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混合痔的手术治疗进展1.2.王天真3.赵景明1.2.长春中医药大学， 130117 吉林省长春市3.长春中医药大学附属医院，130021，吉林省长春市摘要：混合痔作为痔临床发展的晚期阶段，是目前肛肠科难治性疾病之一，手术是最佳治疗手段，临床中具体术式的选择还要因人而异。
关键词：混合痔手术治疗治疗进展痔疮是临床上一种常见的慢性肛门疾病，是指直肠下端的肛垫出现了病理性肥大[1]。
依据发生部位的差异，可分为内痔，外痔和混合痔[3]。
若混合痔严重，发展为围绕肛管一周，则为环状混合痔[4]。
典型临床症状包括出血、疼痛、水肿、瘙痒、肿胀、流脓等[2]，严重者可出现脱出痔核嵌顿。
手术能最大的缓解这些症状，然而手术治疗往往产生诸多术后并发症，严重影响患者的术后恢复与生活质量。
有许多学者致力于研究创新术式以减少术后并发症。
虽然临床上针对该病手术术式多样，但是各种手术方式适应人群及适应证不同，故依据患者具体病情，选取高效的个体化术式，提高手术疗效、缓解患者痛苦非常重要。
现就针对混合痔常见术式和改良术式及常见的术后并发症、处理措施综述如下。
1、常见的手术术式混合痔术式有传统的MIli-gan-Morgan术（MM术）和Ferguson痔切除术和以此为基础的各种改良术式，目前普遍运用的是吻合器痔上粘膜环切术（PPH），超声多普勒引导下的痔动脉结扎术(Dopplerguided hemorrhoidalarteryligation,DG-HAL )、内痔套扎术(RPH)、选择性痔上粘膜环切术（TST）等。
各种手术有其不同的优缺点，其中PPH术后疼痛小，恢复快，但远期疗效不如传统痔切除术，且并发症较多如直肠阴道瘘，吻合口出血、直肠穿孔，而且对较大的外痔和血栓性外痔无效。
TST术是有选择性的依据痔核分布情况对痔区的痔上黏膜和部分痔体进行分段荷包缝合、切除。
该方法最大限度的的保留下来了相邻痔核之间的正常黏膜组织，将损伤降至最低，不破坏肛门的正常功能，但由于其应用时间较短，且缺乏大量、有效的、多中心的前瞻性研究，其远期疗效尚未肯定。
痔的手术治疗方法及常见并发症的处理痔是临床常见病、多发病，古人有十人九痔之说。
痔分为内痔、外痔和混合痔。
内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。
痔的发病可与解剖学因素、饮食因素、妊娠与分娩、职业和年龄等密切相关。
据有关普查资料，我国肛门直肠疾病的发病率为59. 1 %，痔占所有疾病的87.25 %，任何年龄都可发病，其中20～40岁的人较多见，并可随着年龄的增长其发病率逐渐增高。
痔病如此高发，但并不是所有的痔都需要治疗。
1975年由Thomson指出“痔是人人皆有的正常解剖结构”，开创了痔的新概念，[1]2006版痔的临床诊疗指南也指出：无症状的痔无需治疗；治疗的目的重在消除、减轻症状；解除症状较改变痔体的大小更有意义。
现对痔的手术治疗方法及常见并发症的处理综述如下：1.国内外手术方法1.1常规术式目前比较常用的手术方法主要有内套外剥齿线保留术[3]，外痔切除结合内痔套扎，过程中保留齿线，有效的防止了损坏齿线可能引起的排便障碍、大出血等并发症；注射法（消痔灵[4]、聚桂醇[5]），应用范围广，取其硬化坏死痔组织，缓慢脱落腐肉同时新生肉芽之优，尤其适用于年高不胜手术者；套扎法，适用于外痔不显，内痔突出者；外剥内扎术（MMH术）[6]，经典传承，广泛适用于混合痔的手术治疗，对于技术和设备要求不高，尤其在经济欠发达地区可推广应用；吻合器痔上黏膜环切吻合术( PPH术)，手术过程简洁，术中意外情况少，术后短期恢复快，并发症轻，但长远恢复较差，易于形成肛管狭窄，便秘等；选择性自动结扎术（RPH）[7]，由传统外剥内扎术进化而来，兼具前者优点，且减少了术后出血等并发症的出现，是目前临床使用较多的术式；选择性痔上黏膜吻合术（TST术）[8]，由PPH改进而来，兼具了PPH悬吊内痔粘膜，出血少，疼痛轻等优势的同时，减少了长远肛管狭窄，粘膜硬化等并发症，是目前临床环状混合痔（内痔III、IV度）的最佳选择。
治1 •脾虚下陷型［辨证］中气下陷，脾不统血。
［立法］健脾温中，固脱止血。
［方药］补中益气汤加减党参10克白术10克陈皮10克炙草6克当归12克黄芪30克柴胡10 克升麻10克［方解］黄芪、党参健脾温中，白术、柴胡、升麻升提固脱，余药养血健脾［辨证加减］(1)大便秘结，便血鲜红，舌苔黄，脉弦数属腑有实热，加大黄6克，元明粉6克(冲)。
(2)若便血鲜红，肛门下坠，舌苔黄腻为燥热兼肠中有湿，若湿重，用苍术地榆汤合板花散加减。
(3)便血量多或日久，面黄乏力，头昏神疲，少气懒言，纳少食呆，痔核脱出或不脱出，舌质胖淡，边有齿痕，苔薄白，脉弱者属血虚，加生熟地各15克，炙黄芪30克，阿胶10克(烊)，或黄土汤加减。
注：痔疮便血量多须在有效止血的前提下方可服药加以巩固治疗。
2 .湿热下注型［辨证］湿热蕴聚肛门。
［立法］清热利湿，行气活血。
［方药］防风秦艽汤加减防风10克秦艽10克黄苓10克黄柏10克归尾10克金银花15克土茯苓15克陈皮10克元胡10克［方解］银花、黄苓、土茯苓清利湿热，归尾、元胡、陈皮行气活血止痛，防风、秦艽助行气消肿止痛。
［辨证加减］(1)内痔脱出嵌顿，局部糜烂肿痛者属湿热下迫，加黄连10克，黄柏10克。
(2)外痔水肿为主者属湿盛，加茯苓30克，泽泻15克。
（3）局部紫暗有血栓者属血瘀，加桃仁10克，红花10克。
3 •气滞血瘀型［辨证］气血瘀阻。
［立法］行气活血、消肿止痛。
［方药］桃仁承气汤加减川芎10克桃仁10克红花10克当归15克桔梗20克枳壳15克赤勺1 0克丹参10克元胡10克［方解］当归、桃仁、红花、赤勺、丹参活血祛淤，川芎、桔梗行气，元胡止痛4.风伤肠络：［辨证］风伤肠络［立法］清热凉血祛风。
（三）外治法：1 •栓剂疗法：常用的痔疮栓有：肛泰栓、吲哚美辛栓、甲硝唑栓、马应龙痔疮栓、太宁栓等，均有消炎止痛止血之功效。
2.宁痔洗液中药熏洗坐浴法是指用中药煎汤熏洗肛门、会阴部，通过热量和药物的作用，使气血运行通畅，达到治疗的目的。
痔疮类型及术式选择详解
痔疮是常见疾病之一，患者表现为便血、痔核脱出、肛门坠胀感等，还会有大便困难、无脱垂等情况。
不同痔疮早期症状是有区别的，痔疮的具体分类是比较多的，其中内痔主要有Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期(晚期)和Ⅳ期，而外痔又分为血管肿型、静脉曲张型和纤维化型等，混合痔分为早期、中期和晚期，可见，痔疮的类型比较多的，该病需采取手术治疗或微创治疗可有效治疗痔疮疾病。
那么，到底痔疮类型及术式选择是什么呢？
常见的痔疮类型有内痔、外痔和混合痔，主要分为以下几种：
一、内痔
该类型的痔疮表现为黏膜覆盖，病发在齿线上方，从痔内静脉丛发展而成，患者臀部左侧正中部位及右前、右后部位，患者表现会有便血情况，病发症状表现根据时期不同，其可以分为四个时期：
Ⅰ期此类型表现为便血、分泌物增加、皮肤瘙痒等症状。
Ⅱ期患者会有便血、痔随排泄物脱垂，可自行回缩。
Ⅲ期(晚期) 晚期内痔附着在肛门口处，或每次随排便脱落于肛门处，不可自行回缩需使用手进行操作。
Ⅳ期此类型表现为内痔脱落在肛门处，无法回缩进去是比较严重的情况。
1.
外痔
患者表面被皮肤覆盖，齿线下方，其痔外静脉丛发展而成，此类痔疮常见的类型，主要有以下几种：
①血管肿型：痔表面黏膜较为粗糙、柔软，呈现暗红、朱红色，触碰时会有
出血的情况。
②纤维化型：痔疮表面较为坚硬，有较强的弹性，表面表现为白色纤维组织
附着物出现，易脱出。
③静脉曲张型：痔疮表面坚硬、光泽等，呈现暗红色或青紫色，痔疮表现曲
张的痔静脉和增生的结缔组织附着。
④炎性外痔：此类型为肛门边缘皮肤损伤、病毒感染等造成，患者表现为肛
门疼痛、排便疼痛感较为明显，并伴有便血、少量分泌物等，肛门出现红肿情况，更有全身不舒服、发热等情况。
⑤结缔组织型外痔或皮赘外痔，患者表现为肛门缘皮肤表面变大，患处结缔
组织增生造成的出现大小、形状不一的皮赘组织。
1.
混合痔
此类痔疮为齿线旁边，表现为皮肤黏膜交界处组织覆盖，混合痔疮病表现为早、中和晚三个时期：
早期：此阶段类型表现为大便时伴随出血症状、出血量较多，严重表现为泉
水喷射情况，无疼痛或其他不良症状出现。
中期：患者排便患者痔核脱落出肛门处，并伴有肛门出血、坠胀感觉。
晚期：伴随大便痔核脱落无法自行回缩到肛门内，需借助患者手推回，咳嗽
或用力痔核会脱出。
痔疮常用手术方法有哪些呢？
针对痔疮多采取手术治疗，不同疾病类型所采取的治疗方式不同，主要有传
统手术、吻合术、超声多普勒引导下痔动脉结扎术等，以下就是几种常见的手术
方法：
①外剥内扎硬注术，即传统手术，于直肠黏膜下段注入硬化剂（消痔灵或聚
桂醇等），此手术优势在于费用较低，但创面较大、疼痛明显，复发率较高。
②直肠黏膜环切吻合术（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids，PPH），此方式可治疗各种痔疮类型，是脱垂性痔的新方法，属于微创手术治疗、出血少，恢复快且复发率低，术后需做好消炎、护理等工作。
针对出血、轻度脱
垂患者、内痔、混合痔患、直肠部的息肉应在外科手术前常规使用，实用简便，
可单入操作、耗时短，痛苦感小，此方式为治疗痔疮较为理想的方法。
③选择性直肠黏膜切除吻合术（Tissue-selecting Therapy stapler，TST），该治疗方法为PPH的改良式，通过选择性切除松弛严重的直肠黏膜可有
效保护黏膜桥，创伤小、恢复快，可有效防止术后直肠狭窄，其治疗痔疮优势效
果明显，具有创伤小、出血少等特点。
④直肠黏膜套扎吻合术（Rectal mucosal ligation and anastomosis，RPH），该方法主要是通过套扎器可将松弛的直肠黏膜经负压吸引后，使用橡胶
圈套扎可有效治疗痔疮，可解决松弛的直肠黏膜，术后1周左右部分患者会有肛
门异物或坠胀感产生。
⑤超声多普勒引导下痔动脉结扎术（Dopple guided hemorrhoid artery ligatoion，DG-HAL），该手术可有效治疗痔疮疾病，通过超声多普勒引导下痔
动脉结扎，可减少痔核血供，从而达到痔核萎缩目的，可将松弛直肠黏膜固定于
直肠肌层，在不切除松弛直肠黏膜情况下可有效治疗直肠黏膜脱垂。
该手术属于
微创治疗，具有无痛苦、治疗效果好的特点，特别是针对治疗以出血为主的直肠，针对内科疾病较多患者治疗效果显著。
⑥外剥内扎术是痔切除术（Milligan-Morgan，MMH）是痔切除经典方式之一，主要是在痔下方做“V”形切口，沿外括约肌表面向上剥离到痔块根部，通过局
部缝合结扎进而切除痔块组织，此方法简单，对混合痔治疗效果较好，尤其是针
对较大皮赘及静脉曲张型混合痔优势明显，术中需做多个切口，离断部分括约肌，有利于创面愈合，可弥补修复方面存在疼痛、出血和切口水肿等问题。
痔疮手术后注意事项有哪些呢？
①痔疮手术遵医嘱服用药物，术后多休息，好好上药，做好消炎工作，术后
要注意臀部卫生清洁，夏季多穿棉质或透气裤子。
②纠正不良饮食习惯，多吃高纤维素食物，不要吃辛辣刺激食物，多吃蔬菜
水果，注意饮食清淡均衡，要戒烟酒，不要喝浓茶、咖啡等饮料。
③加强运动训练，经常做广博体操、太极拳畸气功等，从而有效增强机体抗
病能力，增强体内血液循环，并调和人体气血、促进肠胃蠕动，能够改善盆腔充
血的情况，防止便秘出现，对于疾病预防效果明显。
④尽量减少久坐久站的时间，更要保持大便通畅，需保持局部卫生。
⑤并养成定时排便习惯，保持肛门周围清洁，可每天使用温水进行熏洗，勤
换内裤。
以上就是对于痔疮类型及术式选择的相关介绍，一般不同痔疮的症状表现有
所差异，表现为痔核脱出、便血、水肿、坏死或感染等，其中内痔位于齿线以上，其表面覆盖黏膜，按照其病情程度分为4期，外痔按照病理特征分为炎性、静脉
曲张性及血栓性、结缔组织性外痔等，而混合痔跨越齿线上下，内痔、外痔在同
一部位相互沟通，连成一体，具有内痔、外痔等特征。
针对痔疮多采取一般治疗、手术治疗及非手术治疗等，其中手术疗法适用于三期、四期内痔、混合痔及外痔等，主要包括传统手术、PPH、TST、RPH、DG-HAL和Milligan-Morgan手术等，
不同手术治疗痔疮方式效果不同，具有创面小、出血少或痛苦小等特点，我们需
要根据自身状况进行辨证，选合适的手术类型，一旦发现肛门肉球、便血、坠胀
感或分泌物增加需及时到正规、口碑好、知名度高的肛肠科医院等进行检查和治疗。
