颌面部骨折固定方法综述【摘要】颌面部骨折的固定主要分为外固定和内固定，外固定主要包括单颌固定和颌间固定；内固定包括早期的金属丝骨拴接固定、金属丝环颌和悬吊式固定、髓内针固定和现代的坚强内固定技术。
【关键词】颌骨骨折外固定内固定颌面部骨折常为突发性创伤所致,随交通事业的发展呈上升趋势。
由于创伤时的力度、角度不同,颌骨骨折的类型也各不相同。
在选择治疗方法使骨折复位固定,减少患者痛苦,早期恢复口腔功能时也无固定的术式。
常根据临床症状,骨折的类型及程度,复位的难易,伤后的时间,X线片或CT检查情况,患者的要求以及患者术中及术后配合治疗能否等多种因素来考虑。
［1］治疗方法主要为保守的外固定法和开放的内固定法,以及联合固定法。
1.外固定法外固定法常用方法为单颌固定法和颌间固定法，单颌固定［2］又分为单颌牙弓夹板固定和金属丝骨间内固定，颌间固定可分为带钩牙弓夹板颌间固定，小环颌间结扎固定和正畸托槽颌间固定等方法。
此外临床上还有金属丝单牙结扎固定法，牙弓夹板石膏帽悬吊法，口外需牙弓夹板或金属托盘固定法，头颏石膏绷带固定法，金属丝颅骨悬吊法，骨钉加金属支架和自凝塑料外固定法等，目前，这些方法在临床上随着材料和技术的不断进步，有些方法被改进，如自攻型植入式钛钉取代传统牙弓夹板进行颌间结扎，这些方法大多已被坚强内固定技术所替代，或仅作为坚强内固定术的辅助固定法，然而，这些技术在战时、急救或不具备坚强内固定条件时仍有很大的使用价值。
a.牙弓夹板单颌固定法：即将牙弓夹板横跨骨折线安置在两侧健康牙上，用金属丝将牙弓夹板与牙体逐个结扎起来，利用健康牙固定骨折的方法。
该法在临床骨折固定中应用极为广泛，是临床骨折固定的经典基本方法之一，主要用于线性并且移位不大的骨折。
可以手术固定，也可以非手术固定。
但单纯使用时固位力不足，目前多作为内固定的辅助方法。
b.牙弓夹板颌间固定法：这种固定主要步骤为口内复位、颌间弹性牵引固定，也就是常说的颌间结扎。
该法主要步骤为用金属丝将牙弓夹板固定在上、下牙列颊侧的牙体上，再用橡皮圈等弹性材料套在牙弓夹板的挂钩上，行颌间弹性固定。
这种治疗方法已有几十年的历史,可适用于大多数部位和类型骨折,是颌骨骨折最基本的应用范围最广的方法。
具有简单易行,并发症感染率低等优点;无需特殊设备,不给患者造成新的创伤,对恢复口腔功能,效果肯定。
缺点是结扎固定时间相对较长,仅靠吸取流汁饮食,易造成营养摄取不足,体重明显减轻;口腔自洁作用受到限制,难于保持口腔卫生;结扎丝刺激,压迫牙龈造成牙龈红肿致牙龈炎。
可单独应用,也可配合切开内固定用于临床,此时可缩短结扎固定时间。
常用于易手法复位的各类骨折早期及闭合性、单发、线型对外型和美容要求高的患者,特别是女性,疗效较好。
术前需向患者讲明结扎固定时间,取得其配合,否则影响效果。
c.牙弓夹板石膏帽固定法：该法是口腔颌面外科主要是上颌骨横断骨折或颅颌分离骨折最常用的一种颅颌牵引外固定的方法之一，常规做法为在头部制作石膏头帽，将固定支架埋入石膏头帽，支架伸向前方，在上下牙列上安放牙弓夹板，然后在牙弓夹板与支架间行弹性牵引，使上颌骨向前牵引复位，利用头颅部来固定骨折的上颌骨。
随着颌面部骨折固定方法的不断进步，该法由于固定效果不确切，长时间使用石膏帽给患者造成过多痛苦等原因，已逐渐被其他效果更好、痛苦更小的固定方法所取代。
d.自攻型植入式钛钉颌间固定法［3］：在牙槽嵴上选合适植入点，在植入点上常规消毒,并作局部浸润麻醉,钛钉为自攻型,无需在口腔黏膜上作切口,直接旋入上下颌骨。
钛钉上有专供钢丝穿过的小孔，使用不锈钢丝或弹性橡皮圈作颌间固定或牵引。
该法克服了牙弓夹板操作复杂，口腔卫生不易保持等诸多缺点，并具有以下优点：(1)使用快捷，固定系统采用自攻型设计，无需打孔，直接穿透黏膜植入，操作时间明显缩短，且拆除装置亦更方便简单。
(2)操作安全，固定系统不需要复杂的钢丝操作，减少了安置牙弓夹板时大量钢丝操作导致的皮肤穿通伤或针刺伤从而使HIV或乙型肝炎病毒等经血传染疾病的感染概率显著降低,使临床医师的工作变得更安全。
(3)支持稳固，钛质的螺纹钉组织相容性好，能与骨组织形成良好的生物结合，还可承受长时间较大的颌间牵引力，避免了治疗过程中牵引固定装置的松动。
(4)对牙周组织损伤小，避免了安置牙弓夹板过程中大量钢丝穿过牙间隙并加力对牙周组织造成的不可逆损伤。
(5)有利于口腔卫生的保持，固定系统暴露于口腔中的装置体积小且结构简单，因此使患者更容易保持良好的口腔卫生状态并且感觉更舒适(6)适应证更广泛，由于固定系统并不依赖于牙体组织，因而可适用于无牙合或可利用牙体较少的颌骨骨折患者。
而且固定系统的操作均在牙列唇颊侧完成，无需患者大张口，故亦适用于开口受限的患者。
但该法也存在一些问题，如使用操作不当时钛钉的植入可能造成植入区域组织的损伤，如牙根、下牙槽神经、上颌窦等。
并且价格较牙弓夹板昂贵，不易推广。
2.内固定法［4］(1)颌骨内固定技术内固定技术的发展在很大程度上依赖于抗生素、麻醉技术、X线影像学诊断的发明和临床应用。
全麻使复杂骨折得以在无痛条件下精确复位、完善固定，X线影像学诊断为骨折治疗设计提供最直接的依据，在抗生素出现之前，术后感染问题常常导致手术失败，几乎高达60%的术后感染性并发症使人们对手术治疗望而却步，无菌技术及抗生素的发明无疑为内固定的推广提供了最基本的保证。
a.金属丝骨拴接术：1847年，纽约的Gurdon Buck开创了颌骨内固定技术的先河，在治疗无牙颌骨折时首次采用了骨内钻孔银丝结扎内固定。
后来，这一技术被发展，出现“两孔一字形结扎”、“两孔8字形结扎”、“三孔V字形结扎”、“四孔二字形结扎”、“四孔八字形结扎”等多种固定方式，并广泛应用于面部开放性骨折和多发性骨折固定，以及与口内技术联合固定。
b.金属丝环颌和悬吊式固定：Baudens（1840）可能是第一个采用环颌式结扎直接固定下颌骨骨折的医生。
随后，又有Robert（1852）、Gilmer（1881）等相继使用了这一技术，并利用环颌结扎将义齿或临时牙基托固定于下颌骨上，借此完成与上颌骨间的颌间固定。
环颌结扎的临床适应症有限，尽管二十世纪中期也出现过一些临床使用报告，但改进不大，并很快被其他技术取代。
上颌骨和颧骨的治疗在外科史上出现较晚，人们首先采用保守方法先后尝试性治疗上颌骨骨折失败后，William Milton（1842）提出用金属丝将骨折上颌骨悬吊于眶下缘，并成功治疗一例患者。
后来，这一技术只是偶尔使用，直到二十世纪中叶，才相继有Thoma（1943）发展的经梨状孔鼻颌悬吊和Kruger（1964）发展的颧弓上颌悬吊，加上由此派生的一些其他方法在相当长的一段时间内为临床提供了良好的固定手段。
c.髓内针固定：1881年，美国西南大学牙学院的Thomas Lewis Gilmer在治疗一例下颌骨双侧骨折时，发明了经皮穿刺髓内针固定技术。
后来这种固定方法被引用到四肢骨外科，演化为克氏针髓内固定技术，转而又回归至口腔颌面外科，被临床医生用于下颌骨骨折固定和髁状突骨折固定。
由于这种技术存在骨段绕针旋转、固定不稳定和皮肤感染等问题，逐渐被现代技术所取代。
［5］(2)颌骨坚固内固定1.颌骨坚固内固定技术的形成和发展从十九世纪末到二十世纪中期，临床几乎90%的颌骨固定是通过口内牙弓夹板技术和金属丝骨拴结技术完成的。
牙弓夹板颌间固定之所以能够在相当长的时期内主导临床，是由于它可以通过牵引复位（颌间牵引）有效的恢复骨折前的合关系，并将正确的合关系保持到骨折愈合（颌间固定）。
直到今天，现代技术中尚无一种方法能完全替代颌间牵引的复位作用。
然而长达4~6周的颌间制动所带来的各种弊端迫使人们在实践中努力寻找一种更为完善的方法取而代之。
直到六十年代末，因自骨矫形外科的坚固内固定技术引用到颌面外科才使颌骨固定开始摆脱对颌间固定的依赖，逐步步入现代固定技术领域。
随着骨折愈合机制认识的突破，人们发现了直接骨愈合或骨一期愈合的现象，即骨断面紧密接触状态下的新骨直接愈合，组织学显示愈合成分中很少或者没有纤维及软骨骨痂形成。
人们普遍认为这是一种速度快、效率高、并发症少、缺少外骨痂形成的直接骨化连接和同期改建的愈合方式，但只有在严格解剖复位、绝对稳定固定、骨折断面紧密接触的条件下才可以实现。
由此，便形成了骨折坚固内固定技术的先导理论。
1958年，著名瑞士内固定研究协会，简称AO/ASIF成立，它的成立是现代内固定发展史上最重要的事件之一。
继AO/ASIF成立之后的近40年中，国际内固定的发展始终贯穿着AO/ASIF的影响。
直接骨愈合理论、坚固内固定技术和他的生物力学基础代表了现代内固定发展的三个主要步骤。
2.颌骨坚固内固定的方法a.拉力螺钉固定［6］固定原理：拉力螺钉靠近钉头的无螺纹段呈杆状，直径等于螺纹底径；靠近钉头的有螺纹段有5~6条螺纹，螺纹平而宽，齿缘锐利，螺距短。
使用拉力螺钉需断端内外侧骨皮质是健康的,于螺钉钉头侧骨皮质制备的洞壁是光滑的,故称为“滑洞”,其直径等同于螺钉直径,故螺钉上的螺纹对该孔不产生垂直的作用力.而钉尖端的螺纹嵌合在对侧断端的皮质中,这样在扭螺丝后在两断端间将产生压力,且将两断端牢靠地固定.拉力螺钉依靠绝对的稳定和对骨折断面产生强大而有效的加压力而产生无骨痂愈合。
适应症：下颌骨层片状骨折或斜面状骨折和小骨折块固定；髁颈骨折固定；下颌角骨折固定；颏部骨折固定。
临床应用：拉力螺钉固定技术程序简单，手术耗时短，特别适用于斜形骨折，除具有静力加压效果外，据认为是所有固定方法中最稳定的技术之一。
但拉力螺钉不适用于粉碎性骨折、骨断端有碎片或骨缺失的情况。
b.DCP（动力加压接骨板）EDCP（偏轴动力加压接骨板）动力加压固定固定原理：DCP接骨板内外侧各有两钉洞，钉洞特征为直椭圆形，螺钉钉头为半球形，当螺钉头旋入钉洞时，螺钉头可沿钉孔斜面滑动，使得螺钉带动接骨板下方的骨块向骨折线靠拢，产生轴向加压使骨折线紧密闭合。
DCP一般需要在其上方再放置一块微型接骨板或牙弓夹板，以对抗作为张力带的牙槽突的分离张力。
EDCP特点是中间两钉孔与外侧两钉孔呈45度角，故当两外侧螺钉就位后，产生对牙槽嵴骨折线的偏心压力，从而使骨折线处于均匀受力状态，可抵消牙槽嵴区的张力，因此无需张力带辅助固定。
适应症：DCP和EDCP加压固定主要用于下颌骨垂直断面和小角度斜面状骨折，要求骨折具有较大的支撑断面，无缺损。
临床上，一般骨折常规使用DCP附设牙弓夹板张力带固定，EDCP仅用于下颌角和无牙颌骨折。
临床应用：DCP和EDCP使骨折断面紧密接触，并通过增加断面摩擦力获得绝对稳定性效果。
由于其稳定性高，术后可避免颌间固定，允许骨折早期无痛性功能运动，极有利于患者咀嚼功能的恢复。
