尿道口红肿、疼痛.
□ 拔管困难。
□ 拔管后尿道疼痛、出血。
注意事项：
□切勿自行拔管
□ 保持尿道口清洁
□ 多喝水
□ 遵医嘱使用药物
□ 遵医嘱复查,定期更换尿袋、尿管时间
导尿知情同意书
姓名
性别
年龄
床号（住址)
电话
是 否 留置
导尿目的：并发症：
□ 解除尿潴留□ 泌尿系统感染
□ 准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□ 尿道粘膜损伤
□ 尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□ 引流不畅
□ 减轻腹部手术切口张力□ 拔管后尿潴留
□ 局部用药□ 其他
□ 其他
导尿存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：

导尿同意书

导尿同意书

青田县人民医院
导尿术知情同意书
姓名年龄：性别：
根据病情，需要进行导尿术治疗，目前无明显绝对禁忌症。

一般说来，操作和麻醉过程是安全的，因个体差异及某些不可预料的因素，可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：。

导尿术治疗可能出现以下情况：
1．导尿术中、术后诱导原有疾病恶化，甚至导致死亡
2．。

术中因解剖位置及关系变异变更导尿器械。

3．尿道疼痛，患者症状不能缓解。

4．导尿术中、术后可能出现尿道出血；间断或持续血尿，出现相应的症状。

5．泌尿系感染或败血症。

6前列腺肥大、尿道狭窄患者导致尿潴留时，存在插管困难可能，须请相关科室会诊。

7．阴茎皮下血肿或阴囊血肿。

8．气囊破裂导致尿管脱落，须重新留置导尿管
9．年老体弱或者是比较衰竭的患者，留置尿管后，尿管周围尿液漏出。

10．尿管留置时间过长且长期卧床尿垢积在膀胱形成结石可能。

11.术后尿道狭窄，须用尿道扩张治疗。

12.损伤尿道；可能会出现假道、尿道裂伤
13急性尿潴留导尿后膀胱压力下降，可出现轻微肉眼血尿。

14.导尿管可能会阻塞，必要时重新置管。

有关可能出现的各种并发症和可能发生的意外，经治医师已详尽作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，愿意承担由于疾病本身或可能出现的并发症及意外情况，并全权负责签字，同意搬运检查。

患方签字：与患者关系：
经治医生签字：年月日时分。

导尿术的知情同意书

导尿术的知情同意书

导尿术知情同意书
尊敬的患者：
您好！根据您的病情需要，我们护士遵医嘱为您进行导尿术，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。

下面给您讲解一下导尿术的应用目的：□腹部手术前导尿，排空膀胱，避免术中误伤；□尿失禁或会阴部有损伤的患者，可以保持局部清洁干燥，感觉舒适；□做尿细菌培养导尿，可直接从膀胱导出不受污染的尿标本，以保证细菌培养的准确性；□测量膀胱容量时导尿，检查残余尿容量，鉴别无尿及尿潴留；□在抢救休克和危重患者时导尿，为准确记录尿量、尿比重，以观察休克是否纠正和肾功能的症状。

□做某些泌尿系统疾病手术后导尿，为促使膀胱功能的恢复及切口的愈合；□进行膀胱灌注，以利检查或防止膀胱内细菌感染；□为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。

1、导尿术是一项比较安全的操作，通过导尿能及时、有效地缓解尿潴留症状，减轻痛苦，在导尿过程中您会有一点不适，但会很快过去。

2、导尿后如需保留时，护士会根据医嘱定期开放尿管，导尿管不要扭曲，护士会经常巡视尿管情况。

下床活动时，尿袋的高度不要高过膀胱，以免尿液逆流，引起感染。

3、尿管会刺激尿道有不适感，请不要私自拔除尿管以免损伤尿道粘膜。

4、如有不适请立即告知我们医护人员予以处理。

护士签名：年月日
再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的风险。

对于我提出的问题，护理人员已经进行了详细的解答。

我申请并同意医院为我进行导尿术。

患者本人或代理人签字：与患者的关系：
年月日。

导尿术知情同意书

导尿术知情同意书
医务人员签名签名日期年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
患者同意签名不同意签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
□其他
尿管置入禁忌症：1、急性尿道炎2、急性前列腺炎3、急性附睾炎
尿管置入可能出现的风险和并发症
我理解在插尿管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症：
1.泌尿系统感染
2.尿道粘膜损伤
3.尿管引流不畅
4.拔管困难
5.拔管后尿潴留
6.个体差异情况出现尿道狭窄
7.其他意外情况
对于上述可能发生的风险和Байду номын сангаас外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
导尿术知情同意书
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我因，需要进行尿管置入术。
尿管置入目的
□解除尿潴留 □尿失禁患者保持会阴部干燥 □泌尿系统疾病术后引流冲洗
□局部用药 □膀胱压力测定 □留取尿标本做细菌培养
□测定膀胱内残余尿量 □危重病人观察尿量变化 □探测尿道有无狭窄

3.导尿护理技术操作知情同意书

3.导尿护理技术操作知情同意书
□9.术中需观察尿量。
□10.其他：
可能
发生的
意外
作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：
□1.尿液逆流引起泌尿系统感染。
□2.导尿管滑脱。
□3.对导尿管材质过敏。
□4.尿道粘膜损伤。
□5.其他：
患者本人或亲属意见
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□同意进行该项操作，并自愿承担由此而产生的全部治疗风险及费用。
□拒绝进行该项操作，并自愿承担由护士签名：日期时间：
注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。
使用
目的
□1.为尿潴留病人引流出尿液，以减轻痛苦。
□2.协助临床诊断。
□3.为膀胱肿瘤病人进行膀胱化疗。
□4.抢救时需正确记录尿量以密切观察病情变化。
□5.为盆腔手术排空膀胱，避免术中误伤。
□6.为全麻醉术前排空膀胱，避免术中误伤。
□7.保持会阴部有伤口病人会阴部的清洁干燥。
□8.保持尿失禁病人会阴部的清洁干燥。

留置导尿管知情同意书

留置导尿管知情同意书

留置导尿管知情同意书患者姓名：[患者姓名]患者年龄：[患者年龄]诊断：[患者的诊断]手术日期：[手术日期]亲属或法定代理人姓名：[亲属或法定代理人姓名]亲属或法定代理人与患者的关系：[亲属或法定代理人与患者的关系]导尿管植入手术是一种在特定情况下必要的医疗操作，为了确保您的权益和安全，我们需要您提供知情同意。

在您进行手术之前，我们将向您解释手术目的、过程、可能的风险和并发症，并回答您的问题。

请您仔细阅读以下内容，并在理解后签字同意。

1. 我已经理解并被告知，导尿管植入手术是为了控制患者排尿功能的需要。

手术将会在专业医生的指导下进行。

2. 我明白，植入导尿管存在一些风险，包括但不限于：- 静脉出血或感染；- 导尿管被堵塞或移位；- 尿道或膀胱损伤；- 尿路感染；- 尿路反流；- 不适感，如疼痛或刺激感；- 过敏或其他药物反应。

3. 尽管植入导尿管可能存在某些风险，但我认为这种手术是必要的，并且风险比不植入导尿管更为合理。

4. 我知道，在手术过程中，医疗团队会尽力确保植入导尿管的安全和有效性，但他们无法保证手术的100%成功。

5. 我了解，手术后可能需要一段恢复时间，并可能需要额外的护理和随访。

6. 我被告知，我有权了解手术的详细信息，并可以随时询问医生或相关医护人员。

7. 如果在手术过程中发现其他问题或需要额外的操作，医生有可能必须在手术中进行决策。

我同意医生在为我或我的亲属提供最佳医疗服务的情况下，进行必要的操作。

通过签字，我声明我理解了上述内容，并同意在手术期间进行导尿管植入手术。

患者（或亲属或法定代理人）签字：_____________日期：_____________。

(导尿术)知情同意书 2

(导尿术)知情同意书 2

仪陇县中医医院
侵入性操作（导尿术）知情同意书病人姓名性别年龄科别
床号住院号联系电话
诊断
依据遵医属实施：口一次导尿口留置导尿管术
日期：年月日
目的口协助诊断：口l作细菌培养口2进行膀胱造影
口3测量膀胱容量、压力
口4检查残余尿液口5其他；
口治疗需要：
口1为尿潴留患者引流尿液，以减轻患者痛苦。

口2手术病人排空膀胱，避免术中误伤。

口3尿失禁患昔引流尿液，进行膀胱训练，保持会阴清洁干燥。

口4泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术张力。

口5其他：
可能发生的意外及并发症等风险口实施操作引起尿道损伤。

口出血。

口泌尿道感染，男性生殖系感染，如急性附睾炎尿道损伤。

口术后尿道狄窄。

口留置导尿针过久致膀胱结石。

口大量放尿致血压下降导致虚脱。

口导尿插入失败。

口导尿管断裂、气囊破裂。

口神经发射导致心脏骤停。

口其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

患方承诺
上述情况、医务人员已向我(当事人)讲明，经慎重考虑，我对该治疗措施可能出现的风险友示充分理解，愿意承担由于疾病本身或该项治疗措施而致医疗意外及并发症。

同意并配合医务人员对我(当事人)实施的该项治疗护理措施。

患者(或抄权人)签字：与患者关系：
日期：年月日告知护士：日期：年月日。

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实施导尿术/留置导尿术知情同意书
患者性别年龄诊断
科室床号住院号住院日期
根据您的病情需要，遵照医师的医嘱，现需要为您实施导尿术/留置导尿术，其目的是为了：
□1.解除尿潴留，引流出尿液，以减轻痛苦。

□2.协助临床诊断，如：留取未污染的尿标本，做细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿量；进行尿道或膀胱造影等。

□3.为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。

□4.抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量，测量尿比重，以密切观察患者的病情变化。

□5.为盆腔手术患者排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中损伤。

□6.某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，利于伤口的愈合。

□7.为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。

□8.为尿失禁患者进行膀胱功能训练。

□9.某些手术的术前准备。

本项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作需要将导尿管置于患者体内，因此，且有一定的创伤性和风险性。

所以，护士不能向您完全保证操作的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，置管及使用过程中可能会发生意外和并
发症，现告知如下：
1.由于个体原因，如：尿道狭窄、男性患者前列腺肥大等原因造成置管失
败，必要时需请泌尿科医生会诊，协助置管。

2.置管过程中可能造成尿道粘膜、后尿道的损伤、出血、阴茎水肿。

3.使用过程中，发生泌尿及生殖系统感染，严重时可致菌血症、败血症。

4.发生引流不畅，尿道狭窄、血尿。

5.由于患者及家属使用不当等原因造成脱管。

6.由于导尿管对尿道黏膜的压迫，导致充血、水肿、排尿疼痛，括约肌敏
感度增加，发生痉挛，导致导尿管拔除后出现排尿困难甚至尿潴留。

7.气囊导尿管变性老化，气囊排气、排液不畅而造成的拔管困难，必要时
需手术拔除导尿管
8.导尿管留置时间过长，患者长期卧床易发生膀胱结石。

9.置管后，由于腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血
压下降而虚脱。

10.其他并发症：如尿道穿孔、直肠损伤、膀胱损伤、尿道瘘。

以上情况发生率均较低，请患者及家属考虑。

在留置胃管过程中，患者及家属需要配合做以下事宜：
1.若非禁食水、绝对卧床患者，应每日摄取足够的水分和进行适当的活动，
使尿量维持在2000ml以上，产生自然冲洗尿路的作用，以减少尿路感染的机会。

2.保持引流通畅，避免导尿管扭曲、受压、堵塞.
3.防止泌尿系统逆性感染，保持尿道口清洁。

4.若需长期留置尿管，患者需要配合护士每天进行1-2次尿道口消毒，根
据尿管及尿袋的种类，需要配合护士每周/月更换一次尿管，每周/天更换一个引流袋，以预防感染。

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定（）配合护士做此项操作，并保证承担全部所需费用。

患者/法定监护人/委托代理人/签名：与患者关系：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
执行护士签名：
日期：年月
日时分
护士长（上级护士）签名：
日期：年月
日时分。