胫骨远端螺旋型骨折的治疗

国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）项目重点病种临床诊疗方案重庆市万州区中医院骨伤科胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折（fracture of shaft of tibia and fibula）是指胫骨结节、腓骨小头以下至内、外踝以上的骨折。

其中以胫腓骨双骨折最多，单纯胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折少见。

本病在全身长骨骨折中发生率较高，约占全身骨折的13.7%，各年龄组均可发生，以青壮年和10岁以下儿童多见。

一、诊断本病参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医骨伤科病证诊断疗效标准》（ZY／T001．1～001．9—94）进行诊断。

（一）诊断依据1、病史：具有外伤史。

2、症状体征：局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，局部可及骨擦感、异常活动，功能丧失。

上1／3骨折可引起血管、神经损伤。

3、影像学检查：X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。

（二）诊断分型我院采用AO(Muller 1990)骨折分类，将胫腓骨骨干骨折分为A、B、C、三型，其中每一种分型之下又包括三个亚型。

A型=简单骨折A1：简单骨折,螺旋形A2：简单骨折,斜形(>30°)A3：简单骨折,横断(<30°)B型=蝶型骨折B1：蝶形骨折,螺旋蝶形B2：蝶形骨折,弯曲蝶形B3：蝶形骨折,粉碎蝶形C型=复杂骨折C1：复杂骨折,螺旋形C2：复杂骨折,多段C3：复杂骨折,无规律（三）证候分类1、胫腓骨上段骨折：小腿上段肿胀，压痛明显，骨折线在胫腓骨上1／3处。

2、胫腓骨中段骨折：小腿中段肿胀，压痛明显，骨折线在胫腓骨中１／3处。

3、胫腓骨下段骨折：小腿下段肿胀，压痛明显，骨折线在胫腓骨下1／3处。

（四）分期根据病程可以分为早、中、晚三期。

早期：伤后1—2周内。

中期：伤后3—4周左右。

晚期：伤后4周以上。

二、治疗（一）治疗原则胫腓骨骨折的治疗，主要是恢复小腿长度、对线及负重功能。

因此，应重点处理胫骨骨折。

对骨折端的成角畸形和旋转移位，应予以完全纠正，避免影响膝、踝关节的负重功能和发生关节劳损。

胫骨远端简单关节内骨折的髓内钉固定原文标题：Intramedullary Tibial Nail Fixation of Simple Intraarticular Distal Tibia Fractures原文作者：Scolaro, John A.原文出处：Journal of Orthopaedic Trauma；August 16,2016翻译作者：都芳涛摘要胫骨远端简单关节内骨折行髓内钉固定是一种可行的替代方案，具有独特的优势，本文综述了胫骨远端简单关节内骨折的髓内钉固定技术与理念。

关键词胫骨远端关节内骨折、髓内钉固定、损伤机制、胫骨下关节面骨折介绍胫骨远端简单关节内骨折涉及多种损伤机制。

一些损伤源于弯曲或轴向负荷，另外一些损伤由扭转应力导致，表现为螺旋形骨折。

但是，文献中并没有对两种机制所造成的胫骨远端骨折进行严格区分。

这两种损伤类型都可以准确地定义为胫骨远端关节内骨折，但相关的韧带和软组织损伤显然存在差异。

目前，髓内钉固定技术已应用于胫骨远端简单或部分关节骨折，而交锁髓内钉、互锁螺栓等多种设计可以加强胫骨远端的稳定性。

基本原理髓内钉技术应用于简单的pilon骨折具有多个优点。

用髓内钉治疗胫骨远端骨折的骨膜破坏较少，有限的软组织剥离有益于愈合。

在开放性骨折的处理中，髓内钉降低了感染风险。

生物力学上，与胫骨纵轴平行的胫骨髓内钉可分担胫骨负荷。

此外，髓内钉的刚度和强度可以通过髓内钉直径和锁定螺钉来调节。

最近的生物力学研究比较了胫骨髓内钉和胫骨远端内侧钢板治疗胫骨远端简单关节内骨折的效果，研究发现髓内钉在轴向负荷下表现良好。

因此，胫骨远端简单关节内骨折髓内钉固定生物力学和临床上可能是有利的。

但是，关于髓内钉技术的临床文献并不完善。

临床数据多项研究已经描述了胫骨远端简单关节内骨折的治疗。

Robinson等报道了63例胫骨远端骨折，其中20例骨折线延伸到踝关节，伴有内踝或后踝骨折。

7例患者在进行胫骨骨折髓内钉固定的同时，对移位的踝部骨折块使用松质骨螺钉固定。

胫腓骨骨折中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (1995) (ZY/T001.9-94)进行诊断。

(1)有外伤史。

(2)局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。

上1/3 骨折可引起血管、神经损伤。

(3) X 线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。

2、西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》 (中华医学会编著，人民卫生出版社，2022 年)。

(1)局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。

骨折可有成角和重叠移位。

(2)应常规检查足背动脉、胫后动脉，腓总神经有无损伤。

注意骨筋膜间室综合征的发生。

(3) X 线检查，了妥骨折类型。

(4)对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折( pilon 骨折)诊断上除了标准的先后位和侧位摄片，还可行CT 及三维重建，了解骨折移位、压缩方向和程度。

(二)证候诊断1、血瘀气滞证：伤后1 周—2 周。

血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；床觉局部瘀肿明显，疼痛较甚。

2、瘀血凝滞证：伤后2 周—4 周，瘀血未尽，筋骨未连。

3、肝肾不足证：伤后>4 周。

表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。

(三)分型1 、横断骨折：直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾压伤、压砸伤等多见，暴力多来自小腿前外、内侧，胫排两骨骨折线多在同一水平，骨折线多呈横断，软组织常挫伤严重，甚至发生皮肤坏死、骨外露。

2、斜形骨折：间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所转骨折，骨折多呈斜形或者螺旋形，常有不同程度的断端向内、后成角，远端外旋、重叠移位。

3、粉碎型骨折：巨大暴力或者交通事故伤多为粉碎型骨折。

二、治疗方案(一)手法复位：合用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后(疼痛较轻者可以不麻醉) ，两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。

胫骨螺旋性骨折成伤机制的法医学分析【关键词】：胫骨螺旋形骨折；法医学；成伤机制胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的8%-10%。

其中胫骨螺旋形骨折多为间接外力所致，其成伤机制在实际案件过程中常常对案件的真实情况至关重要。

本文结合实际案例，对胫骨螺旋形骨折的成伤机制在案件中的运用进行探讨，为相关法医学鉴定提供参考。

1胫骨螺旋形骨折形成机制胫骨干中上段略呈三角形，由前、内、外三嵴将其分成内、外、后三面。

内外两面被前嵴分隔。

前嵴上端为胫骨结节，胫骨内侧面仅有皮肤覆盖。

胫骨中、下交界处较细弱，略呈四方形，是骨折的好发部位。

在外力的作用下，胫骨的连续性、完整性遭到破坏，为胫骨骨折。

胫骨单纯性骨折包括斜行骨折、横行骨折及螺旋形骨折。

胫骨螺旋形骨折往往伴随腓骨螺旋形骨折，且腓骨骨折线较胫骨骨折线高，单一胫骨螺旋形骨折较为少见。

胫骨为空心状圆柱体，当扭转负荷施加于四肢管状骨，可使该结构的骨骼沿其长轴旋转，这种扭转是通过该结构横截面上的剪切力为基础，因剪切力的方向和大小的不同，传导至该结构中心轴的距离亦不尽相同，距离中心轴越远，该结构表面所承受的剪切力越大，当剪切力超过骨骼的极限强度，通常先在骨骼表面出现小裂口，继而平行于高剪切力的轴出现裂缝，然后沿着高张力的平面裂开，形成螺旋形骨折[1-4]。

2 案例资料2.1案情简介张某与李某系邻居，两人在居家门口的楼道内因琐事发生纠纷，后相互厮打，张某受伤。

民警到场后发现张某背靠墙边坐在地上，无法活动右下肢，呼叫120救护车送至医院，诊断为“右胫腓骨骨折”。

对于张某的伤情，当事双方各执一词。

张某指控李某先是骑坐在其身上拳打脚踢，后又对坐在地上的张某的右小腿猛踢猛踹数脚致其骨折；而李某陈述张某的损伤系在争执过程中踏空台阶摔倒在地所致。

2.2 法医学查体情况右膝部、右小腿可见多条手术瘢痕，局部轻压痛。

双下肢基本等长。

双侧膝、踝关节活动基本对称，无明显受限。

双下肢肌力5级，肌张力正常，皮肤触痛觉存在。

手法复位经皮钳夹外固定治疗不稳定性胫骨骨折胫骨骨折是下肢骨折中最常见的骨折之一，对于螺旋形和长斜形骨折，由于骨折线长，切开复位内固定时骨膜剥离广泛、创伤大，加之胫骨前内外侧软组织附着少，血供薄弱，不利于骨折端愈合，易出现骨折端不愈合、内固定外露等并发症。

我科自2007年8月至2010年3月共收治单纯斜形或螺旋形不稳定胫骨骨折23例，采用闭合复位经皮钳夹外固定治疗，取得了满意的疗效。

1 一般资料本组23例，男14例，女9例。

年龄8～56岁，平均32岁。

均为闭合骨折。

斜形骨折12例，螺旋形骨折11例。

左侧15例，右侧8例。

受伤原因：摔伤15例，车祸伤6例，砸伤2例。

2 手术方法采用局部麻醉或硬膜外麻醉，患者仰卧于可透视X线的骨科手术床上，手术在C型臂x线机透视下进行。

一助手握住踝关节，一助手握住大腿下段，嘱握持股骨股骨远端的助手维持下肢的中立位不动，握持踝关节的助手持续牵引，骨折区常规消毒铺巾，术者控制骨折端采用旋转、提压等手法复位，经皮钳夹两个钳夹点定于远近骨折端斜面的中点，使作用力方向垂直于斜面，握持踝关节的助手在持续牵引的状态下小幅度的内外旋，钳夹逐渐加压，必要时可采用克氏针撬拨，手法触之胫骨前脊及前内侧骨面平整，透视下观察见骨折端对位对线良好复位满意后，嘱两助手维持中立位持续牵引，骨折端达到良好的复位后拧紧钳夹锁扣。

若骨折端不稳定，可给予交叉克氏针配合固定，针尾留于皮外，无菌敷料包扎，术后给予小腿石膏托外固定。

3 结果本组23例均获随访，随访时间4周～6个月，平均9周。

复查x线片，本组均达到解剖复位，其中例骨性愈合。

骨折愈合时间6～12周，平均8周。

1例术后2周发现钳夹松动，骨折有部分移位，再次复位，增加克氏针固定，更换石膏托外固定，愈合良好。

拆除石膏外固定3周内膝踝关节功能均可恢复到正常的95％。

4 讨论4.1 手法复位钳夹固定的优点① 闭合复位、微创固定：胫骨前内外侧软组织附着少，血供不丰富，特别胫骨中下1/3处容易出现骨折不愈合，手法闭合复位，最大限度保留骨折端骨膜，钳夹皮肤入口为钳尖刺入，对骨折端周围软组织损伤程度小，最大可能的保留了骨折端周围的血供，利于骨折端愈合。