05-CKD钙磷代谢

血液透析中钙与磷代谢的研究血液透析是一种常见的治疗肾脏功能不全的方法。

在透析过程中，除了滤除体内废物和水分外，还要特别注意钙和磷的代谢，因为这两种元素在透析患者中常常出现紊乱。

钙和磷代谢的研究对于透析的成功和患者的健康至关重要。

钙和磷是人体内重要的矿物质元素，对人体的正常功能发挥起着重要作用。

正常情况下，钙和磷的浓度是相互平衡的。

然而，肾脏功能不全导致的血液透析，破坏了这种平衡，给患者健康带来了潜在风险。

在血液透析中，许多患者会出现高磷血症，即血液中磷的浓度过高。

这是因为在肾功能不全的情况下，肾脏无法有效排除体内的磷。

高磷血症对人体健康造成了许多问题，如矿物质化、骨骼改变、心血管疾病等。

因此，血液透析中控制磷的摄入和排出成为了一个重要的研究课题。

目前，血液透析中控制磷的主要方法包括饮食控制和药物治疗。

在饮食方面，患者需要限制高磷食物的摄入，如乳制品、豆制品和含磷食品等。

此外，还可以通过药物来帮助排除体内过多的磷。

常见的药物包括磷酸钙结合剂和磷酸铝凝胶等。

这些药物可以与肠道中的磷结合，减少其吸收和利用。

与磷相对应的是钙。

在血液透析中，患者常常出现低钙血症。

这是因为在透析过程中，由于磷的排除过程，钙也随之排除，导致钙的浓度下降。

低钙血症会引起肌肉痉挛、抽搐等症状。

因此，血液透析中的钙补充也成为了重要的研究内容。

血液透析中的钙补充主要通过口服或静脉给药的方式进行。

口服补钙的方法包括使用钙剂和维生素D类药物。

钙剂主要通过肠道吸收来提升血液中的钙浓度，而维生素D类药物则可以促进钙的吸收和利用。

静脉给药的方式则通过直接输入含钙液体来快速提升血液中的钙水平。

然而，血液透析中的钙和磷代谢研究还存在许多问题和争议。

例如，关于饮食控制中磷的摄入量和限制程度，目前还没有统一的标准。

此外，有研究认为过多的钙补充可能增加心血管疾病和死亡的风险，因此如何合理使用钙剂还需要进一步研究。

综上所述，血液透析中的钙和磷代谢研究对于透析患者的健康至关重要。

的临床实践指南（K/DOQI）各期要求，将PTH定于不同目标。

2.4贫血主要与肾脏合成的促红细胞生成素（EPO）有关，导致正常细胞正常色素性贫血，应用EPO治疗。

2.5生长落后CKD患者普遍存在身高增长速度降低，青春期延迟和生长加速度降低，原因为多因素，包括营养不良、严重脱水、低钠血症、代谢性酸中毒、尿毒症、贫血、肾性骨营养不良和生长激素抵抗。

要积极纠正以上影响因素，必要时使用生长激素。

3肾脏替代治疗的准备肾脏替代治疗需要充分准备，通常患儿和家长需要6～12个月来为透析或者肾移植做充分准备。

3.1感染筛查和免疫接种感染筛查包括HIV、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）、麻疹、水痘等。

一般使用灭活或成分疫苗是安全的；活病毒疫苗对于CRF或透析儿童安全有效，肾移植后一般不宜使用。

3.2知情选择和家庭评估提供不同模式的治疗信息给家长，并加以解释。

这将帮助家长更好理解他们的选择，并评估不同治疗模式是否适合，包括透析所需的腹膜和血管通路的可用性以及移植时泌尿系统是否匹配；评估潜在活体捐献者，包括医学条件和心理适应性。

对即将实施慢性肾脏替代治疗地患儿和家庭，要给与极大的关心和帮助，评估是否适合家中透析、家长的长期心理准备，并为他们积极寻求社会资源的援助。

参考文献：［1］Tse NK-C，Chiu M-C.Pre-renal replacement programme：con-servative management of chronic kidney disease［A］.Chiu MC，YAP HK.Practical paediatric nephrology［M］.Hong Kong：Medcom，2005：247-252.［2］Rees L，Webb NJA，Brogan PA.Chronic renal disease［A］.Pe-diatric nephrology［M］.Oxford University Press，2006：393-441.［3］张俊，曹琦，徐虹.应用Swatch公式和99Tcm DTPA肾动态显像评估肾小球滤过率的一致性研究［J］.中国循证儿科杂志，2010，5（3）：207-211.［4］Schwartz GJ，Muñoz A，Schneider MF，et al.New equations to estimate eGFR in children with CKD［J］.J Am Soc Nephrol，2009，20（3）：629-637.［5］Tidman M，Sjöström P，Jones I.A comparison of eGFR estimat-ing formulae based upon s-cystatin C and s-creatinine and acombination of the two［J］.Nephrol Dial Transplant，2008，23（1）：154-160.［6］孟群，沈颖.慢性肾脏病患儿营养临床实践指南介绍［J］.中华儿科杂志，2010，48（5）：368-370.2011-04-30收稿本文编辑：王利鹏作者单位：上海交通大学附属儿童医院，上海市儿童医院肾脏风湿科，上海200040通讯作者：黄文彦，电子信箱：hwy65@文章编号：1005-2224（2011）06-0411-04儿童慢性肾脏病钙磷代谢问题王平，黄文彦中图分类号：Ｒ72文献标志码：B黄文彦，教授，主任医师，博士研究生导师。

慢性肾脏病继发钙磷代谢紊乱发病机制研究慢性肾脏病（CKD）是一种日益普遍的代谢性疾病，其主要原因是肾脏功能减退，导致代谢废物和水电解质的累积。

CKD患者常伴有钙磷代谢紊乱，包括高血磷、低血钙、高血PTH（甲状旁腺激素）和继发性肾性骨病。

钙磷代谢是由肠道、骨骼和肾脏三部分组成的。

肠道吸收钙和磷是通过维生素D参与。

维生素D主要由肾脏合成和分泌，其中1，25-二羟维生素D3（1，25（OH）2D3）是活性形式。

1，25（OH）2D3通过结合维生素D受体（VDR）和共激活因子调节肠道中钙和磷的吸收。

骨骼是体内钙的主要贮藏器，能够快速调节钙的释放和吸收。

肾脏是钙磷代谢的最终调节器，可以通过调节磷和甲状旁腺激素（PTH）的排泄来维持血钙水平。

在CKD患者中，肾脏功能减退会导致血磷水平升高。

高血磷会抑制1，25（OH）2D3的合成和分泌，导致维生素D缺乏。

同时，高血磷还会抑制骨骼中的细胞活性，促进磷的沉积，导致直接破坏骨骼。

当血钙水平降低时，PTH会增加，促进肾脏的磷排泄和骨骼钙的释放。

但是，在CKD患者中，肾脏功能减退会导致PTH水平升高，从而导致继发性肾性骨病。

此外，CKD患者中1，25（OH）2D3的合成和分泌也会下降，导致维生素D缺乏，进一步加剧钙磷代谢紊乱。

在研究钙磷代谢紊乱的发病机制方面，已经发现多种分子和信号通路的参与。

其中，Klotho和FGF23（成纤维生长因子23）被认为是主要调节钙磷代谢的因素。

Klotho是一种转膜糖蛋白，主要表达在肾脏中的近曲小管和骨骼中。

Klotho与FGF23在肾脏和骨骼之间形成一种复合物，促进FGF23介导的肾脏磷的排泄和PTH的抑制。

研究发现，CKD患者中Klotho和FGF23表达均降低，与钙磷代谢紊乱密切相关。

另外，Wnt/β-catenin信号通路也参与了钙磷代谢的调节。

Wnt蛋白家族可以促进骨骼生长和磷酸盐的释放，并促进PTH的分泌。

在CKD患者中，Wnt/β-catenin信号通路的活性降低，可能导致骨骼对PTH的抵抗和磷酸盐的沉积，加剧了骨骼疏松和继发性肾性骨病。

六病区周小蕾慢性肾脏病矿物质与骨异常的研究新进展2005年，KDIGO提出新的概念：➢慢性肾脏病－矿物质和骨代谢异常(CKD-mineral bone disease, CKD-MBD)：➢慢性肾脏病患者体内矿物质代谢紊乱和骨代谢异常引起的多系统病变(尤以骨骼外多系统钙化为突出表现)所形成的临床综合征。

➢CKD-MBD的基本特征：➢骨转化、矿化、容量、线性生长和强度的异常➢血管或软组织的钙化➢钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)和维生素D代谢异常从这张图我们来看看正常人体钙磷代谢的平衡机制。

当血清中磷浓度升高或钙浓度降低时，可刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素。

甲状旁腺素一方面通过快效应和慢效应作用于骨组织，促进钙磷入血。

另一方面甲状旁腺素加速维生素D的活化，使肾脏对钙的重吸收增加，而对磷的重吸收减少。

活化的维生素D还可促进胃肠道对食物中钙磷的吸收。

因此在健康人体，可以通过甲状旁腺素和活性维生素D的相互作用使钙和磷处于动态平衡状态。

当肾脏功能受损时，肾脏对钙磷调节能力下降，导致血磷增加，钙的重吸收减少；同时肾脏活化维生素D的能力降低，导致胃肠道对钙的吸收减少，使血磷水平增加，持续刺激甲状旁腺素分泌，使大量的钙磷从骨组织入血，加重血磷水平的升高。

血磷每升高1单位，心血管死亡风险上升50%血磷每上升1mg/dL，心血管钙化风险增加可达61%研究发现，血磷每上升1mg/dL，患者冠脉钙化风险显著上升22%，而二尖瓣钙化风险上升更是高达61%。

慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）慢性肾脏病患者最常见的慢性并发症之一，长期的骨及钙磷代谢异常不仅会引起骨痛、骨骼畸形，还会导致血管及心瓣膜钙化，心血管事件高发。

治疗的重点是降低高血磷和维持血钙，控制甲状旁腺激素在目标范围。

高磷血症的症状和体征●在大多数患者中，高磷血症自身并无症状，但偶尔会有低钙血症的症状，如肌肉痉挛、手足抽搐、及口周麻木或刺痛。

其它症状包括1 ：●骨和关节疼痛●瘙痒—高磷血症是CKD 5期患者严重瘙痒的独立危险因素2并广泛见于患者●皮疹●更常见的，患者主诉与基础疾病相关的症状—它们通常是尿毒症症状1，如：●疲乏、气短、纳差、恶心、呕吐、睡眠障碍高磷血症的治疗• 限制磷摄入(＜1000mg/d)–磷广泛的存在于食物中，很难严格控制• 充分透析–持续性不卧床腹透可能优于血透• 必要时采用甲状旁腺切除加自体移植术–很少采用• 选择性维生素D受体激动剂（VDRA）•使用磷结合剂–为大多数ESRD患者采用含铝/镁的磷结合剂副作用多碳酸钙及醋酸钙可补充钙，又可降低血磷但耐受性及依从性差，高钙血症非含钙磷结合剂（如碳酸镧）口服活性维生素D及其类似物，应在夜间睡眠肠道钙负荷最低时给药增加透析充分性●增加透析膜面积●增加透析次数5/W or QD●延长每次透析时间●增加血液透析滤过(HDF）--2次HD+1次HDF●对于低转运性骨病患者，应使用更低浓度的透析液●透析液钙浓度应为1.25mmol/L1.5%腹透液标准钙：1.75mmol/l低钙腹透液 1.25普通透析：每周3次，每次4小时长时透析每次透析》5.5小时，及长时频繁透析，每次透析》5.5小时，每周》5次，有利于降低血磷，及减少磷结合剂的使用低磷低钙饮食●首先要限制磷的摄入，一般每日不超过800-1000mg。