中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)

肺癌化疗临床路径一、肺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为肺癌（ICD-10：C34/D02.2）+行化学抗肿瘤治疗（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《NCCN肺癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）1.腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现，体格检查发现腹部肿物。

2.大便隐血试验多呈持续阳性。

3.影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。

4.纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。

5.通过手术情况判断是早期肺癌还是进展期肺癌，并根据上述检查结果进行临床分期。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《NCCN肺癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）1.局部切除术或结肠区段切除手术：早期肺癌。

2.根治手术（肺癌根治术）：进展期肺癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除未根治的肺癌患者。

3.姑息手术（肺癌姑息切除术、短路或造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的肺癌患者。

（四）标准住院日为10-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：C34/D02.2肺癌疾病编码。

2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）化疗前准备（化疗前评估）2天。

1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图；（4）结肠镜和/或钡剂灌肠造影、腹盆腔CT；（5）病理学活组织检查与诊断。

肺癌临床诊疗指南(2019版)原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]。

在我国，近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。

我国国家癌症中心统计，2014年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中新发病例约78.1万，死亡病例约62.6万；男性高于女性，城市高于农村；发病率和死亡率亦存在区域差异，由高到低依次为东部、中部和西部[2]。

早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，致晚期肺癌整体5年生存率不高。

制定符合中国国情、多学科共同参与的肺癌临床诊疗指南，对规范防治措施、提高我国肺癌诊治水平起到重要的作用。

为进一步提高我国肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、给各级临床医师提供专业的循证医学意见，中华医学会组织全国呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段等方面的新进展，同时考虑到中国的实际国情及诊治的可及性。

结合国际指南和我国的国情，本专家委员会制定了中华医学会肺癌临床诊疗指南，根据循证医学级别进行了分类推荐，分4个级别：(1)1类推荐证据级别最高，为专家组一致推荐；(2)2A类推荐证据级别稍低，专家组一致推荐；(3)2B类推荐证据级别低，部分专家推荐；(4)3类推荐证据为专家分歧较大。

本指南旨在针对专业的各级临床医师提供循证、指导性意见。

内容覆盖肺癌的筛查、诊断、病理、治疗、随访等。

一、肺癌的筛查1.高危人群的选择：年龄55～74岁，吸烟量30包/年(如已戒烟，戒烟时间＜15年)的个体推荐参加低剂量CT(low-dose computed tomography，LDCT)肺癌筛查，或年龄45～70岁且有一项肺癌高危因素也可作为筛查的条件，包括吸烟史、职业致癌物质暴露(如石棉、电离辐射、二氧化硅等)、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、慢性肺部疾病史(如慢性阻塞性肺病、肺结核或肺纤维化)、有长期二手烟或环境油烟吸入史等(图1)。

原发性肺癌诊疗规范(2019年版)原发性肺癌诊疗规范(2019年版)一、概述(一) 前言原发性肺癌(以下简称肺癌) 是我国最常见的恶性肿瘤之一。

全国肿瘤登记中心2019年发布的数据显示，2019年，我国新发肺癌病60.59万(男性41．63万，女性18．96万) ，居恶性肿瘤首位(男性首位，女性第2位) ，占恶性肿瘤新发病例的19．59％(男性23．03％，女性14．75％) 。

肺癌发病率为35．23／10万(男性49．27／10万，女性21．66／10万) 。

同期，我国肺癌死亡人数为48．66万(男性33．68万，女性16．62万) ，占恶性肿瘤死因的24．87％(男性6．85％，女性21．32％) 。

肺癌死亡率为27．93／10万(男性39．79／10万，女性16．62／10万) 。

在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。

低剂量CT(1ow—dose computed tomography，LDCT) 发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4～10倍，可以早期检出早期周围型肺癌。

国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT 年度筛查能发现85％的I 期周围型肺癌，术后10年预期生存率达2％。

美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT 筛查可降低20％的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。

我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT 对高危人群进行肺癌筛查。

美国国立综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN) 指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史(现在和既往) 、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史(慢阻肺或肺结核) 、烟雾接触史(被动吸烟暴露) 。

风险状态分3组：(1)高危组：年龄55～74岁，吸烟史≥30包年，戒烟史为进一步规范我国肺癌的诊疗行为，提高医疗机构肺癌的诊疗水平，改善肺癌患者的预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范(2019版) 》的基础上进行了更新，制订了本规范。

原发性肺癌诊疗规范一、概述原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。

2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。

为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

二、诊断技术与应用（一）高危因素。

有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。

（二）临床表现。

1.肺癌早期可无明显症状。

当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：（1）刺激性干咳。

（2）痰中带血或血痰。

（3）胸痛。

（4）发热。

（5）气促。

当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。

2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：（1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。

（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。

（3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。

（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。

（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。

（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。

（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。

（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。

（9）皮下转移时可在皮下触及结节。

（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。

（三）体格检查。

1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。

2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。

《中华医学会肺癌临床诊疗指南》解读一、本文概述《中华医学会肺癌临床诊疗指南》是中国肺癌临床诊疗的重要参考标准，旨在为广大医疗工作者提供科学、规范、实用的肺癌诊断和治疗建议。

本文将对《指南》进行深入解读，旨在帮助读者更好地理解和应用《指南》内容，提高肺癌诊疗水平，为患者提供更为精准、高效的治疗方案。

《指南》的制定基于国内外最新的肺癌研究成果和临床实践，充分考虑了肺癌的流行病学特点、病理类型、分期、分子标志物、治疗方法以及预后评估等因素。

通过系统总结和分析肺癌临床诊疗经验，结合国际肺癌诊疗规范和标准，形成了具有中国特色的肺癌临床诊疗指南。

本文将从《指南》的背景、制定过程、主要内容、临床应用等方面进行全面解读，并结合实际案例进行深入分析。

通过本文的阅读，读者将能够全面了解《指南》的核心内容和精神实质，掌握肺癌诊疗的最新进展和实践经验，为肺癌的临床诊疗提供有力支持。

二、《指南》背景与制定过程《中华医学会肺癌临床诊疗指南》的制定，源于我国肺癌发病率和死亡率逐年上升的严峻形势，以及广大临床医生和患者对规范化、标准化肺癌诊疗流程的迫切需求。

随着医学科学的飞速发展，肺癌的诊断和治疗技术日新月异，但临床上仍然存在诸多争议和不确定之处，急需权威的指南来指导临床实践。

在此背景下，中华医学会组织国内肺癌领域的专家，依据国内外最新的研究成果和临床实践经验，结合我国的实际情况，制定了这部《指南》。

制定过程中，专家们充分讨论、反复论证，力求确保指南的科学性、实用性和可操作性。

还广泛征求了临床医生和患者的意见，以确保指南能够真正满足临床需求。

《指南》的制定过程严谨而科学，既体现了国际肺癌诊疗的最新进展，又充分考虑了我国的实际情况和临床需求。

它的发布，将为我国肺癌的临床诊疗提供有力的支持和指导，有助于提高肺癌的诊疗水平，改善患者的生存质量，延长其寿命。

也为我国肺癌领域的医学研究和学术交流提供了重要的参考依据。

三、《指南》主要内容解读《中华医学会肺癌临床诊疗指南》（2022版）是一份权威的、具有指导意义的文件，它为肺癌的临床诊疗提供了全面、系统、科学的指导。

2019年非小细胞肺癌CSCO指南更新要点肺癌筛查推荐高危人群进行低剂量螺旋CT筛查（Ⅰ级推荐，1类证据）高危人群：年龄55-74岁，吸烟≥30包年，仍在吸烟或者戒烟＜15年（I类证据）；吸烟≥20包年，需附加另一项危险因素（IIA类证据），高危因素包括：氡气暴露史，职业暴露史，恶性肿瘤病史，一级亲属肺癌家族史，慢性阻塞性肺疾病或肺纤维化病史获取病理诊断在获取组织或细胞学技术上，增加了经支气管内超声(EBUS)或食管腔内超声(EUS)穿刺活检检查（Ⅰ级推荐，2A类证据）。

增加了“痰细胞学”检查（III级推荐，2A类证据）。

痰细胞学是可行的病理细胞学诊断方法，但由于容易产生诊断错误，在组织活检或体腔积液如胸腔积液等可行的情况下，应尽可能减少痰细胞学的诊断分子分型对肺鳞癌患者的基因检测限定为“不吸烟的经活检小标本诊断的鳞癌或混合腺癌成分的患者建议EGFR突变、ALK融合及ROS1融合检测（Ⅱ级推荐，2A类证据）”。

删除了2018版Ⅱ级推荐中“鳞癌EGFR ARMS 或 Super ARMS法检测（2B类证据）对于不可手术Ⅲ期及Ⅳ期NSCLC患者，需要行PD-L1检测时，建议组织标本采用免疫组化检测PD-L1表达（Ⅱ级推荐，1类证据）并对需要进行PD-L1的情形进行说明。

选择帕博利珠单抗单药作为一线治疗时，需进行PD-L1检测；二线使用PD-1抑制剂，不需要进行PD-L1检测；PD-1抑制剂联合化疗作为一线治疗可以考虑PD-L1检测，但不作为常规推荐；驱动基因阳性（EGFR/ALK）的NSCLC，免疫治疗获益有限，通常不建议进行PD-L1检测。

尤其值得一提的是，由于PD-L1表达检测使用不同的抗体和平台，对于阳性的定义存在差异，临床判读需谨慎。

分期治疗（1）I-II期原发性NSCLC的治疗2019年指南将“对于IA-IB期，推荐微创技术下（胸腔镜）的解剖性肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术”由“II级推荐”升为“I级推荐”；同时新增“对于IIA期（UICC第8版T2bN0M0 4cm< 肿瘤大小≤5cm），推荐术后采用含铂双药方案辅助化疗”为III级推荐。

2019最新中国版肺癌诊疗指南出炉，手把手教您怎么治！肺癌是世界第一大癌，也是中国人发病率和死亡率最高的癌症。

对于肺癌治疗，国际上有多个版本的治疗指南推荐。

到底该依据哪个，似乎很难抉择！美国ASCO（美国临床肿瘤学会）指南更新频率较低，但肺癌领域每年都会公布多项研究结果，因此ASCO指南容易过时；美国NCCN（美国国家综合癌症网络）指南变化过快，每报道一项研究结果就更新一版，虽有指导价值，但没有考虑药品的可及性及价格问题，实用性不强；只有中国的CSCO（中国临床肿瘤学会）指南一年更新一次，频率适当，且考虑了药物的适应证、可及性及医保问题，对于国内患者来说实用性最强。

所以，要选择适合中国人特点的治疗指南，对比其他指南，CSCO 指南指导中国临床实践的能力更强一些。

按照中国人自己的CSCO指南指导治疗，才是最明智的选择。

今年4月末，中国CSCO肺癌治疗指南2019版更新出炉。

本着与时俱进的原则，为国内的肺癌患者制定了更加详细的治疗指导建议。

首次纳入了免疫治疗，新增了特定人群的PD-L1检测、EGFR/ALK/ROS1靶向治疗的相关推荐，国产安罗替尼首次写入无驱动基因的非鳞状非小细胞肺癌的三线治疗。

下面Vicki从肺癌筛查、影像学诊断、病理诊断到靶向治疗、免疫治疗等各线治疗为您详细解读，保证无论处于哪个阶段的肺癌患者都能找到最适合自己的治疗建议。

肺癌作为世界第一大癌，严重威胁着人类的生命健康。

肺癌的确诊多数是因为发生了某些症状、身体不适去医院就诊才意外发现的，这样使得早期肺癌的检出率很低。

虽然中国作为一个癌症筛查观念未得到广泛普及的国家，但也没有必要推荐所有人都要进行肺癌筛查。

2019年最新的CSCO肺癌诊疗指南更新了肺癌筛查的部分，重点推荐高危人群进行低剂量螺旋CT筛查，而不推荐年纪较轻、无吸烟史、生活习惯较好的人群接受筛查。

因为反复的射线暴露对身体仍然有害，所以低危险人群不推荐做这项筛查。

高危人群的样貌特征见下图注释部分。

原发性肺癌诊疗规范（2019年版）【一】概述原发性肺癌〔primarylungcancer，PLC〕是世界范围内最常见的恶性肿瘤。

从病理和治疗角度，肺癌大致能够分为非小细胞肺癌〔nonsmallcelllungcancer，NSCLC〕和小细胞肺癌〔smallcelllungcancer，SCLC〕两大类，其中非小细胞肺癌约占80%～85%，其余为小细胞肺癌。

由于小细胞肺癌独特的生物学行为，治疗上除了少数早期病例外，要紧采纳化疗和放疗结合的综合治疗。

假如没有特别说明，肺癌指代非小细胞肺癌。

肺癌是我国30年来发生率增长最快的恶性肿瘤，20世纪70年代中期开展的我国第一次死因回忆调查资料说明，当时我国肺癌死亡率为5.47/10万，在癌症死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌之后，居第5位，占全部癌死亡的7.43%。

我国第二次死因抽样调查结果显示，20世纪90年代肺癌死亡率已居癌症死因第3位，仅次于胃癌和食管癌。

在21世纪开展的第三次死因回忆调查那么显示肺癌已居癌症死亡缘故首位。

依照全国肿瘤登记中心的最新统计数据提示：我国2017年新增肺癌病例约65万例，有52万例死于肺癌，两者均排名恶性肿瘤的第一位。

全国肿瘤登记中心2016年公布数据显示，2018年我国新发肺癌病例73.33万〔男性50.93万，女性22.40万〕，居恶性肿瘤首位〔男性首位，女性第2位〕，占恶性肿瘤新发病例的17.09%〔男性20.27%，女性12.59%〕。

同期，我国肺癌死亡人数为61.02万〔男性43.24万，女性17.78万〕，占恶性肿瘤死因的21.68%〔男性23.89%，女性17.70%〕。

地区分布上，我国城市肺癌死亡率均高于农村地区。

东、中部城市和农村肺癌死亡率明显高于西部。

发病年龄＞40岁人群死亡率快速升高。

【二】筛查和诊断〔一〕肺癌的危险因素由于我国工业化不断进展导致空气污染日益加重，加之烟草流行率全球最高以及老龄化等因素的妨碍，肺癌的发病率和死亡率越来越高。