关于基本医疗保险问题解释

天津市医疗保障局关于印发《群众反映热点问题若干答复意见（二）》的通知文章属性•【制定机关】天津市医疗保障局•【公布日期】2020.01.27•【字号】津医保办发I2020〕5号•【施行日期】2020.02.11•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文天津市医疗保障局关于印发《群众反映热点问题若干答复意见（二）》的通知津医保办发I2020〕5号各区医疗保障局、局机关各处室、局属各单位：为进一步提高医疗保障政策法规和便民服务举措宣传解读力度，切实让人民群众享受到更加优质便利的医疗保障经办服务，局办公室对群众反映集中的医保政策、经办热点问题进行了认真梳理，相关业务处室进行了政策解答，形成答复意见。

现将《群众反映热点问题若干答复意见（二）》印发给你们，请各处室、各单位充分利用各种方式向社会广泛宣传，积极回应群众关切，做好政策解释工作。

按照首问负责制要求，落实最多访一次的工作目标，打通群众对政策咨询的最后一公里，切实解决群众的烦心事、操心事、难心事。

望各单位、各处室、医保经办机构及时将群众反映集中的医保政策问题向局办公室反馈，我们将陆续推出热点问题答复意见，统一政策解释口径，规范答复标准，确保政策解释到位不走样，形成市、区各部门上、下联动，同频共振的工作格局，努力为人民群众提供准确、全面的医保政策服务。

附件：群众反映热点问题若干答复意见（二）2020年1月27日附件群众反映热点问题若干答复意见（二）一、经办服务类问题（10条）（一）急诊留观费用如何报销？按照《市人力社保局关于进一步完善医疗保险参保缴费和待遇支付有关问题的通知》（津人社办发〔2018〕300号）的有关规定，参保人员在急诊抢救留观并转住院治疗（含转住院治疗前死亡的情形）前的急诊抢救医疗费用，可按照住院报销政策执行。

（二）参保人员住院是否有天数限制？我市职工医保并未设置15天住院时间限制，参保人员因病情需要，可以长期住院治疗，发生的医疗费用医保按规定报销。

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）文章属性•【制定机关】最高人民法院•【公布日期】2015.11.25•【文号】法释〔2015〕21号•【施行日期】2015.12.01•【效力等级】司法解释•【时效性】已被修改•【主题分类】保险正文中华人民共和国最高人民法院公告法释〔2015〕21号最高人民法院《关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》已于2015年9月21日由最高人民法院审判委员会第1661次会议通过，现予公布，自2015年12月1日起施行。

2015年11月25日最高人民法院《关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》为正确审理保险合同纠纷案件，切实维护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国民事诉讼法》等法律规定，结合审判实践，就保险法中关于保险合同章人身保险部分有关法律适用问题解释如下：第一条当事人订立以死亡为给付保险金条件的合同，根据保险法第三十四条的规定，“被保险人同意并认可保险金额”可以采取书面形式、口头形式或者其他形式；可以在合同订立时作出，也可以在合同订立后追认。

有下列情形之一的，应认定为被保险人同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额：（一）被保险人明知他人代其签名同意而未表示异议的；（二）被保险人同意投保人指定的受益人的；（三）有证据足以认定被保险人同意投保人为其投保的其他情形。

第二条被保险人以书面形式通知保险人和投保人撤销其依据保险法第三十四条第一款规定所作出的同意意思表示的，可认定为保险合同解除。

第三条人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益，以及以死亡为给付保险金条件的合同是否经过被保险人同意并认可保险金额。

第四条保险合同订立后，因投保人丧失对被保险人的保险利益，当事人主张保险合同无效的，人民法院不予支持。

第五条保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。

舟山市人民政府关于进一步完善舟山市城镇职工基本医疗保险制度的若干意见文章属性•【制定机关】舟山市人民政府•【公布日期】2006.12.25•【字号】舟政发[2006]70号•【施行日期】2006.12.25•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文舟山市人民政府关于进一步完善舟山市城镇职工基本医疗保险制度的若干意见（舟政发〔2006〕70号）各县（区）人民政府，市政府直属各单位：《舟山市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（舟政发〔2000〕161号）实施6年来，总体运行平稳，职工的基本医疗保险待遇得到了保证。

随着我市经济和社会事业的发展，构建城镇职工基本医疗保障体系的工作仍须加强。

为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度改革，根据《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》（浙政〔2000〕5号）等有关规定，结合我市基本医疗保险工作实际，提出如下若干意见：一、范围和对象本意见适用于参加本市城镇企业职工住院医疗保险统筹范围内的下列单位和人员：（一）城镇各类企业和事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称参保单位）及其职工和退休（养）人员；（二）破产、拍卖等主体不再存在的企业退休人员；（三）城镇个体经济组织业主及从业人员；（四）城镇灵活就业人员；（五）由本人缴费参加企业职工住院医疗保险的其他人员。

二、适当调整基本医疗保险费的缴费基数、缴费比例和缴费年限（一）缴费基数。

用人单位缴纳基本医疗保险的基数目前仍按舟政〔2000〕161号文件有关规定确定；到2010年时统一以上年度市在岗职工月平均工资作为缴费基数。

（二）缴费比例。

1.用人单位基本医疗保险费的缴费比例从4%调整到5.5%。

2.城镇个体经济组织业主及从业人员、城镇灵活就业人员及由本人缴费参加企业职工住院医疗保险的原破产、拍卖等主体不再存在的企业退休（养）等人员，到2010年时以上年度市在岗职工月平均工资为缴费基数，缴费比例为5.5%。

基本医疗保险办法实施细则第一章参保范围与条件第一条为保障公民基本医疗需求，规范基本医疗保险制度，根据国家相关法律法规，结合本地区实际，制定本实施细则。

第二条本细则适用于本行政区域内下列人员：（一）具有本行政区域户籍的城乡居民；（二）依法与用人单位建立劳动关系的职工；（三）依法应当参加基本医疗保险的其他人员。

第三条参保条件：（一）城乡居民应按照规定的时间和方式缴纳基本医疗保险费；（二）职工由所在单位按照国家规定缴纳基本医疗保险费；（三）其他人员按照相关规定参保。

第二章基本待遇与支付第四条参保人员享受基本医疗保险待遇，包括住院医疗费用、门诊医疗费用、慢性病医疗费用等。

第五条基本医疗保险支付范围：（一）符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用；（二）按照规定应当由基本医疗保险支付的其他费用。

第六条基本医疗保险支付比例和限额按照国家和地区规定执行。

第三章医保基金管理第七条基本医疗保险基金实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。

第八条医保基金管理应当遵循公平、公正、公开的原则，接受社会监督。

第九条医保基金应当定期公布收支情况，接受审计和财政部门的监督。

第四章医疗服务管理第十条参保人员有权选择符合条件的定点医疗机构就医。

定点医疗机构应当按照规定提供合理、必要的医疗服务。

第十一条定点医疗机构应当按照基本医疗保险的要求，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。

第五章费用结算与报销第十二条参保人员发生的医疗费用，应当按照规定在定点医疗机构即时结算，个人负担部分由参保人员支付，医保基金支付部分由定点医疗机构与医保经办机构按规定结算。

第十三条参保人员可以按照规定申请医疗费用报销，报销时应当提供真实、完整的报销材料。

第六章监督管理与处罚第十四条医保行政部门应当对定点医疗机构、参保人员、医保经办机构等各方行为进行监督管理，防止和打击医保欺诈、骗保等行为。

第十五条违反本细则规定的，由医保行政部门按照相关规定进行处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

医保知识培训学习目录1. 医保制度概述 (2)1.1 医保制度发展历程 (2)1.2 医保基本制度架构 (4)1.3 医保类型及特点 (4)1.3.1 城镇职工医保 (5)1.3.2 农村居民医保 (6)1.3.3 城乡居民医保 (8)1.4 医保政策法规 (9)2. 医保基金运行及管理 (11)2.1 医保基金来源及构成 (12)2.2 医保基金支出方式 (14)2.3 医保基金管理体制 (15)2.3.1 基地管理机构 (16)2.3.2 会计监督体系 (17)3. 医保参保流程及权益 (19)3.1 参保类型及条件 (20)3.1.1 城镇职工医保 (21)3.1.2 农村居民医保 (23)3.1.3 城乡居民医保 (24)3.2 参保流程及注意事项 (25)3.3 享受医保待遇的权利和义务 (26)4. 医保定点医疗服务 (27)4.1 定点医院选择及服务范围 (28)4.2 医保报销流程及费用报销 (29)4.3 医保卡使用及注意事项 (30)5. 医保纠纷处理 (30)5.1 常见医保纠纷类型 (31)5.2 后台申诉及处理流程 (33)5.3 相关法律法规解释 (34)6. 常见问题答疑 (36)6.1 医保缴费制度 (37)6.2 医保报销范围 (38)6.3 医保卡挂失及补办 (40)6.4 医保争议处理 (41)1. 医保制度概述医保制度是一个国家或地区为保障参保人员的基本医疗权益，通过立法形式建立的社会保险制度。

它旨在通过分散疾病风险，减轻因病致贫和因病返贫的现象，提高人民群众的健康水平和生活质量。

医保制度通常包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险等多个层次。

基本医疗保险是医保制度的核心，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项内容。

这些制度旨在通过共同分担医疗费用，降低个人医疗费用负担，实现医疗保障的广覆盖和可持续性。

医保制度还涉及医保管理、医保支付方式、药品价格管理、医疗服务监管等多个方面。

常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法一、总则二、参保范围1.常住常州市的城镇职工和其他参保人员，经申请并符合规定条件的，可以参加基本医疗保险。

2.参保人员包括在常州市支付职工基本医疗保险费的雇主，及其雇佣的在岗职工、退休职工、离休职工、退职职工及其他参保人员。

三、基本医疗保险内容1.基本医疗保险的保障内容包括：住院医疗、门诊医疗、特殊医疗、急诊医疗、康复护理、家庭病床护理、医疗补助等。

2.基本医疗保险支付方式为先行后付，参保人员在就医后主动结算医疗费用后，可按规定程序报销医疗费用。

四、保险费及补助标准1.基本医疗保险费由雇主和职工共同缴纳，具体比例由常州市人社部门按照国家有关规定制定。

2.参保人员的基本医疗保险费用由职工工资的一定比例扣除，具体标准由常州市人社部门根据实际情况确定。

3.参保人员在医疗费用报销中，按照不同项目和区域划分，享受不同的医疗费用补助标准。

五、基金管理机构及监督1.基本医疗保险基金由常州市人社部门设立基金管理机构负责管理；2.基金管理机构应按照国家有关要求，健全基金管理制度，确保基金使用的合规性；3.监督机构对基本医疗保险实施过程进行监督，并协助处理有关医疗费用报销的投诉和纠纷。

六、参保人员权益保障1.参保人员享受基本医疗保险的权益，必须参加常住常州市，并按时足额缴纳基本医疗保险费用；2.参保人员享受基本医疗保险的权益，必须在指定的医疗机构就医，并按规定程序报销医疗费用；3.参保人员的基本医疗保险费用在遵守所在医疗机构规定的基础上进行报销，不得私自向医护人员支付费用；4.参保人员有权监督基本医疗保险的实施和管理，有权向有关部门反映问题并提出建议。

七、违规处理对于违反本办法规定的行为，按照相关法律法规进行处理。

其中，涉及保险费用的违规行为，将追究法律责任，并追缴相关费用。

八、附则1.本办法由常州市人社部门负责解释和修订；2.本办法自正式发布之日起施行。

大学生基本医疗保险门诊医疗报销及住院医疗费用结算实施细则（讨论稿）根据省政府办公厅《关于转发国务院办公厅<关于将大学生纳入城镇居民医疗保险试点范围指导意见的通知>的通知》（赣府厅发[2009]3号）、《关于大学生参加城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》（赣人社字[2009]301号）、市政府《关于进一步推进南昌市城镇居民基本医疗保险工作的实施意见》（洪府发[2009]9号）、南昌市全民基本医疗保险管理委员会《关于统一组织普通高校大学生参加南昌市城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》（洪全医管字[2009]5号）文件规定，为切实做好高校大学生基本医疗保障工作，规范大学生普通门诊就医管理和普通门诊包干资金管理,结合各我校实际情况，制定本办法。

一、指导原则1、健康公平、公正原则、广覆盖原则2、合理有效控制、避免透支原则3、预防为主、兼顾治疗、提高健康可及性原则4、厉行节约原则5、循序渐进原则二、报销对象参加城镇居民基本医疗保险的在校全日制普通专科学生。

三、保险待遇1、每年的9月1日至次年的8月31日为高校大学生的参保和待遇享受年度。

大学生在校期间按学年连续参保。

因毕业、退学离校等原因终止缴费后停止享受保险待遇。

2、建立学校在册大学生学校医务室普通门诊统筹互助基金库，统筹医疗保险互助基金来源由南昌市医疗保险中心按参保学生一个保险年度13.5元/生/年拨付。

学校按照每生每年累计报销门诊医疗费不超过？元报销水平，建立个人门诊基本账户和费用使用情况数据库。

第二个保险年度视基金库资金积累情况和国家政策，可考虑逐年适当提高报销比例。

3、学生已购买商业医疗保险，其在门诊治疗的意外伤害费和住院的医疗费用，先由医保基金按规定支付，再由商业保险按规定对学生自付的医疗费用进行二次报销。

4、学生在学校医务室就诊时，因病情需要医保乙类药品治疗的（如头孢他啶、头孢克肟、阿奇霉素、左氧氟沙星注射液等），按医保政策规定需要个人先自行支付10%，尔后再按门诊统筹基金71%支付，个人29%的比例规定予以支付。

福建省劳动和社会保障厅文件福建省财政厅福建省卫生厅闽劳社文…2008‟452号关于调整省部属驻榕单位职工基本医疗保险及公务员医疗补助有关政策问题的通知省、部属驻榕各单位、省医疗保险管理中心：为了进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，提高医疗保险待遇水平，根据省政府《关于研究医疗保险工作的会议纪要》（…2008‟172号）精神，结合省部属驻榕单位职工基本医疗保险统筹基金的支付能力，经省医改领导小组同意，决定对部分省部属驻榕单位职工基本医疗保险有关政策进行调整。

现将有关问题通知如下：一、调整普通门诊基本医疗保险统筹基金起付标准、最高支付限额和个人分担比例（一）一个医疗保险结算年度内，参保人员在定点医疗机构门（急）诊符合基本医疗保险目录范围的医疗费用，由统筹基金支付的起付标准由1800元调整为1300元，统筹基金支付的最高限额由8000元调整为10000元。

统筹基金支付阶段，在职职工个人分担比例由40％调整为20％（在社区医疗机构就诊个人分担比例为16%）；退休人员个人分担比例由30％调整为15％（在社区医疗机构就诊个人分担比例为12%）。

（二）一个医疗保险结算年度内，享受公务员医疗补助的参保人员在定点医疗机构门（急）诊符合基本医疗保险目录范围的医疗费用，由统筹基金（含公务员医疗补助）支付的起付标准由1100元调整为1000元，统筹基金（含公务员医疗补助）支付的最高限额由8200元调整为12000元。

统筹基金（含公务员医疗补助）支付阶段，在职公务员个人分担比例由20％调整为12％（在社区医疗机构就诊个人分担比例为9%），退休公务员个人分担比例由16％调整为7％（在社区医疗机构就诊个人分担比例为5%）。

二、调整门诊特殊病种和治疗项目及住院基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额（一） 2009年度门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准由1100元调整为1000元。

（二） 2009年度参保人员在定点医疗机构住院基本医疗保险统筹基金起付标准，继续执行《福建省劳动保障厅关于2008年度省部属驻榕单位职工基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额的通知》（闽劳社文[2007]498号）规定，即：三级及二级甲等定点医疗机构基本医疗保险住院统筹基金的起付标准为1000元，二级乙等及二级乙等以下定点医疗机构基本医疗保险住院统筹基金的起付标准为750元；公务员起付标准减半。

医疗保险的给付名词解释医疗保险是现代社会的一种重要保障制度，通过为参保者提供医疗费用的支付和补偿，帮助人们更好地应对突发的健康问题和医疗支出。

在医疗保险制度中，给付是参保者享受医疗保险保障的重要方式之一。

本文将对医疗保险中常见的给付名词进行解释，以帮助读者更好地了解医疗保险的运作机制。

1. 报销报销是医疗保险中最为常见的给付方式之一。

它指的是参保者在治疗或购药后，向医疗保险机构提交所支付费用的清单和相关票据，由保险机构进行审核并退还一部分或全部费用的过程。

报销一般以一定比例的方式进行，即医疗保险机构根据政策规定的报销比例，按照实际费用给予参保者一定的费用补偿。

2. 网上支付随着互联网的发展，越来越多的医疗保险机构开始提供在线支付服务。

这种方式是指参保者可以通过医疗保险机构的官方网站或相关移动应用程序，直接在线支付医疗费用。

参保者可以在就医后选择在线支付，将费用从个人账户中直接扣除，并实时获得费用支付的结果。

3. 预付预付是指在某些情况下，医疗保险机构提前为参保者支付医疗费用的一种方式。

这种情况通常出现在急诊治疗或需要较高费用的手术等紧急情况下。

参保者在就医时，可以向医疗保险机构申请预付，由保险机构提前支付一部分或全部医疗费用。

预付的金额会在后续报销过程中进行结算，与实际费用进行核对和调整。

4. 直付直付是指医疗保险机构直接向医疗机构支付医疗费用的方式。

在参保者就医时，如果选择直付方式，医疗保险机构会直接与医疗机构进行结算，将费用直接支付给医疗机构。

参保者只需支付个人部分的自付金额即可。

这种方式相对于后期报销来说更加便捷，不需要参保者自行支付医疗费用并等待后续报销的过程。

5. 补偿补偿是指医疗保险机构对于参保者发生的意外伤害或残疾事件给予一定经济补偿的方式。

参保者在遭受意外伤害或造成残疾后，可以向医疗保险机构申请相应的补偿。

补偿金额会根据伤害程度、残疾程度和参保者的个人情况等因素进行评估，并根据政策规定进行裁定和支付。

如何认定企业职工医疗保险的视同缴费年限《中华人民共和国社会保险法》第二十七条规定：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费。

《中华人民共和国社会保险法释义》由全国人大常委会法工委、国务院法制办、人力资源和社会保障部组织编写，人力资源和社会保障部时任部长尹蔚民主编。

供人力资源和社会保障专业人员理解学习和执行。

《中华人民共和国社会保险法释义》一、退休人员享受基本医疗保险待遇的条件、3.累计缴费达到国家规定年限中解释：关于“国家规定年限”。

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）中，没有规定退休人员需要缴费达到一定年限才可以享受基本医疗保险待遇。

……为了做到统筹基金收支平衡，切实保障退休人员医疗保障待遇水平，各统筹地区都对退休人员享受医疗保险待遇的最低缴费年限作了相关规定，一般为20～30年不等。

……本法规定“累计达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇”。

需要特别说明的是，本条所说的“国家规定年限”，既包括职工实际缴纳基本医疗保险费的年限，也包括职工参加基本医疗保险前的“视同缴费年限”。

为什么要包括职工参加基本医疗保险前的“视同缴费年限”？因为，职工基本医疗保险制度有其特殊性。

职工基本医疗保险制度是在改革劳保医疗和公费医疗制度的背景下建立起来的，因此，医保累计缴费年限包括职工参加基本医疗保险前的“视同缴费年限”。

基本医疗保险累计缴费年限=参加基本医疗保险前的“视同缴费年限”＋参加基本医疗保险后的实际缴纳基本医疗保险费的年限。

临沂市规定：参保人员退休时，基本医疗保险累计最低缴费年限达到女满25年、男满30年的，个人不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受基本医疗保险待遇。

什么是职工参加基本医疗保险前的“视同缴费年限”呢？鲁政发[2003]108号文件《山东省人民政府关于完善城镇医疗保障体系有关问题的通知》中对视同基本医疗保险缴费年限做了明确的规定：当地实施基本医疗保险制度后按国家规定办理退休手续、按月领取基本养老金或退休费的参保人员，缴纳基本医疗保险费的累计年限(含视同缴费年限)达到最低缴费年限，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。