2020年近几年国内外指南更新—心力衰竭诊治的解读和评点（全文）
一、前言
近几年国内外发表和更新了心衰指南，如2016欧洲心脏学会（ESC）心衰指南[1]（简称ESC指南，2016）、美国心衰管理指南（2017）[2]（简称美国指南）、美国ACC/AHA/AHFS关于心衰药物更新的声明[3]（简称美国声明）和中国心衰诊治指南（2018）[4]（简称中国指南。这些指南都发表于2019年之前。
各国指南总的来说，内容上很相似，对各种治疗方法的评价和推荐大体上一致。当然由于适用对象（专科医师或全科医师）、国情、学者们对证据认识和临床实踐的不同，差异难免。这也说明，指南是拿来用的，不是为了当花瓶欣赏的。好的指南要反映新的进展，又必须实用，贴近各国的国情。为什么几乎见不到“全球指南”，原由即在此。
各种心衰叠出，究竟在心衰领域有了重大的新研究新进展，抑或只是认识上有了变化？或两者兼而有之？这些都引起了广泛的关注[5]。本文将对2019年之前的国内外指南的修改要点作比较和评点。着重于基本的临床诊断和治疗问题。2019年国内外又有多个指南发表，将有另文作介绍。
二、心衰的定义
关于心衰的定义近数十年一直在变化，从注重血液动力学的改变、病理生理机制的演变，或两者兼而有之，转变为着重于临床状态的评估[6]。ESC指南上与上一版相比基本内容相同，均认为心衰是一种临床综合征，故有心衰的症状和体征。增加的表述是：这些症状和体征“可导致患者静息/应激状态下心输出量减少和（或）心腔内压力升高”的。指南强调心衰必须有症状，如无症状不能称之为心衰，及“无症状，无心衰”的观点。
这样的强调并非新的理念，实际只是传统和公认的观点。不过，再次强调，并写进指南中，还是很有必要。说明在欧洲医师中仍有模糊的认识，必须予以纠正。这一问题不仅关系到心衰患者的评估与诊断，而且与临床治疗也密切相关。对于临床研究获取确凿可靠的证据，这也是成功的基本条件。
无症状但伴左室射血分数（LVEF）明显降低的患者，例如急性心肌梗死后LVEF可降至＜40%或更低，如无心衰症状体征，不能诊断为心衰。类似情况亦可见于长期高血压伴心肌重构的患者，尽管出现了左房增大、室间隔肥厚，或冠心病长期心肌缺血伴左室壁节段性运动障碍，并有左心室扩大的患者，如无心衰症状体征，亦不能做出心衰诊断，但可分别称之为高血压心脏病和缺血性心脏病，并均伴心功能障碍或下降。
心衰明确地指示为有症状的患者，应包括两种情况，一是现在有心衰的症状和（或）体征；二是既往有过心衰的症状和（或）体征，经积极治疗后现在无症状。例如，临床上射血分数降低的心衰（HFrEF）患者治疗后心衰症状消失，提示治疗有效，可继续维持原来的治疗方案。
心衰患者和HYHA心功能Ⅰ级两者如何认识？心衰患者心功能可以为Ⅰ级。而心功能Ⅰ级者未必可称其为心衰患者，例如老年人年老体弱，其心功能评估可以为Ⅰ级，但显然不戴不上心衰的帽子。已诊断为心衰，或有过心衰失代偿患者，治疗的心功能目标是无症状，即心功能Ⅰ级，后者亦可称为无症状的心衰患者，与前述的心功能障碍或下降患者是迥然不同的。
三、BNP/NT-proBNP的测定
可用于排除心衰。各国指南均推荐在心衰和鉴别诊断上应用生物学标志物B型利钠肽（BNP）或N末端BNP原（NT-proBNP）。一般而言，BNP≥35pg/ml或NT-proBNP≥125pg/ml可以作为排除非急性心衰的切点水平。BNP的测定主要用于心衰的排除诊断而非确定诊断。因为该切点水平用于急性和非急性心衰的阴性预测价值很高（94%~98%的把握度），而阳性预测价值较低（急性心衰为44%~57%，非急性心衰为66%~67%）。
这一观点并不新颖，也并非有新研究证据的支持。但欧洲指南强调BNP/NT-proBNP切点的阴性排除价值，仍有临床实用意义。心衰的诊断仍需从临床上（病史、体检、心电图检查）综合评估做出，不可单独依赖BNP/NT-proBNP测定，后者有一定的局限性，存在灰色区域，其他心脏和非心脏疾病患者亦可明显升高，甚至年龄、肥胖也可影响其测定值。
近几年BNP/NT-proBNP研究的重大进展，是推荐用于筛查可能发生心衰的高风险人群，如阶段A和B的人群，尤其后者。这一生物学指标不能用于普通人群的筛查。对于慢性心衰患者和急性失代偿患者，
BNP/NT-proBNP的持续走高或居高不下，往往提示治疗效果不佳、病情较重和预后不良。
四、心衰的预防
美国心衰指南一贯十分重视心衰的预防，本世纪初提出的心衰阶段（A、B、C和D）划分，受到广泛认可。阶段划分实际上就是强调心衰的预防，提倡早期干预各种危险因素和心血管疾病，从而防止心衰的发生和发展。此后更新的历次美国心衰指南，继续将阶段划分列为重点内容，做了更详尽和具体的描述和补充，以适应新的形势，更利于实用。其要点一是预防从阶段A进展到阶段B，即防止仅有各种危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症等患者转变为结构性/器质性心脏病如左房增大、室间隔增厚、冠心病等。二是预防从阶段B进展至阶段C，即防止己有结构性/器质性
心脏病患者发生失代偿，出现心衰症状。有症状的C阶段患者，病情会自发地持续进展，预后十分恶劣。因此，预防心衰发生极为重要，决不容忽视。三是预防阶段C患者进展至难治性和终末期心衰。
近几年生物标志物的研究进展提示，常用的标志物不仅有助于心衰的诊断，也可以用于心衰患者的预防。阶段B BNP/NT-proBNP测定值明显增高患者，可能属于心衰发生的高危人群，需要在密切观察同时，积极应用药物。阶段C患者BNP/NT-proBNP持续高居不下，往往提示疗效不佳，需要增加药物剂量、加用或替代应用疗效更佳的药物。肌钙蛋白C测定也有帮助，其升高对于并非冠心病所致的心衰，提示存在心肌损伤，ST2升高提示心肌纤维化过程加剧，积极采取有效的应对举措很有必要。需要积极抗纤维化治疗的心衰患者，可选择应用RAAS阻滞剂（ACEI/ARB/沙库巴曲缬沙坦）、β受体阻滞剂和螺内酯。一般认为螺内酯和沙库巴曲缬沙坦有更强的抗心肌纤维化作用。
欧洲心衰指南提出，为了预防或延缓心衰发生、延长生命，推荐治疗高血压，要降压达标；可应用他汀类药物治疗冠心病或其高危人群；应用ACEI治疗无症状的左室功能障碍，以及β受体阻滞剂用于无症状心功能障碍和和有过MI史患者。在既往的欧洲心衰指南中，心衰预防未得到足够的重视，反之，欧洲新指南的表述虽然与已形成完整体系的美国阶段划分
