下载文档原格式
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------妇科病史及体格检查妇科病史及体格检查重庆医科大学第二附属医院蒋兴伟一、概述 1、病史采集和体格检查是诊断疾病的主要依据，是妇科临床实践的基本技能。
2、盆腔检查是妇科特有的检查方法。
3、书写妇科病历时，首先应熟悉有关妇科病史的采集方法，并通过不断实践，逐步掌握盆腔检查技术。
二、妇科病史（一）病史采集方法采集病史时，应做到态度和蔼、语言亲切，耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但应避免暗示和主观臆测。
询问病史应有目的性，切无遗漏关键性病史内容，以免漏诊或误诊。
对危重患者应一边了解病情，一边进行急救处理，以免贻误治疗。
对不能亲自口述的患者，可向最了解其病情的家属或亲友询问。
对外院转诊者，应索阅病情介绍作为参考资料，了解外院的诊疗过程及治疗效果。
（二）病史内容 1、一般项目患者姓名、年龄、籍贯、职业和工种、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者，可靠程度。
1 / 8若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。
2、主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
力求简明扼要，通常不超过 20 字。
妇科临床常见症状主要为外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。
按主要症状发生的时间次序书写，如停经天阴道出血天，伴下腹痛天。
若无自觉症状，系普查发现的包块、肌瘤等，则可写作：普查发现包块（或）子宫肌瘤天。
3、现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，为病史的主要组成部分，应按时间顺序书写。
以主要症状为核心，按时间先后描述其发生、发展和治疗的全部过程。
询问有无发病诱因、起病缓急、主要症状的部位和性质、持续时间、病情的发展与演变、是持续性或间歇性、是进行性加剧或逐渐缓解、有无伴随症状及特点；发病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反应等。
