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第十四章妇科病史及检查妇科病历是记录妇科疾病的发生、发展、治疗经过及其转归的医疗文件。
病历应在患者人院后24小时内完成。
病历书写一律使用钢笔或毛笔，不能使用圆珠笔、铅笔和彩色笔。
（二）病史内容1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、民族（国籍）、出生地、职业、地址、病史陈述者、入院日期及记录时间、可靠程度。
2.主诉：围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点。
如有两项主诉，可按先后顺序列出。
力求简明扼要，通常不超过20字。
3.现病史：住院病史的核心部分,指患者本次疾病发生、发展、演变、诊疗的过程详细情况。
按时间顺序，结合中医问诊要求，记录目前情况。
包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况，以及与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料。
4.既往史包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史及系统回顾等方面内容。
对系统回顾应分段撰写，标题清楚、不可颠倒。
凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。
5.月经史包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。
无论因何种症状就诊，均应询问末次|经（1ast menstr ual pertod，LMP）。
若月经不规则，还应描述再前次月经（previo us menstr ual period，PMP）。
绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道流血、阴道分泌物情况或其他不适。
6.婚育史结婚年龄及配偶情况等。
生育情况包括足月产、早产、流产（包含人工流产）及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产l次，现有子女l人，可简写为l-0 1-1，同时包括分娩过程中有无异常、计划生育情况等。
7.个人史生活及居住情况，出生地及曾居留地区，有无烟酒嗜好。
妇产科()妇科病史及检查第二十六章妇科病史及检查病史和体格检查是诊断疾病的主要依据。
妇科病史有不同于其他各科的某些特点，盆腔检查更是妇科所特有的检查方法，放在写作妇科病历时，首先应熟悉有关妇科病史的采集方法，并通过不断实践，逐步掌握盆腔检查技术。
本章除介绍妇科病史的采集和盆腔检查方法外，还重点列举妇科临床常见症状及其鉴别要点。
第一节妇科病史(一)病史采集方法疾病的正确诊断往往取决于患者提供的病史是否完整、准确。
困此，医务人员不仅要熟悉有关疾病的基本知识，还应掌握采集病史的基本方法。
采集病史时，应态度和蔼、语言亲切。
耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但应避免暗示和主观臆测。
对危急患者在初步了解病情后，应即行抢救，以免贻误治疗。
外院转诊者，应索阕病情介绍作为重要参考资料。
对不能亲自口述的危重患者，可询问最了解其病情的家属或亲友。
偶有患者因难言之隐，故意否认与性生活有关的关键情节。
此时既不可盲目信任其陈述，也不宜反复追问，而应通过妇科检查发现子宫增大变软．或待屎、血HcG测定结果为阳性后，再单独作补充询问，当不难了解真象。
I二1病史内窖1．一般项目包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者。
若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。
2．主诉应简单明确地列举主要症状和病程。
要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。
妇科临床常见症状有外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。
若患者有停经、阴道出血及腹痛三种主要症状，则还应按其发生时间的顺序将主诉书写为：停经x×日后，阴道出血×日，腹痛×日。
若患者无任何自觉不适。
仅系妇科普查时发现早期子宫颈癌，主诉应据实写为：普查发现“子宫颈癌”×日。
3．现病史为病史的主要组成部分，应详加记述。
现病史包括从最早发病起至此次住院时疾病的发生、发展和治疗的全过程。
一般应以主诉症状为核心，按时间先后依次描述。
公立三甲医院妇科操作项目及流程作为公立三甲医院，妇科是我院的一个重要科室，主要负责女性患者的疾病诊断、治疗和康复。
妇科操作项目繁多，包括妇科检查、诊断性手术、治疗性手术、计划生育手术等。
为了确保患者安全，提高医疗质量，现将我院妇科常见操作项目及流程进行详细介绍。
一、妇科检查1. 病史采集：详细询问患者的主诉、现病史、既往史、月经史、生育史等，并进行全面体格检查。
2. 妇科体检：包括外阴、阴道、宫颈、宫体、附件等部位的检查。
3. 辅助检查：根据患者病情，选择超声检查、宫颈细胞学检查、阴道分泌物检查、激素水平测定等。
二、诊断性手术1. 宫腔镜检查：通过宫腔镜观察子宫内膜、宫颈管、输卵管开口等部位的病变，并进行活组织检查。
2. 腹腔镜检查：通过腹腔镜观察盆腔内器官的病变，并进行活组织检查。
3. 宫颈活组织检查：通过宫颈活组织检查，判断宫颈病变的程度。
4. 阴道镜检查：通过阴道镜观察阴道、宫颈等部位的病变，并进行活组织检查。
三、治疗性手术1. 子宫切除术：用于治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病、功血等疾病。
2. 卵巢囊肿剥除术：用于治疗卵巢囊肿。
3. 黄体酮补充疗法：用于治疗黄体功能不足引起的月经不调、不孕等。
4. 人工流产术：用于终止妊娠。
5. 胚胎移植术：用于治疗不孕症。
6. 阴道前后壁修补术：用于治疗阴道壁脱垂、子宫脱垂等。
7. 处女膜修复术：用于治疗处女膜破裂。
四、计划生育手术1. 放置宫内节育器：用于长期避孕。
2. 取出宫内节育器：用于终止避孕。
3. 绝育术：用于永久避孕。
4. 人工授精：用于治疗不孕症。
五、操作流程1. 术前准备：患者需进行全面的术前检查，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等。
术前8小时禁食、禁水。
2. 术中操作：医生根据患者病情选择合适的手术方式，严格执行无菌操作规程，确保患者安全。
3. 术后护理：患者术后需在医院观察一段时间，根据手术部位和病情给予相应的护理措施，包括伤口护理、生活护理等。
