流动儿童摸底调查登记表

附件2
农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 … 单位负责人（签字）： 复核人（签字）： 填表人（签字）： 姓名 苟小冉 张家敏 赵万川 杨佳怡 邹欣芯 性别 民族 出生日期 女 女 男 女 女 汉 汉 汉 汉 汉 户籍地 填报时间： 实际监护情况 村（居）委会联系人 是否登 父亲务 母亲务 就学情况 寄宿情况 健康状况 记户口 工地点 工地点 （外）祖 父或母无 亲朋监护 无人监护 姓名 联系电话 父母监护 监护能力 是 是 是 是 是 海南 小学 否 否 否 否 否 健康 健康 健康 健康 健康 √ √ √ √ √ 备注
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20071208 陕西省勉县 20070205 陕西省勉县 20061207 陕西省勉县 20070804 学 宝鸡 广州 深圳 深圳 小学 小学 小学
注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园，幼儿园，小学、中学、高中、中职、辍学、不在学； 2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在对应选项下打√； 4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。

序号 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
单位名称（盖章）： 太原市万柏林区小牛津幼儿园 姓名 性别 出生年月 年龄 户口所在地 曹富珏 男 2008.9.7 4 运城市平路 高栩辰 男 2008.1.1 5 河北 岳靓 女 2009.7.10 4 榆社县 代静涵 女 2009.7.14 4 山东聊城 张博文 男 2009.2.20 4 古交市 田宜植 男 2009.2.26 4 河南周口市 郝进丽 女 2008.10.10 5 临县 郝彤彤 女 2009.3.16 4 临县 刘浩钰 女 2009.2.6 4 临县 张艺伟 男 2008.11.19 4 汾阳市 陈胜涛 男 2009.8.21 4 晋城 巩雅琪 女 2009.3.20 4 江苏 陈睿翔 男 2008.12.23 4 福建 苏渠玲 女 2009.1.18 4 平遥 宋婧阳 女 2009.5.6 4 黑龙江 李泽梁 男 2009.5.17 4 临县 牛浩宇 男 2009.8.6 4 交城 王睿涵 女 2009.4.20 4 静乐 李佳宇 女 2008.10.14 4 河北 王丰 男 2009.5.22 4 临汾 王志宇 男 2008.7.6 5 临县东峁村 程诗育 女 2008.10.12 5 运城市临绮县 曹宇轩 男 2008.5.25 5 阳曲县
序号 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
单位名称（盖章）： 太原市万柏林区小牛津幼儿园 姓名 性别 出生年月 年龄 户口所在地 秦政正 男 2007.1.20 6 忻州 洪俊彬 男 2007.12.21 7 福建 杨曜铭 女 2007.11.15 5 忻州 何舒婷 女 2007.10.28 6 山东 黄顺杰 男 2007.11.20 7 宝鸡 宋郎军 男 2007.11.23 7 长治 杨欣雨 女 2007.1.17 7 山东 李嘉晨 男 2007.11.23 6 临汾 高锦鹏 男 2007.6.4 7 临县 郭宸昊 男 2007.9.13 6 文水 康旭宏 男 2006.8.16 7 临县 程跃贤 男 2006.10.19 7 汾阳 孙雨欣 女 2007.8.28 6 江苏省连云港 姜铮 男 2007.5.6 6 陕西省 尹雪 女 2007.12.11 6 安徽省 郭彦哲 男 2007.4.12 6 潞城 赵可馨 女 2007.2.15 6 晋中市寿阳县 高佳琪 女 2007.2.4 6 临县 王渝延 男 2007.5.1 6 柳林 郭宇鑫 女 2007.5.19 6 忻州市五台 高璨 男 2006.11.2 6 河北 赵安娜 女 2007.12.9 5 东北 张宜墨 女 2007.10.15 5 河北

留守儿童摸底调查表
序号 姓名 出生年月 民族 就读学校 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 年（班）级 六一班 六一班 六二班 五二班 五二班 五二班 五一班 四年级 四年级 三年级 二年级 一年级 家庭住址 侯家川乡侯川村上街社22号 侯家川乡白顾村亥沟社13号 联系电话 13884283875 18294835892 监护人 吕维明 马改利 李景龙 李景龙 李景龙 牛海平 路平 张生明 田永忠 安宁 王忠雄 李景龙 备注 1 吕建平 2001.10.28 汉族 2 李丹 2002.05.07 汉族 3 李瑞洮 1998.01 汉族
2006/5/8 汉族
通渭县义岗川镇簸营村景家岔社32号 18393209658
Hale Waihona Puke 通渭县义岗川镇簸营村景家岔社32号 18393209658 义岗镇簸营村景家岔社32号 义岗镇簸营村景家岔社3号 义岗镇宋庄村西坡社62号 侯川乡白顾村吴湾社 侯家川乡侯川村上街社4号 侯家川乡古道村席湾社22号 会宁县侯川乡侯川村下张社10号 通渭县义岗镇宋庄村王上社36号 18393209658 18393209658 15097135611 13830053330 13919012539 18298681792 18695306738 13893099453
4 李亚洮 2000.04.25 汉族 5 李瑞环 1997.04.10 汉族 6 牛盼盼 2003.03.08 汉族 7 路康伟 8 张权 9 田钰 10 安娇娇 11 王亚军 12 李快来 2003.7 汉族 2004.10.0 汉族 2 2004.07.2 汉族 6 20040625 2004.11.19 汉族 汉族

常州市武进区随行十六周岁以下流动儿童信息登记表填表人：填表日期：年月日常州市综治委流动人口服务管理工作领导小组常州市公安局监制填表说明本表采集对象为居住在本区的16周岁以下非本市户籍儿童，每人对应一张登记表。

1、表格上所有加黑的粗体字段为必填项，必须填写完整、准确；其他不是必填项的内容，可根据实际情况进行选择性填写。

2、对于有选择项的项目，即字典项，在对应项目前打“√”，此类项目只能单项选择。

3、填写登记表时需张贴随行儿童近期一寸免冠照片一张。

4、母亲、父亲、其他监护人必须填写其中一项。

5、姓名、性别、出生日期、民族、公民身份证号码填写须与身份证上信息一致。

6、民族为字典项，根据实际民族填写：汉族、蒙古族、回族……不详、外籍人员、无国籍人员、其他、外国血统/中国籍人士等。

7、儿童基本信息、母亲、父亲、其他监护人中公民身份号码可填写15-18位身份证号码，录入系统时会自动统一生成18位身份证号码。

8、户籍地址栏填写时须与身份证上户籍地址一致。

9、是否入学栏，如入学则需填写入学时间、就读学校等信息；如没入学则不需填写。

学段分成：学前段、小学、初中、高中，根据实际情况选择填写。

10、就读学校填写在本区就读的学校名称。

11、学校地址栏填写就读学校详细的地址，详细到区、镇、街道、门牌号。

12、孩次栏填写该随行儿童属于第几个小孩，可以填写：第一孩、第二孩、第三孩，……，第十孩。

13、暂住地址填写父母或者其他监护人所居住的地址。

14、联系电话栏填写：手机、小灵通、住宅电话或服务处所电话号码。

15、与监护人关系为字典项，可以填写：子女、亲友、其他。

16、表下方的填表人为采集表格信息的协管员姓名。

17、填表日期为采集此表的详细日期。

填表注意事项：1、表格上所有加黑的粗体字段为必填项，必须填写完整、准确；其他不是必填项的内容，可根据实际情况进行选择性填写。

2、表格上加黑体部分信息不填写完整，信息输入系统后，系统就会无法保存，就是一张废表，所以务必要将表格信息填写完整、准确。