常见症状与体征—胸痛

深圳市罗湖区中医院急诊科胸痛定义一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。

由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一；约占急诊总数的5%。

各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及理化因素等，都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的疼痛中枢引起胸痛。

引起胸痛的病因如下：胸壁胸廓疾病：急性皮炎，肌炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹，流行性胸痛，肋间神经炎，肋骨骨折，创伤，颈、胸椎结核，多发性骨髓瘤，白血病等。

②呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、肺炎、原发性支气管肺癌、肺梗死等。

③心脏与大血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、主动脉夹层、心脏神经官能症等。

④纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤。

⑤其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下脓肿、胃十二指肠溃疡、胆囊炎、肝脓肿、脾梗死、脾破裂。

（一）、病史1.发病年龄2.起病缓急3.胸痛部位、范围大小及其放射部位•胸壁疾病—部位局限，局部有压痛；•肋间神经炎—刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；•食管、纵隔病变—多位于胸骨后，进食、吞咽时加重；•心绞痛、心梗—心前区与胸骨后或剑突下，常放射到左肩、左臂内侧或左颈面颊部，误诊为牙痛；•夹层动脉瘤—胸背部，放射到下腹、腰与两侧腹股沟和下肢；胸痛的性质•带状疱疹—刀割样或灼痛、剧烈难忍；•心绞痛—压榨性有重压窒息感；•心梗—更为剧烈并有恐惧、濒死感；•干性胸膜炎—尖锐刺痛或撕裂痛；•夹层动脉瘤—突发胸背难忍撕裂样剧痛；•肺梗死—突然剧烈刺痛或绞痛，伴发呼吸困难发绀；5.胸痛的轻重及持续时间•平滑肌痉挛或血管狭窄缺血—阵发性；•炎症、肿瘤、栓塞或梗死—持续性；发生胸痛的诱因、加重与缓解方式7.伴随症状：•吞咽困难、咽下痛—食管病变；•呼吸困难—提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺梗死；•伴苍白、大汗、血压下降或休克表现—多考虑心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞；1.注意表情、神态、及营养状态2.有无皮疹、脱水、水肿、黄疸3.体位4.生命体征5.心肺、胸椎有无异常6.胸部检查应注意：①有无胸部膨隆、畸形、皮疹。

西医诊断学胸痛胸痛胸痛(chest pain)主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。

痈阈因个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。

病因与发生机制引起胸痛的原因主要为胸部疾病：1．胸壁疾病急性皮炎、皮下海窝织炎、带状疤疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨拆、急性白血病、多发性骨髓瘤等。

2．心血管疾病心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破型、夹层动脉瘤、肺梗塞；肺动脉高压和心脏神经官能症等。

3．呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管—支气管炎、肺癌等。

4．纵隔疾病纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。

5．其他膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。

各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。

胸部的感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配心脏和主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维：④膈神经的感觉纤维。

非胸部内脏疾病也引起胸痛，这是因为病变内脏与分布体表的传人神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称放射痛或牵涉痛。

如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。

临床表现1．发病年龄青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，在40岁以上还应注意心绞痛、心肌梗塞与肺癌。

2．胸痛部位包括疼痛部位及其放射部位。

胸壁疾病特点为疼痛部位局限，局部有压痛；炎症性疾病，尚伴有局部红、肿、热表现。

带状疱疹是成族水庖沿一侧肋间神经分布伴剧痛，庖疹不越过体表中线。

非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重。

【基层常见疾病诊疗指南】2019胸痛基层诊疗指南（实践版）完整版一、概述胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。

胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。

二、分类和常见病因根据胸痛的风险程度可将其分为致命性和非致命性胸痛，也可分为心源性和非心源性胸痛。

胸痛的分类与常见病因见表1[1]。

三、诊断与鉴别诊断（一）诊断步骤胸痛患者如出现以下征象提示为高危胸痛，需马上紧急处理[1]：1．神志模糊或意识丧失。

2．面色苍白。

3．大汗及四肢厥冷。

4．低血压：血压<90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

5．呼吸急促或困难。

6．低氧血症（SpO2<90%）。

在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。

无高危临床特征、生命体征稳定的胸痛患者，需警惕潜在危险，应详细询问病史。

（二）诊断方法需根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断。

1．常见疾病及特点：(1）稳定性心绞痛：典型的心绞痛位于胸骨后，呈憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨感等，可放射至颈部、颌面部、肩背部、双上肢或上腹部，一般持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后3~5 min内可缓解。

诱发因素包括体力劳动、情绪激动、运动、饱食、寒冷等。

(2）急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）：ACS 包括ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction, NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）。

后两者统称为非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。

ACS患者胸痛持续时间更长，程度更重，发作更频繁，或在静息时发作,硝酸甘油治疗效果不佳，可伴有大汗、呼吸困难等表现。

胸膜炎的症状如何表现在生活中没有人可以对胸膜炎疾病发作的症状表现都可以进行识别的，就连治疗专家也不可能完全的识别，因为患者引发的疾病发病原因不同，所以发作的症状表现也不一定完全是一样的。

【常见症状】1、胸膜炎最常见的症状为胸痛。

胸痛常突然出现，程度差异较大，可为不明确的不适或严重的刺痛，可仅在患者深呼吸或咳嗽时出现，亦可持续存在并因深呼吸或咳嗽而加剧。

胸痛为壁层胸膜的炎症所致，通常出现于正对炎症部位的胸壁。

亦可表现为腹部、颈部或肩部的牵涉痛。

2、由于深呼吸可致疼痛，故常引起呼吸浅快，患侧肌肉运动较对侧为弱。

如果发生大量积聚，可致两层胸膜相互分离，则胸痛可消失。

大量胸腔积液可致呼吸时单侧或双侧肺扩张受限，发生呼吸困难。

3、根据胸痛的特征，常可作出胸膜炎的诊断。

医生使用听诊器可闻及一种吱吱的摩擦音，称为胸膜摩擦音。

尽管胸部X线检查不能显示胸膜炎，但可发现肋骨骨折、肺部病灶或少量胸腔积液。

4、突然发生的胸痛是胸膜炎的主要症状。

典型的胸痛为刺痛,在呼吸和咳嗽时加重,程度可有差异。

可仅为隐隐不适,或仅在病人深呼吸或咳嗽时出现。

脏层胸膜无痛感;疼痛因壁层胸膜疼痛引起。

【症状体征】大多数渗出性胸膜炎是急性起病。

其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。

结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。

局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。

胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。

由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。

积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。

积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。

积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。

体征与积液量和积聚部位有关。

积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显，或早期可听到胸膜摩擦音。

积液中等量以上者患侧胸廓稍凸，肋间隙饱满，呼吸运动受限。