13妇科病史及体查
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第十四章妇科病史及检查妇科病历是记录妇科疾病的发生、发展、治疗经过及其转归的医疗文件。
病历应在患者人院后24小时内完成。
病历书写一律使用钢笔或毛笔,不能使用圆珠笔、铅笔和彩色笔。
(二)病史内容1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、民族(国籍)、出生地、职业、地址、病史陈述者、入院日期及记录时间、可靠程度。
2.主诉:围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述,突出重点。
如有两项主诉,可按先后顺序列出。
力求简明扼要,通常不超过20字。
3.现病史:住院病史的核心部分,指患者本次疾病发生、发展、演变、诊疗的过程详细情况。
按时间顺序,结合中医问诊要求,记录目前情况。
包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况,以及与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料。
4.既往史包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史及系统回顾等方面内容。
对系统回顾应分段撰写,标题清楚、不可颠倒。
凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。
5.月经史包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。
无论因何种症状就诊,均应询问末次|经(1ast menstr ual pertod,LMP)。
若月经不规则,还应描述再前次月经(previo us menstr ual period,PMP)。
绝经后患者应问清绝经年龄,绝经后有无阴道流血、阴道分泌物情况或其他不适。
6.婚育史结婚年龄及配偶情况等。
生育情况包括足月产、早产、流产(包含人工流产)及现有子女数,如足月产1次、无早产、人工流产l次,现有子女l人,可简写为l-0 1-1,同时包括分娩过程中有无异常、计划生育情况等。
7.个人史生活及居住情况,出生地及曾居留地区,有无烟酒嗜好。
完整病历姓名:江昆泽性别:男年龄:13岁籍贯:湛江市遂溪县病史陈述者:患儿母亲可靠程度:可靠家长姓名:林芳与患儿关系:母子入院时间:2013-09-174:00pm 病历采集时间:2013-09-184:30pm地址:湛江市遂溪县主诉:发热3天,神志不清、头痛头晕2天。
现病史:患儿于3天前因突然发热,在当地诊所就诊治疗后病情有所好转,具体在院外治疗用药不详。
于第2天病情加重,出现头痛头晕﹑神志不清﹑嗜睡﹑烦躁不安,无咳嗽﹑胸痛,无潮热盗汗。
遂于本月17号下午来我院就诊后收入我科。
自入院以来,患儿精神睡眠差,纳差,大小便正常,体重无明显下降。
既往史:否认肝炎病史,无麻疹、水痘等传染病史。
否认药物及食物等过敏史。
否认外伤手术史。
个人史:出生史:第二胎第一产,足月顺产,于遂溪人民医院接生,娩出时体重3kg,apgar 评分10分,无窒息发绀,无畸形及出血。
母妊娠期体健。
喂养史:生后即以母乳喂养,6个月时加喂稀粥。
生长发育史:3个月会抬头,7个月会坐,10个月会站,11个月时能叫爸爸、妈妈,1岁会走路。
预防接种史:免疫接种史不详。
家族史:父母身体健康。
非近亲结婚,患儿由母亲照管。
否认有G-6-PD缺乏症、地中海贫血、血友病等遗传病史。
体格检查:一般测量:体温38.8℃,脉搏62/min,呼吸26次/min,血压120/80mmHg,体重27kg,身长148cm,头围54cm,胸围73cm。
一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,神志不清,精神疲倦,嗜睡,烦躁不安。
皮肤、皮下组织:皮肤、黏膜稍苍白,弹性良好,无黄染、紫绀,无皮疹出血点,无色素沉着斑,无水肿,无溃疡。
淋巴结:浅表淋巴结无肿大。
头部头颅:无畸形,前囟已闭,头发乌黑。
眼:眼睑无浮肿,无眼睑下垂、眼球凸出,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等圆等大,对光反射不灵敏。
鼻:无畸形,无鼻腔分泌物,无鼻翼扇动。
耳:双外耳道无红肿,无溢脓、溢液,外耳无畸形。
妇产科()妇科病史及检查第二十六章妇科病史及检查病史和体格检查是诊断疾病的主要依据。
妇科病史有不同于其他各科的某些特点,盆腔检查更是妇科所特有的检查方法,放在写作妇科病历时,首先应熟悉有关妇科病史的采集方法,并通过不断实践,逐步掌握盆腔检查技术。
本章除介绍妇科病史的采集和盆腔检查方法外,还重点列举妇科临床常见症状及其鉴别要点。
第一节妇科病史(一)病史采集方法疾病的正确诊断往往取决于患者提供的病史是否完整、准确。
困此,医务人员不仅要熟悉有关疾病的基本知识,还应掌握采集病史的基本方法。
采集病史时,应态度和蔼、语言亲切。
耐心细致地询问病情,必要时加以启发,但应避免暗示和主观臆测。
对危急患者在初步了解病情后,应即行抢救,以免贻误治疗。
外院转诊者,应索阕病情介绍作为重要参考资料。
对不能亲自口述的危重患者,可询问最了解其病情的家属或亲友。
偶有患者因难言之隐,故意否认与性生活有关的关键情节。
此时既不可盲目信任其陈述,也不宜反复追问,而应通过妇科检查发现子宫增大变软.或待屎、血HcG测定结果为阳性后,再单独作补充询问,当不难了解真象。
I二1病史内窖1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者。
若非患者陈述,应注明陈述者与患者的关系。
2.主诉应简单明确地列举主要症状和病程。
要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。
妇科临床常见症状有外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。
若患者有停经、阴道出血及腹痛三种主要症状,则还应按其发生时间的顺序将主诉书写为:停经x×日后,阴道出血×日,腹痛×日。
若患者无任何自觉不适。
仅系妇科普查时发现早期子宫颈癌,主诉应据实写为:普查发现“子宫颈癌”×日。
3.现病史为病史的主要组成部分,应详加记述。
现病史包括从最早发病起至此次住院时疾病的发生、发展和治疗的全过程。
一般应以主诉症状为核心,按时间先后依次描述。
毕业考辅导:妇产科病史和体检1.妇产科病史和体检是妇科医生进行综合评估和诊断的基础信息。
在妇科疾病的诊断和治疗中,了解患者的病史和进行相关体检是至关重要的。
本文将介绍毕业考辅导中关于妇产科病史和体检的相关知识。
2. 妇产科病史妇产科病史是妇科医生了解患者疾病发展过程和个人病史的重要途径。
在妇产科病史采集过程中,以下几个方面需要特别关注:2.1 个人信息个人信息包括患者的姓名、年龄、性别、联系方式等。
这些信息对于医生了解患者的基本情况和与患者进行进一步沟通非常重要。
2.2 主诉主诉是患者自己所描述的症状,是医生诊断疾病的第一手资料。
妇科疾病的主诉通常包括月经异常、异常子宫出血、不孕不育、阴道出血、性交疼痛等。
2.3 既往史既往史包括患者过去的疾病史和手术史。
在采集妇产科病史时,医生需要询问患者是否患有妇科疾病,是否接受过手术和相关治疗等。
2.4 家族史家族史是指患者近亲属中是否有相同或类似疾病的情况。
妇科医生在采集妇产科病史时需要询问患者是否有家族中存在妇科疾病的情况,如乳腺癌、卵巢癌等。
2.5 过敏史过敏史是指患者对某些特定物质或药物过敏反应的历史记录。
妇科医生需要了解患者是否存在过敏史,以便避免在治疗过程中使用可能引起过敏反应的药物。
3. 妇产科体检妇产科体检是评估妇科疾病的重要手段之一。
以下是常见的妇产科体检项目:3.1 妇科外阴检查妇科外阴检查是通过观察和触诊外阴和阴道口,了解患者外生殖器的情况。
通过外阴检查可以初步判断外阴有无异常病变、炎症等情况。
3.2 阴道镜检查阴道镜检查是指将阴道镜插入阴道,观察和检查子宫颈、阴道和子宫内膜的情况。
阴道镜检查可以发现宫颈病变、阴道病变、宫腔内肿瘤等情况。
3.3 子宫输卵管造影子宫输卵管造影是一种通过给患者子宫腔注入造影剂,利用X线检查来评估输卵管通畅性的方法。
子宫输卵管造影对于不孕不育的患者特别重要,可以了解输卵管是否通畅、子宫形态是否正常等。
3.4 B超检查B超检查利用超声波对盆腔器官进行无创检查,常见的包括输卵管B超、子宫B超等。