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第十四章妇科病史及检查妇科病历是记录妇科疾病的发生、发展、治疗经过及其转归的医疗文件。
病历应在患者人院后24小时内完成。
病历书写一律使用钢笔或毛笔，不能使用圆珠笔、铅笔和彩色笔。
（二）病史内容1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、民族（国籍）、出生地、职业、地址、病史陈述者、入院日期及记录时间、可靠程度。
2.主诉：围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点。
如有两项主诉，可按先后顺序列出。
力求简明扼要，通常不超过20字。
3.现病史：住院病史的核心部分,指患者本次疾病发生、发展、演变、诊疗的过程详细情况。
按时间顺序，结合中医问诊要求，记录目前情况。
包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况，以及与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料。
4.既往史包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史及系统回顾等方面内容。
对系统回顾应分段撰写，标题清楚、不可颠倒。
凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。
5.月经史包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。
无论因何种症状就诊，均应询问末次|经（1ast menstr ual pertod，LMP）。
若月经不规则，还应描述再前次月经（previo us menstr ual period，PMP）。
绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道流血、阴道分泌物情况或其他不适。
6.婚育史结婚年龄及配偶情况等。
生育情况包括足月产、早产、流产（包含人工流产）及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产l次，现有子女l人，可简写为l-0 1-1，同时包括分娩过程中有无异常、计划生育情况等。
7.个人史生活及居住情况，出生地及曾居留地区，有无烟酒嗜好。
中医妇科门诊病历范文
病历。
患者姓名，李女士。
性别，女。
年龄，35岁。
职业，家庭主妇。
主诉，月经不调、经期腹痛。
现病史，患者自述月经不调已有3个月，经期腹痛伴有头晕、乏力等症状，影响日常生活，遂来就诊。
既往史，未发现有重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史，平素体质较弱，易感冒，饮食规律，睡眠不足。
家族史，无遗传病史。
体格检查，患者面色苍白，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
辅助检查，血常规、B超、内分泌检查等。
诊断，中医诊断为月经不调、经期腹痛。
治疗方案，中药调理，针灸治疗。
处方，当归、川芎、熟地、白芍、茯苓、丹参等。
治疗过程，患者按时服用中药，每周接受一次针灸治疗，连续治疗2个月后，月经恢复正常，经期腹痛明显减轻，头晕、乏力等症状消失。
随访，患者康复出院，随访3个月，未见复发症状。
总结，中医治疗妇科疾病有其独特优势，患者在配合下取得了良好疗效。
希望患者继续保持良好的生活习惯，预防疾病的复发。
医师签名，日期，20XX年X月X日。
以上是一份典型的中医妇科门诊病历范文，患者因月经不调、经期腹痛等症状前来就诊，经过中医的治疗方案，患者取得了良好的疗效，康复出院后也未见复发症状。
这充分展示了中医在妇科疾病治疗中的独特优势，也为其他患者提供了借鉴和参考。
希望更多的患者能够重视中医治疗，找到适合自己的治疗方案，早日康复。
妇产科中西医疾病诊断对照参考妇产科是医学中涉及女性生殖系统和妇女生殖健康的专科领域。
中西医在妇产科诊断中都有各自的特点和优势。
本文将介绍几种常见的妇产科疾病，并对比中西医在诊断上的参考方法。
一、子宫肌瘤子宫肌瘤是妇女生殖系统中最常见的良性肿瘤之一。
它通常在子宫内壁或肌层形成，引起月经不规律、盆腔疼痛或不孕。
中医诊断：中医常将子宫肌瘤归为痰湿病，主要表现为腹胀、经期延长、血块等症状。
舌苔厚重、脉象滑数也是中医诊断的重要依据。
西医诊断：西医通过B超检查和病理切片确定诊断，B超通常显示子宫内肌瘤的位置和大小。
此外，西医还可以通过核磁共振（MRI）检查进行更详细的评估。
二、月经失调月经失调是很多妇女面临的常见问题，它通常表现为月经周期不规律、经血量异常等症状，严重的还可以导致不孕。
中医诊断：中医将月经失调归为气血不足、寒湿内停等病证。
常见症状有经期过长或过短、经血量过多或过少等。
舌质淡白、脉象细弱也是中医诊断的重要依据。
西医诊断：西医通常通过详细了解病史和体格检查来确定月经失调的类型和原因。
此外，西医还会进行血液检查、内分泌检查等，以排除其他潜在的疾病。
三、宫颈糜烂宫颈糜烂是指宫颈上皮裸露以及红斑、糜烂等病变，常见于妇女的生殖期。
中医诊断：中医将宫颈糜烂归为湿热内蕴、血瘀等病证。
常见症状有白带增多、下腹胀痛等。
舌苔黄腻、脉象滑数也是中医诊断的重要依据。
西医诊断：西医通过宫颈示片、阴道镜检查以及病理切片来确定宫颈糜烂的诊断和分级。
此外，HPV病毒检查也是常见的辅助诊断手段。
四、子宫内膜异位症子宫内膜异位症是子宫内膜异位到子宫以外的部位，引起周期性腹痛、性交痛等症状。
中医诊断：中医将子宫内膜异位症归为血瘀、寒湿内停等病证。
常见症状有经期腹痛、经血量异常等。
舌质暗紫、舌苔白腻、脉象涩紧也是中医诊断的重要依据。
西医诊断：西医通过盆腔检查、MRI、超声波等方法来确定子宫内膜异位症的诊断和分级。
此外，腹腔镜手术还可以对病变进行进一步的评估和治疗。
中医妇科医案书写病例范文
这里提供一个中医妇科病例范文,供您参考:
中医妇科医案书写病例范文
一、病人基本情况
姓名:
年龄:35岁
职业:会计
婚姻:已婚
体系:汉族
二、主诉
1. 病史:月经异常3年余,月经量减轻,颜色淡薄。
2. 现症:月经来后5日量极轻,颜色较淡,浸透卫生巾不甚。
月经周期25-28天。
3. 伴随症状:月经前后腰背酸软无力;月经期易怒易哭;有时便秘。
三、体格检查
1. 精神面色正常;面色面淡,无毛质变化。
2. 体格检查:胸和腹部检查未见明显异常。
3. 下肢无水肿;阴道月经量极轻,质量透明稀薄;子宫大小正常弧度,质地,无异常感觉;双侧盆腔无积粘或结节触摸到。
四、辅助检查
1. 血常规:红细胞等指标在正常范围。
2. 生化常规:肝肾功能等生化指标在正常范围。
3. 甲状腺功能检测:甲状腺功能指标在正常范围。
4. 子宫彩超:子宫体大小在正常范围,内膜厚度适中,双侧附件结构清晰,无明显异常。
五、结论
经查体和检查,诊断为:经期少弱,经期腰背酸软型中医阴虚型月经障碍。
六、治则
补阴养血主治,以中药作为基础方加减采取治疗。
以上是一个中医妇科病例的简单范文,包含了主要内容项和常见检查项目,供学习参考。
实际写作时需要根据不同病情进行具体个案描述。
中西医结合妇科学――诊断概要【目的要求】1．掌握四诊在妇科临床上的运用。
2．掌握早期、中期及晚期妊娠的诊断方法并了解其原理。
3．掌握妇科病史缮写的特点。
4．熟悉胎产式、胎先露和胎方位的定义及判定。
5．熟悉产前检查初诊、复诊的内容和方法。
6．熟悉遗传咨询、遗传筛查、产前诊断内容和方法。
7．熟悉妇产科疾病的辨证要点及常见症状鉴别诊断。
8．了解产前检查和建立围产医学的重要意义，贯彻预防为主的方针，做好孕妇及胎儿的保健工作。
9．了解妇科检查方法。
【教学内容】1．四诊在妇科临床上的运用，妇科病史(病史采取方法、8项基本内容)，体格检查(全身检查、腹部检查、盆腔检查、脉诊)。
2．详细讲解早期妊娠的诊断方法及原理包括临床表现、超声检查、妊娠HCG检测、黄体酮试验及基础体温测定。
3．详细讲解中期及晚期妊娠的诊断方法，包括临床表现、胎心音听诊、超声检查等方法及其应用，以及产前检查的内容和方法。
4．简介遗传咨询(遗传咨询的步骤、范围、要求及注意事项)，遗传筛查(遗传携带者的检查、筛查的方法)，产前诊断(常用的检测技术、产前诊断的疾病种类及诊断方法的选择)。
5、简介妇产科疾病的辨证要点(月经病、带下病、妊娠病、产时病、产后病、其他疾病的辨证要点)，妇产科常见症状鉴别诊断(阴道出血、异常白带、下腹疼痛、腹部包块、外阴瘙痒)。
1．模型示教胎产式、胎先露和胎方位(在分娩机转课内示教)。
2．胎儿监护仪、B超等的应用示教。
主要结合产科门诊、产前检查进行，其中模型示教学、妇科门诊分别进行1．学会妊娠史的缮写、全身检查、产科检查等，能识别正常妊娠。
2．进行孕期卫生指导，学习妊娠常见症状的处理。
3．简单介绍围产期的4种规定，掌握我们采用的围产期概念。
4．介绍妇科病史书写内容、顺序以及妇科的特殊要求进入临床实践打基础。
5．介绍腹部检查、妇科检查、妇科常用特殊检查等，并进行模型示教。
6．介绍如何根据病史检查、诊断并制订初步诊疗计划。
中医妇科门诊病历范文
患者信息：
姓名，李某某性别，女年龄，32岁职业，家庭主妇。
主诉，月经不调，经期腹痛。
现病史，患者自述月经来潮不规律，间隔时间不定，经量不多，经期腹痛较为
明显，伴有腰酸腰痛，情绪波动较大，食欲减退，大便正常，小便正常，未就诊于其他医院。
既往史，婚育史，已婚，生育一子一女，顺产；月经史，初潮年龄14岁，周
期不规律，经量中等，无特殊病史。
个人史，饮食起居无特殊，体育锻炼不足，作息不规律。
家族史，父母健在，无特殊遗传病史。
体格检查，神志清楚，精神状态良好，面色红润，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
辅助检查，B超，子宫大小、形态正常，内膜稍增厚；卵巢大小、形态正常，
未见明显异常。
中医诊断，肝郁脾虚型月经不调。
治疗方案，调理气血，调和肝脾。
处方，柴胡疏肝散加味。
药物组成，柴胡、川芎、白芍、熟地、当归、甘草、枸杞子、川楝子、茯苓。
用法用量，水煎服，每日1剂，分早晚服。
指导意见，1.饮食宜清淡易消化，多摄入富含维生素、蛋白质的食物；2.保持情绪稳定，避免情绪波动；3.适量进行有氧运动，保持良好的作息规律；4.定期复查B超，观察疗效。
随访计划，1周后复查，观察月经情况，根据病情调整治疗方案。
患者教育，详细告知患者疾病的原因、治疗方案及预后，鼓励患者积极配合治疗，保持良好的心态，定期复查。
总结，本次门诊患者以月经不调、经期腹痛为主诉，经详细询问病史、体格检查及辅助检查，初步诊断为肝郁脾虚型月经不调，给予柴胡疏肝散加味治疗，并进行相关指导及患者教育。
期间患者配合良好，治疗效果良好，随访计划如期进行。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------妇科病史及体格检查妇科病史及体格检查重庆医科大学第二附属医院蒋兴伟一、概述 1、病史采集和体格检查是诊断疾病的主要依据，是妇科临床实践的基本技能。
2、盆腔检查是妇科特有的检查方法。
3、书写妇科病历时，首先应熟悉有关妇科病史的采集方法，并通过不断实践，逐步掌握盆腔检查技术。
二、妇科病史（一）病史采集方法采集病史时，应做到态度和蔼、语言亲切，耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但应避免暗示和主观臆测。
询问病史应有目的性，切无遗漏关键性病史内容，以免漏诊或误诊。
对危重患者应一边了解病情，一边进行急救处理，以免贻误治疗。
对不能亲自口述的患者，可向最了解其病情的家属或亲友询问。
对外院转诊者，应索阅病情介绍作为参考资料，了解外院的诊疗过程及治疗效果。
（二）病史内容 1、一般项目患者姓名、年龄、籍贯、职业和工种、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者，可靠程度。
1 / 8若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。
2、主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
力求简明扼要，通常不超过 20 字。
妇科临床常见症状主要为外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。
按主要症状发生的时间次序书写，如停经天阴道出血天，伴下腹痛天。
若无自觉症状，系普查发现的包块、肌瘤等，则可写作：普查发现包块（或）子宫肌瘤天。
3、现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，为病史的主要组成部分，应按时间顺序书写。
以主要症状为核心，按时间先后描述其发生、发展和治疗的全部过程。
询问有无发病诱因、起病缓急、主要症状的部位和性质、持续时间、病情的发展与演变、是持续性或间歇性、是进行性加剧或逐渐缓解、有无伴随症状及特点；发病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反应等。
