2018护理质量管理及持续改进方案说明

2017护质和安全管与持续改进方案

护质和安全管是护管的核心，护质的优

直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响 医院的总体医疗质。 为加强医院护管， 规范护服务 为，提高护质，为患者提供优护服务，保障病人安全，提 高患者满意，根据《陕西二级综合医院评审细则》要求，特 制订本方案。

一、质管的目的

通过开展护质控制管工作， 使护人员在业务为、 活 动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高 护质，满足患者的需求，同时有于发现问题，进一步改进 工作。

二、质管宗旨

提高服务质，保障病人安全，增加病人安全可信及满意

。

三、质管方针

1、病人是护的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位 病人，让病人满意； 2、培养好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病 人提供优质的护服务； 3、在护实践中，持续地改进护服务过程和效果。

四、质管目标

1、护工作;满意 三95%

2、基础护合格 三90%

3、特护、一级护合格 三90% 4、护表格书写合格 三90% 5、急救物品合格 100%（100分合格）

6、常规器械消毒灭菌合格达 100%

7、护人员培训达 100%

8、腕带佩戴 100%

9、压疮（可避免的）发生

10 感染控制制与措施的执

11、护人员“三基考核合格

12、护技术操作合格 三三90% （90分合格）

13、护人员参加考试考核人数达 100%

五、护质控制组织结构

医院护质管组织实二级质控管模式，即护部 质监控小组和科室护质监控小组。

（一）护部质监控小组

组 长：刘宝侠

成 员： 郭君 陈栓棋 侯丽莉 刘艳红 王云 王亚妮 周海霞

（二）护部质监控小组成员分工：

一组：特护、一级护、基础护质、病区管质、优

质护服务及健康教育检查质控组

组长： 刘宝侠

成员：王亚妮 王云 刘艳红

二组：手术室工作质、供应室工作质 及护安全质

组长：侯丽莉

成员：刘艳红

三组：护文件书写、消毒隔离检查质控组、治疗室及换药 室质、产房工作质。 0

100%（100分合格）

100%（85分合格） 组长：郭君

成员：陈栓棋

四组：健康教育质、护人员着装、护技术操作。

组长：刘宝侠

成员：侯丽莉 周海霞

护质持续改进方案

（一）、断完善病区、各科室的质控制小组及岗位职责。

（二）、断完善护各项规章制、操作规程、质标准。

（三）、认真组织对各项质标准的学习、并实。

（四）、护各级质控制组织认真职责，按计划定期进

质检查，发现问题及时整改。

（五）、加强重点环节和重点部门管，定期进护质及院

感质检查，断完善和改进。

1、实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施， 减少或避免意外事件的发生。

2、完善突发情况的抢救程及应急预案，特殊抢救患者实预 警报告。

（）、科室质控制小组每月定期质检查，对存在问题及时

反馈，查找原因，整改到位，将检查结果汇总。

（七）、护部每月定期或定期质检查， 并召开护士长会议，

反馈信息。

（八）、针对检查发现的问题进分析，查找原因，对问题突出

的科室下发整改通知，限期整改。

1、各级质控组织针对存在问题采取根本原因分析、提出整改措 施并实到实际工作中去。

2、分享护质改进实施成功的事，达到全员提高。

（九）、护质检查结果作为科室进持续质改进的参考， 对护士长管的考核以及医院奖、惩的参考依据。

（十）、鼓励事件的主动上报。

1、建倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的事件无惩

罚。

2、汇总各种护事件进分析， 为临床护工作提供参考，

避免类似错误的反复发生。

（十一）、加强护人员规范服务的督查。

1、制定具体规范服务督查的活动方案，对护人员仪表、语言、 为进规范，为患者提供优质护服务。

2、加大对服务规范的护人员的处罚，护士长负有连带

管责任。

七、护部质控组

【工作职责】

1、负责全院护质控制管。

2、制定全院护管目标，制定、完善各项护质标准。 3、

制定并完成、季、月、周质控计划。

4、定期检查、考核，对护管目标级各项标准实情况进 追踪并进评价，体现质持续改进。

5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。 6、进根本 原因分析，与临床科室共同提出改进措施。 7、定期组织相关护 人员进有关内容讲课。

【工作安排】

1、全院各护单元每月至少有重点内容检查一次；每季全面 检查一次。

2、检查内容包括：综合检查、重点检查、现病历和出院病历检 查。

综合检查、考核内容：病房管、安全管、危重（一级护） 患者护、

基础护操作及急救操作、 消毒隔离、急救物品管、 各种药品管、

优质护服务、 患者健康教育、患者满意调查、 各种护文书检查；手术室、供应室、急诊室、；护人员劳动 纪及规范服务等。

重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护质 管委员会检查发现的问题重点检查；

重点科室手术室、产房、供应室等重点部门重点检查。

3、每月将检查结果纳入质控，在护士长会上反馈检查结果， 制定改进措施，并实改进情况。

4、每季对科护士长及病区护士长的工作质全面检查一次。

5、每季在护士长会上进护事件分析，每全院护

士讲评。

八、病区质控组

【工作职责】

1、按照标准每月有计划地对全病区的护质进检查。

2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。 3、定期汇总检查结果，结合科室质控及护部质控结果分析科 室护工作中存在问题，提出改进措施并实。

【工作安排】

1、制定护质控季、月、周重点，并完成。

2、检查内容同护部质控组综合检查内容。

3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士 工作至少检查二次。

4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。

5、每月将科室质控组、护部质控组检查中存在问题，结合本 科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下 一步护工作的重点。

6、每季与科室质改进小组共同对查对制的执情况、压 疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执 情况、危急值登记报告情况进追踪检查，发现问题，进根本 原因分析，提出改进措施，体现持续质改进。

7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并

登记记录，制定相应护常规，报护部审批、备案

护部

2017 1月3日 江城县人民医院护事业发展规划纲要

(2011 -2015)

为适应人民群众断增长的健康需求和经济社会发展对护 事业发展的新要求，根据“十二五时期卫生事业发展和深化 医药卫生体制改革的总体规划，以及《医药卫生中长期人才发展 规划(2011-2020)》及( 2011工作重点加快我院护事业 发展步伐，促进我院护工作再上一个新台阶， 制订本规划纲要。

一、指导思想

以实践科学发展观“三个代表 重要思想为指导，全面实 “以 病人为中心“，三好一满意的，深入贯彻“优质护服务 示范工程 围绕我医疗卫生体制改革的方针政策， 坚持以人才 队伍建设为中心，以提高护质，加强护安全管、创建优 质高效护服务为目标的管思， 制完善护管体制和人 才培养机制，加强护岗位管，加强护服务内涵建设，加强 护系统管，改革护模式，提高护管水平，为患者提供 安全、专业、主动、连续高效的护服务。

二、工作目标

坚持以改善护服务，提高护质，丰富护内涵， 展服务领域为重点，以加强护士队伍建设和改革护服务 模式为突破口，以推进医院实施优质护服务为抓手，断 提升护服务能和专业水平，推动护事业全面、协调、 可持续发展。

1、护士依法执业，持证上岗达 100%，逐步实现护士同工同

2、招聘高层次合同护士，充实护队伍，到 2015底医院 床护比达到1:0.4以上，全院一线护士占总户数数95%以上。 3、实现护二级管体制，护部在全院护士管的人事、 分配、考核等管方面具有建议权，有于护部对全院护 士的统一、规范管，确保护部的执，从根本上调动 临床护士队伍积极性。

4、2015前， 全面实施责任制整体护的护模式， 通过岗 位管真正实现住院病人“包床到护的模式，深化护内 涵，为病人提供从入院到出院的全程优质护服务。

5、护部与科室相结合，加大护士分层培训，完善护士 培训、考核机制，培训工作重点集中在科室进，采取短期 培训及建修模式进人员培养。

6、完善合同护士的管与培训，重点制定严格的培训考核机 制，实考核末位淘汰制，断提高合同护士的综合素质。 7、提高护士夜班费，改善护士待遇。

8、配合医院开展“临床径工作，重点总结护临床径 的实施，查找护环节存在问题，提高专科疾病护质。

9、配合医院做好护人员培训，开展“电子病历的实施工 作，完善、规范医疗病历质管。

三、主要任务

（一）、以提高护士素质为核心，继续壮大护队伍

1、采取有效措施保证临床一线护士数，以保证临床护

质及病人安全，加强科室护士培训。

2、实施护管人员岗位培训制。分批外派参加市级或 级护士长培训班学习。

（二）、以“优质护服务示范工程为抓手，改革临床护服 务

1.实施“包床到护的责任制整体护模式，实“以病人 为中心的护，结合实际全面实施小组责任制整体护， 护士分管床位数或8人。

2、在医院支持下，实岗位绩效工资管制，工资待遇 与服务质及岗位工作等综合绩效挂钩，完善以专业技术能 ， 工作业绩和医德医风为主要评价标准的绩效考核制， 把制 、标准、职责、规范等贯穿融汇到程中去，加强细节管， 使护士工作具有执，足提高护士的临床实际工作能。

（三）、以绩效考核为基础提高护管水平 1、医院要实护二级管体制，正确处好管中的矛盾。

作为独的职能部门， 护部要在分管副院长的领导下， 积极参 与讨论有关护士的重大决策，认真人事分配、 考核等管职 能，真正做到权责统一，成为全院护工作顺畅有效运的组织 保障。护部人员要勇于承担责任，要善于学习积，善于调查 研究，善于探，在实践中断总结护改革和发展的经验，护 部要引进高层次护人才，到 2015争取招聘专科以上学历 合同制护士。

2、建健全以聘用制和岗位管制为主要内容的护人事 管制，根据医院规模和编制，合确定护士数。

3、在医院支持下，实岗位绩效工资管制，工资待遇与服 务质及岗位工作等结合绩效挂钩。 完善以专业技术能， 工 作业绩和医德医风