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原发性重链型淀粉样变诊疗指南【2023
版】
简介
原发性重链型淀粉样变是一种罕见的疾病，具有高度的单克隆性和群体嗜性。
它的主要临床症状包括肝、脾、肾和心脏等器官的功能障碍。
本指南旨在为诊断和治疗原发性重链型淀粉样变提供参考。
诊断
- 临床表现：发热、消瘦、乏力、浑身不适等。
- 影像学检查：心脏B超、CT、MR等对心、肝、脾、肾等器官进行检查。
- 实验室检查：血清免疫球蛋白定量测定、蛋白电泳、肝肾功能检查等。
- 骨髓活检：可用于监测疾病进展和判断疗效。
治疗
- 药物治疗：包括糖皮质激素、CTX、VP、萘普生等。
- 干细胞移植：对于原发性重链型淀粉样变患者来说是最有效的治疗手段。
- 支持性治疗：包括甲氨蝶呤、血液透析等治疗方式。
结论
本指南提供了原发性重链型淀粉样变的相关诊断和治疗信息，旨在为医生提供实用指南，促进疾病的诊断和治疗。
我们的目标是为患者提供最佳的医疗服务，提高他们的生活质量。
随着技术的发展和医疗资讯的更新，我们会不断完善本指南。
【疾病名】肾淀粉样变性【英文名】renal amyloidosis【别名】肾淀粉样变肾病【ICD号】N16.3*【病因和发病机制研究的进展】1.病因研究进展淀粉样变性病是病因及组成成分不同、临床表现有相似的一组疾病。
根据淀粉样蛋白主要构成分类有由轻链蛋白组成的轻链蛋白型(AL型)(见于原发性淀粉样变和多发性骨髓瘤伴发的淀粉样变)和由血清淀粉样相关蛋白降解产物组成的淀粉样蛋白A 型(AA型)(见于继发性淀粉样变和部分家族性淀粉样变)。
淀粉样细纤维呈刚果红染色阳性电镜下纤维直径10mm左右X线下具有逆平行β-褶片结构的细纤维其组成蛋白是淀粉样蛋白现已发现有24种蛋白。
AL淀粉样变性的前体蛋白为免疫球蛋白轻链N末端正常情况下血中κ∶λ比为2∶1而AL淀粉样变性时1∶3λ链显著增加。
反应性AA淀粉样变性的前体蛋白同CRP一样是急性期反应蛋白载脂血清淀粉样蛋白A(ApoSAA)。
血中SAA蛋白由肝脏合成其血中浓度参与肾损害的进展。
同样的以SAA蛋白为前体蛋白的家族性淀粉样变性是由于溶酶体异常使SAA蛋白的分解障碍成为SAA蓄积的原因。
这些免疫球蛋白λ链和SAA蛋白等各种淀粉样蛋白通过怎样的机制形成具有共同特征的细纤维结构且沉积在肾脏迄今尚不明。
2.发病机制研究进展淀粉样变性分为原发和继发两大类原发性淀粉样变性起因不明。
一般认为可能与蛋白质代谢失调有关可能由于某些抗原抗体发生的特异性免疫使循环中产生某种蛋白复合体沉积于全身各部位组织中而形成淀粉样物质造成器官功能损害。
原发性淀粉样变较多侵犯的器官是心血管、神经、肝、脾、淋巴结等。
侵犯肾脏相对较少约占1/4。
继发性淀粉样变性是指发生于其它疾病之中或之后的病变一般均发生于慢性病的病程中。
常见的有肺结核、肺脓疡、慢性化脓性骨髓炎、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、胰岛细胞癌、类风湿性关节炎等。
继发性淀粉样变较多侵犯的脏器为肾、肾上腺、甲状腺和肝、脾。
其中肾脏的侵害率可达70%以上。
6月or 6年生存？早期确诊心肌淀粉样变性十分关键确诊病例数正在不断增加的心肌淀粉样变性为一种系统性疾病，其临床表现复杂多样，确诊需要依靠活检，往往确诊时已经是疾病晚期，治疗无突破性进展。
其预后不佳，死亡率较高。
如何诊断这一复杂疾病？中国工程院院士、山东大学齐鲁医院心内科主任张运教授在第七届中国心力衰竭论坛上从临床经验体会出发，闡述了他对心肌淀粉样变性诊断治疗的认识。
从心肌淀粉样变性（cardiac amyloidosis，CA）的定义来看，它是由于异常折叠蛋白分子构成的不可溶性纤维沉积物在心肌聚集而导致的以心力衰竭、心律失常和心肌缺血为主要表现的临床综合征。
心肌淀粉样变性是限制性心肌病、浸润性心肌病、间质性心脏病、蛋白质折叠病、肿瘤性心脏病的范例，研究此病具有重要的学术价值。
临床医师应进一步提高对该病的认识，减少漏诊误诊。
误诊致心肌淀粉样变性高死亡率心肌淀粉样变性（CA）的最常见类型——免疫球蛋白轻链（AL）型心肌淀粉样变性（原发性心肌淀粉样变性），国际上报道从出现症状到死亡的平均时间为6个月，恶性程度高于癌症，但如及时诊断和治疗，病程可延长到6年。
误诊是该病高死亡率的主要原因，早期诊断具有重要的临床价值。
1858年鲁道夫·魏尔肖（Rudof L.K.Virchow）首先发现组织沉积物与碘和硫酸的反应类似植物的淀粉反应，故命名为淀粉样（starch-like或amyloid）。
1922年发现淀粉样沉积物的刚果红反应，1927年发现淀粉样沉积物的苹果绿双折射反应，这两种组织学染色是目前心肌淀粉样变性（CA）诊断的金标准。
张运院士介绍，心肌淀粉样变性（CA）的临床分型主要有：免疫球蛋白轻链型CA（原发性CA）最为常见，目前我们接触到的近20例患者绝大多数都是这一类型；其次，多见甲状腺素转运蛋白相关（TTR）型CA，包括突变型TTR 型CA（家族型CA）和野生型TTR型CA（老年型CA），前者少见，后者较为常见；第三，血清淀粉样蛋白A（AA）型CA（即继发性CA）较少见，病程较长；第四，孤立型心房心肌淀粉样变性（CA）临床较为罕见，主要表现为孤立型房颤，但诊断困难。
・标准与规范・表１ 淀粉样变性的主要类型疾病种类前体蛋白（淀粉样蛋白）分布受累组织或器官ＡＬ型淀粉样变性单克隆免疫球蛋白轻链系统性或局限性肾、心脏、胃肠道、肝、脾、神经组织、软组织、甲状腺、肾上腺ＡＨ型淀粉样变性单克隆免疫球蛋白重链系统性或局限性罕见，少数报道病例以肾损害为主ＡＡ型淀粉样变性血清淀粉样Ａ蛋白系统性肾、肝、胃肠道、脾、自主神经系统、甲状腺纤维蛋白原Ａα淀粉样变性（遗传性）突变的纤维蛋白原Ａα链（ＡＦｉｂ）系统性肾、肝、脾、高血压常见，肾损害以肾小球为主载脂蛋白ＡⅠ淀粉样变性（遗传性）突变的载脂蛋白ＡⅠ系统性肾（间质沉积为主）、肝、心脏、皮肤、喉载脂蛋白ＡⅡ淀粉样变性（遗传性）突变的载脂蛋白ＡⅡ系统性肾（间质沉积为主）、肝、脾、肺溶菌酶型淀粉样变性（遗传性）突变的溶菌酶突变体（ＡＬｙｓ）系统性肾、肝、脾、胃肠道、淋巴结甲状腺激素结合蛋白淀粉样变性（遗传性）突变的甲状腺激素结合蛋白系统性周围神经系统、心脏、玻璃体浑浊，肾受累不典型芬兰裔淀粉样变性（遗传性）突变的凝溶胶蛋白（ＡＧｅｌ）系统性脑神经、角膜格子样营养不良脑血管淀粉样变性（遗传性）突变的胱抑素Ｃ（ＡＣｙｓ）系统性脑血管为主，亦可见于皮肤、淋巴结、脾、睾丸、下颌下腺和肾上腺皮质老年性系统性淀粉样变性野生型甲状腺转运蛋白系统性心脏、软组织白细胞趋化因子２淀粉样变性白细胞趋化因子２局限性肾ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１６．４４．００２通信作者：刘志红，２１００１６南京总医院肾脏科国家肾脏疾病临床医学研究中心，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｚｈｉｈｏｎｇ＠ｎｊｕ．ｅｄｕ．ｃｎ系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南中国系统性淀粉样变性协作组 国家肾脏疾病临床医学研究中心 淀粉样变性（ａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ）是由于淀粉样蛋白沉积在细胞外基质，造成沉积部位组织和器官损伤的一组疾病，可累及包括肾、心脏、肝、皮肤软组织、外周神经、肺、腺体等多种器官及组织。
