恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读

家庭医药 2014.0717癌症骨转移是原发癌症细胞经血行转移，破坏骨组织后形成的转移病灶，是癌症细胞与骨相互作用的结果。

通俗地讲，癌症骨转移就是癌细胞通过某种方式扩散到骨头里。

癌症骨转移发生率高癌症骨转移的发生率高，就常见的原发癌症而言，超过55%的晚期乳腺癌、肺癌，超过70%的晚期前列腺癌和超过90%的多发性骨髓瘤都会发生骨转移，其他常见的还有大肠癌、肾癌、胃癌、女性生殖系统癌症等。

骨痛是骨转移患者面临的最大难题一般发生骨转移患者面临的最大难题是癌性骨痛。

并非骨转移一开始就出现骨痛，通常患者在后期才会出现剧烈骨痛。

临床上，有些人是因为骨痛才发现骨转移，有些人则是没有骨痛，但因为骨折就诊才发现骨转移。

一旦癌症发生骨转移，有些患者和家属通常认为已到治疗晚期，往往会放弃治疗，任由病情发展。

因骨转移病灶还常累及脊髓或周围神经系统，故疼痛程度相对其他癌痛更重。

骨转移除了疼痛外，还可能出现病理性骨折、高钙血症等一系列骨骼并发症，脊椎转移还可出现脊髓压迫甚至截瘫，严重影响患者的饮食、睡眠，有些患者在经历疼痛→失眠→疲乏→疼痛→失眠这样的恶性循环后，还可引发不同程度的焦虑和抑郁，严重的甚至会导致自杀。

所以，面对骨痛不要再选择忍耐，应该积极面对、治疗。

第三军医大学附属新桥医院疼痛科开展的神经干预性治疗（包括神经阻滞、神经损毁等方式），为控制中晚期慢性癌痛提供了一条较好的途径。

神经阻滞技术就是将少量药物直接注射到神经根的周围，消除神经根水肿，降低神经根的兴奋性，改善血液循环，消除炎性物质的刺激，松弛相关的肌肉，从而使疼痛缓解或者消失，即应用最少量药物达到最佳的治疗效果。

而神经毁损是通过化学药物或射频热凝等技术使部分神经节段坏死，短时或终身丧失神经的传导功能，使其支配的区域感觉功能丧失，从而消除顽固性疼痛。

双膦酸盐，骨转移患者的一大选择面对骨转移，患者和家属“放弃治疗、任由其发展”的想法是不对的，癌症骨转移患者通过规范化的治疗也能提升生活质量，延长生命。

双膦酸盐治疗肺癌骨转移的专家共识（第一稿）前言肺癌骨转移概述肺癌骨转移的诊断肺癌骨转移的治疗双膦酸盐在肺癌骨转移中的应用1. 双膦酸盐治疗骨并发症2. 治疗肺癌骨转移所致的高血钙(HCM)3. 治疗肺癌骨转移所致的疼痛4. 生化指标5. 治疗中的不良反应及监测6. 治疗间期前言实体瘤骨转移引起的骨相关事件已经越来越为临床医生所关注，目前国际上已有一些针对乳腺癌和多发性骨髓瘤骨转移的治疗指南（针对前列腺癌骨转移的指南也即将正式发表），但是并没有针对肺癌骨转移临床治疗指南。

虽然在原则上肺癌可以参照相关实体瘤骨转移的指南，但是由于肺癌本身的特殊性，存在一些应用上的差异。

本共识的目的希望运用循证医学的方法，基于目前研究的进展和相关研究数据为临床医生的诊疗提供切实的帮助。

参照相关指南（共识）的制定，本共识的产生将遵循以下原则：●多学科的专家参与：肿瘤内科、肿瘤放射、肿瘤外科、生物统计、医药界代表等；●通过复习公开发表的文献（到2005年12月为止）和药厂提供的处方资料起草；●根据文献或资料的可信等级确定本共识；●对现有资料不足但临床意义较大的问题采用“专家共识”的方法解决。

证据可信等级遵循：推荐的级别遵循：（返回）肺癌骨转移概述肺癌骨转移的发病率：30%~40%预后：1年存活率为40%~50%；中位生存时间：6~10月分类：溶骨性, 成骨性, 混合性病因：肺癌细胞转移到骨释放出可溶介质，激活破骨细胞和成骨细胞。

破骨细胞释放的细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解的介质，从而形成了恶性循环。

（返回）肺癌骨转移的诊断肺癌骨转移诊断的研究：Ichinose等对早期（I 期和II 期）非小细胞肺癌研究发现，对所有病人常规骨ECT 检查对无症状（骨痛）的病人骨转移的诊断率提高不超过3%，94%的病人因骨转移而ECT扫描阳性（真阳性）的病人都有骨痛症状或血清学指标的升高1。

所以多个肺癌分期指南中均推荐当临床出现高钙血症、血清碱性膦酸酶升高、血清乳酸脱氢酶升高、病理性骨折或骨痛者应给予ECT检查2-3。

肿瘤骨转移及其药物治疗完整版“骨癌”即发生在骨骼及其附属组织的恶性肿瘤，人们常“谈癌色变”，尤其对于骨癌，第一印象就是疼痛，对癌症患者心理造成极大负担。

骨肿瘤有良恶之分，恶性肿瘤依据原发位置可分为骨源性（原发性）和转移性（继发性），原发性骨癌较少见，而肿瘤骨转移发病率偏高，研究数据显示，骨转移发生率最高的前三名分别为：前列腺癌88.74%,乳腺癌53.71%,肾癌为38.65%[1]，即大多数患者来诊时已合并有骨转移。

本文结合目前最新的研究进展，集中探讨肿瘤骨转移的药物治疗，为“无药可医”的骨转移作一番自辩。

在肿瘤发展过程中，癌细胞具有较强的侵袭和迁移能力，当原发于骨组织以外的恶性肿瘤细胞脱落，通过血液系统或淋巴系统途径转移至骨骼定植，便会破坏正常骨细胞、形成新病灶。

肿瘤骨转移的发生机制较为复杂，主要由肿瘤细胞分泌多种细胞因子和化学物质，破坏骨组织的正常代谢平衡，导致破骨细胞过度活化、成骨细胞功能受抑制。

肿瘤骨转移并非随机发生，其好发于乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、肺癌、肾癌等癌症种类，因为这些部位毛细血管丰富，癌细胞更活跃，其次则为胃癌、结直肠癌、妇科肿瘤等。

骨转移的部位也具有一定的倾向性，常见的部位是脊柱、胸椎、骨盆和肋骨。

对于肿瘤骨转移的诊断，通常需要综合运用多种检查方法，如影像学检查（X线、CT、MRI、骨扫描等）、实验室检查（如肿瘤标志物检测、血钙测定等）以及病理活检等。

早期诊断和及时治疗对于改善患者的预后至关重要。

疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症是骨转移最常见的临床症状。

1 疼痛肿瘤骨转移引起的疼痛，刚开始表现为间断的静息痛、夜重于日，容易与劳累后疼痛混淆，不能引起患者足够的重视；后来发展为持续性疼痛、进行性加重，疼痛或变为爆裂性；若病灶发生在负重骨时，还可表现为负重性疼痛。

2 病理性骨折由于癌细胞侵袭不断“掏空”骨头，达到一定程度后，一次简单的咳嗽或弯腰动作都可能引起病灶骨折。

3 脊髓压迫由于骨转移好发于脊柱、胸椎等部位，常常会对周围神经产生压迫，引发肢体乏力、麻木，甚至瘫痪的结局。

肺癌⾻转移诊疗专家共识（2019版）来源：中国肺癌杂志2019年4⽉第22卷第4期 Chin J Lung Cancer, April 2019, Vol.22, No.4北京医学奖励基⾦会肺癌青年专家委员会，中国胸外科肺癌联盟1 概述我国肿瘤发病率以及死亡率在逐年升⾼，⾃2010年起，肿瘤已经成为⾸要死亡原因[1-3]。

最新2018年国家癌症中⼼发布的数据显⽰，2014年肺癌发病率为57.13/10万⼈，总体发病⼈数78.2万，死亡⼈数为62.6万⼈，肺癌发病率以及死亡率仍居全国众癌之⾸[4]。

且其发病隐匿，确诊时约50%为晚期（IV期），⾻转移是主要的⾎⾏转移部位之⼀[5]。

随着治疗⽅法和技术的进步，晚期肺癌患者的5年⽣存率逐渐提⾼[6]。

患者⽣存获益的同时，发⽣⾻转移及⾻相关事件（skeletal related events, SREs）的风险亦随之增⾼[7-10]。

⾻转移常预⽰患者⽣活质量的下降和⽣存期的缩短。

引起的SREs，如⾻痛、病理性⾻折、脊髓压迫、⾼钙⾎症及相关治疗带来的痛苦等，严重影响患者的⽣活质量。

在控制原发疾病的同时，积极预防和治疗⾻转移⾻相关事件尤为重要。

在原发病的系统治疗基础之上，针对⾻转移采取多学科综合治疗（mulitiple department treatment, MDT）模式，有计划、合理地制定个体化综合治疗⽅案，减少或延缓⾻转移并发症及⾻相关事件的发⽣，将有助于提⾼患者的⽣活质量。

与以往恶性肿瘤⾻转移诊疗共识不同，本共识特别增加了肺癌⾻转移的⼼理治疗，强调肿瘤患者的⾝-⼼并重的整体治疗，符合⽣物-⼼理-社会医学模式，使患者最⼤程度获益。

2 发病率肺癌⾻转移发⽣率⼤约为10%-15%[11]，研究[12]显⽰甚⾄有50%的肺癌患者死后⼫解发现有⾻转移。

肺癌⾻转移后患者的中位⽣存时间仅为6个⽉-10个⽉，经过治疗后1年⽣存率也仅为40%-50%。

肺癌⾻转移的好发部位在脊柱和躯⼲⾻近端。