淋巴结瘘型支气管结核的治疗

淋巴结瘘型支气管结核的治疗 管支气管结核（tracheobronehialtuberculosis，TBTB）是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。支气管结核根据镜下表现可分为6型，淋巴结瘘型是其中一种，是指因为纵膈或肺门淋巴结结核破溃入气道形成支气管淋巴结瘘。淋巴结瘘型支气管结核累及气管支气管并穿透管壁容易引起气道狭窄、支气管纵膈瘘、肺不张等并发症1。该病临床表现不突出，症状不典型，常易误诊和漏诊。当前国内关于这个疾病的介入治疗报道甚少，并且不容易与支气管结核其他类型区分出来。当病变累及中央气道（中央气道指气管、主支气管和右中间段支气管）2，应即时气管镜下介入治疗，防止肺不张、气管狭窄等的并发症发生。山东省胸科医院呼吸内镜诊疗室2008年10月-2012年10月共收治43例淋巴结瘘型，均有不同水准支气管狭窄，并行气管镜下介入治疗。现对该组病例实行回顾性分析及总结评价：

1.1病例资料本组病例均为山东省胸科医院呼吸内镜诊疗室2008年1月-2012年10月的诊治患者。接受气管镜下冷冻联合淋巴结内穿刺注射抗结核药物的共43例患者。其中，男性22例，女性21例；平均年龄（28.5±12.7）岁。所有患者均伴有不同水准气道狭窄情况，均行病变处活检及细菌学检查证实为结核，并联合正规全身抗结核治疗、雾化吸入治疗。

乙肝5项以评估其能否耐受气管镜及镜下介入治疗，并预测治疗风险。患者术前4h禁食水，术前30min肌肉注射阿托品0.5mg，2%利多卡因5ml，环甲膜穿刺局部麻醉，插入气管镜后再注入2%利多卡因5～20ml。麻醉方法：根据患者的病情及气道狭窄水准等综合判断从而选择最合适的麻醉方法。对于一般状况良好，可在局部麻醉下实行。当患者极度紧张或咳嗽剧烈难以接受局部麻醉气管镜时，可尝试使用静脉全身麻醉。 1.3治疗二氧化碳冷冻切除操作方法：经鼻腔或口插入电子支气管镜，对气管、支气管实行全面检查后确定病变部位，将冷冻探头消毒后经支气管镜活检孔道插入。冷冻探头的金属末端须离支气管镜远端5mm以上，并将探头顶端垂直作用或呈切线方向直接作用于病灶的表面。开始启动探头5～15s（示病变组织大小而定），温度-70～-50℃，使组织发白脱水，迅速将冷冻组织与探头、支气管镜一同向外拔除至远端，松开踏板后让其自然融化，融化需约10s，使冷冻切除的组织与探头自然脱离，至此一个循环完成。下次冻切之前需先观察上次冻切点出血情况，然后再多次多点针对病变组织冻切治疗，直至狭窄的气道得到有效的改善。淋巴结内穿刺注药操作方法：主要根据CT扫描提示的淋巴结位置选择穿刺点实行穿刺。穿刺前，在鼻或口端固定气管镜，手在气管镜活检孔上方约5cm处捏住穿刺针的尾端，用一较大的力度将穿刺针快速刺向病变部位，穿刺针负压吸引后无血液回流，确保穿刺至病变部位，然后注入异烟肼0.2g。

1.4治疗周期及随访情况因干酪淋巴结在一段时间内会成批地持续透出气道壁，需多次实行治疗。本组病例第1个月电子气管镜下治疗周期为1周1次，治疗1个月后观察气道狭窄情况，如果得到有效改善，治疗周期延长为2周1次，并随病情好转逐渐延长气管镜治疗周期。临床观察，3个月后患者病情稳定，局部瘢痕形成后，每月随访1次患者，随访6个月以上。

1.5疗效判定根据患者治疗前后的主要症状缓解情况，胸部CT扫描、支气管镜复查了解患者气道阻塞改善情况作为判断依据。气道狭窄的疗效标准3：①显效：腔内病灶完全清除，气道恢复通畅；②部分有效：超过50%的狭窄管腔重新开放；③轻度有效：管腔狭窄改善不足50%，但患者自觉症状改善；④无效：未能改善管腔通畅情况，临床上无主观和客观改善的证据。气管狭窄水准判断标准4：0级：0%；Ⅰ级：≤25%；Ⅱ级：26%～50%；Ⅲ级：51%～75%；Ⅳ级：76%～90%；Ⅴ级：91%～100%。 1.6统计学分析将病例资料实行汇总统计，并将统计结果使用SPSS17.0统计学软件实行多元线性回归分析比较，检验水准α=0.05。

2结果 2.1治疗效果43例患者共实行气管镜下治疗266次，冷冻治疗中位数为5（3～18）次，平均治疗天数（86.7±67.2）d（治疗时间与次数的分布见图1）。经多元线性回归分析，管腔改善率与冷冻次数、淋巴结内穿刺注药次数、治疗天数分别具有明显相关性（P<0.05），与年龄无明显相关性（P>0.05），见表1。43例气道狭窄患者，其中，Ⅴ级5例，Ⅳ级26例，Ⅰ、Ⅱ级共12例。治疗后显效2例，部分有效19例，轻度有效22例，无效0例，总有效率100%。经支气管镜下介入治疗后，原支气管管腔狭窄水准均较治疗前通畅，治疗后局部有碳末色素沉着、瘢痕组织形成，少数经治疗后有黏膜凹陷形成（见图2、3治疗前后对比情况）。

2.2并发症本组43例患者共实行气管镜下治疗266次，并发症出现11次。其中，出现血氧饱和度低于90%共3次，停止操作后吸氧2min可缓解；局部出血8次，经气管镜下局部冰生理盐水及凝血酶喷洒可有效止血，未发现支气管瘘、气管壁穿孔、气胸及大出血等严重并发症，也未发现结核病灶播散并发症。

2.3随访情况本组病例经气管镜下治疗后短期（1个月内）复发患者9例，电子支气管镜下观察复发可继发于原病灶，也可在新的病灶（见图4），需继续气管镜下介入治疗直至进入破溃后期。所有患者经治疗进入破溃后期并随访6个月以上，经随访了解后患者临床症状较治疗前明显缓解或消失，如咳嗽、咳痰、胸闷及呼吸困难等。

2.4淋巴结瘘型支气管结核的分型及分布表现依据气管镜下的表现将淋巴结瘘型支气管结核患者分为3期5（见图5～10）：①淋巴结结核破溃前期表现为局部支气管因淋巴结结核外压、侵袭导致的黏膜充血、水肿、粗糙及管腔狭窄；②破溃期表现为淋巴结破溃入支气管，局部溃疡形成，白色干酪样坏死物溢入支气管管腔，瘘口周围组织充血水肿；③破溃后期表现为炎症消失，组织修复，瘘口肉芽肿形成，瘘口愈合闭塞，局部遗留有炭末沉着。43例接受气管镜下介入治疗的患者均为破溃期，为淋巴结破溃入支气管阻塞气道，经治疗后瘘口均闭塞，局部瘢痕或遗留少量炭末沉着。破溃期的镜下表现可再细分为两型：干酪坏死型和肉芽结节型。干酪坏死型（见图6、7）镜下表现为局部溃疡形成，白色干酪样坏死物溢入支气管管腔。肉芽结节型（见图2，5）镜下可见支气管腔内的病灶表现为持续增长的肉芽组织，且不会随病变进展形成白色干酪坏死物，随镜下介入治疗后逐渐发展为破溃后期。本组43例患者中，多数患者在破溃期表现为干酪坏死型，单纯以肉芽结节表现的仅9例，其中8例为男性患者。病理表现：气管镜下取组织送病理检查，多数提示为炎性肉芽肿性炎，少数病例可见色素沉着及朗汉斯巨细胞，见图10。淋巴结瘘型支气管结核患者的病灶溢入气道位置的分布：统计43例淋巴结瘘型支气管结核患者病灶的分布，其中单发气道内淋巴结破溃溢入33例，多发淋巴结破溃溢入10例。淋巴结溢入气道内病灶共计58个（详细分布见表2），左上叶居多共占总病灶的24%（14/58），其次为左右主支气管。

3讨论 结核病在世界的广泛流行，严重危害了人们的身体健康，已成为重大公共卫生问题和社会问题。据统计，世界近1/3的人口已被结核菌感染，每年死亡约160万6。我国结核医务工作者在临床实践中发现近几年气管支气管结核发病率有明显增多趋势7。早期学者认为结核性支气管炎的结核病灶多发于黏膜或黏膜下层，并称为支气管内膜结核。近年来随着理解的提升，且病理学证实结核病灶还可累及气管、支气管黏膜或黏膜下层的支气管肌层甚至软骨组织，故更名为气管支气管结核。根据气管镜下的表现将TBTB分为炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型、淋巴结瘘型5。从定义上来看，淋巴结瘘型支气管结核是因为纵膈或肺门淋巴结结核破溃入气道形成支气管淋巴结瘘，所以淋巴结瘘型支气管结核首先应是合并纵膈或肺门淋巴结结核。也能够说，淋巴结瘘型支气管结核的患者，纵膈或肺门淋巴结结核是主要的病灶，破溃气道形成支气管淋巴结瘘仅仅病灶的一小部分。该组病例均为淋巴结瘘型支气管结核合并纵膈或肺门淋巴结结核。虽然淋巴结瘘型支气管结核患者凸入管腔内的病变仅仅很小的一部分，但危险水准高，且极易造成管腔阻塞使部分肺不张。在性别及年龄分布上，淋巴结瘘型支气管结核与气管支气管结核总体分布有一定的差异。文献表明，气管支气管结核患者总体上多发于中青年女性，男女比率为1∶2.0～1.3。在纵膈或肺门淋巴结结核的分布上，国外有文献表明，75%的人群年龄为14～35岁，男性患者与女性患者的比率1.0∶2.1。该组淋巴结瘘型支气管结核患者经统计分析男女比率为1.04∶1.0，40岁以下的患者占总病例数的71%。能够看出淋巴结瘘型支气管结核患者好发人群为中青年且男性略多于女性。由该组病例分析得出，淋巴结瘘型支气管结核患者在性别特点上不同于气管支气管结核患者的总体分布。

当前，临床指南将淋巴结瘘型支气管结核分为3期，分别为：破溃前期、破溃期、破溃后期，其中破溃期的主要表现为白色干酪样坏死物溢入支气管管腔，瘘口周围组织充血水肿。从该组病例的气管镜下表现来看，总结破溃期的镜下表现可再细分为两型：干酪坏死型和肉芽结节型，干酪坏死型表现为局部溃疡形成，白色干酪样坏死物溢入支气管管腔。肉芽结节型镜下可见支气管腔内的病灶表现为持续增长的肉芽组织，且不会随病变进展形成白色干酪坏死物，临床观察单独存有的情况多见，两种并存的情况较少。该组43例患者中，多数患者在破溃期表现为干酪坏死型，单纯以肉芽结节表现的仅9例，其中8例为男性患者。治疗上，淋巴结瘘型支气管结核患者确诊后，首先应全身化疗及局部雾化吸入抗结核药物。全身化疗能够有效杀灭结核杆菌，减轻临床症状，减少传播及避免耐药菌的产生，减少病变气管支气管结核气道狭窄、闭塞或软化等并发症的发生。局部雾化吸入可使支气管内膜充血、水肿等急性炎症明显好转，短期消失11。该组淋巴结瘘型支气管结核患者采用了二氧化碳冷冻切除及淋巴结内穿刺注射异烟肼的方法，其目的是为加快重塑通畅的气道，改善或预防气道的狭窄、肺不张等，总有效率100%，并经过统计分析得出管腔改善率与冷冻次