2013-2014 ESMO临床实践指南-结直肠癌合集

结直肠癌Colorectal Cancer总第57期2015年08月●主办：广东省抗癌协会大肠癌专业委员会●主编：万德森●责任编辑：陈功，孔令亨，张荣欣●电子版：2013-2014年ESMO临床实践指南特刊1.晚期结肠癌癌诊断治疗与随访指南（2014）2.早期结肠癌诊断治疗和随访指南（2013）3.直肠癌诊断治疗与随访指南（2013）4.结直肠癌家族性风险指南（2013）前言ESMO（European Society for Medical Oncology，欧洲肿瘤学会）是欧洲最负盛名的肿瘤内科学组织，也是与美国NCCN 齐名的具有全球领导地位的肿瘤学术组织。

NCCN 颁布的临床肿瘤学诊治指南已经成为全球肿瘤学工作者的重要参考书，广为应用，相较而言，业界对ESMO 颁布的指南则接触较少，尤其是中国的专业人员。

事实上ESMO 也颁布常见恶性肿瘤的诊治指南。

以结直肠癌为例，ESMO 曾经在2009 年颁布了诊治指南，近年来，ESMO 在结直肠癌诊治方面的很多新观念、新策略得到了越来越多的业界同行的认可，最具代表性的就是在晚期结直肠癌的诊治中，推荐按转移瘤是否可切除、疾病进展的快慢以及患者对治疗的耐受及需求，而将患者分成不同的治疗组别（0-3 组），分别适用不同的治疗目标、治疗策略和治疗方法，开创了基于治疗目标的晚期结直肠癌个体化治疗的新篇章，迅速得到业界的认可，并成为标准诊治策略，也让ESMO 结直肠癌诊治指南得到全球业界的广泛接受和认可。

ESMO 的诊治指南修订有其独特的形式，一般是先形成“共识指南”，然后经广泛讨论后再最终成文为“诊治指南”。

ESMO 于2012 年9 月28 日发布“ ESMO 结直肠癌诊治共识指南”（Annals of Oncology 23(10), 2012: 2479–2516）（翻译版见我科主编的“结直肠癌”通讯总第49 期，2013 年1 月出版）。

时隔近一年之后，2013 年6 月ESMO 官方杂志Annals of Oncology 在线发表了基于2012 年共识指南而修订的跟结直肠癌相关的三个诊治指南（2013; 24(suppl 6): vi64-88），即：早期结肠癌诊断治疗与随访指南、直肠癌诊断治疗与随访指南和结直肠癌家族性风险指南（翻译版见“结直肠癌”通讯总第54 期,2014年8月出版）。

而在时隔1年多之后，ESMO官方才于2014年9月又发布了“晚期结肠癌诊断治疗与随访指南”（Annals of Oncology 2014; 25(suppl3):iii1–iii9）。

至此，本轮（2013-2014年度）ESMO结直肠癌指南更新工作全部完成；ESMO 恶性肿瘤诊治指南的更新相对NCCN 则要慢得多，一般2-3 年才更新一次。

ESMO 诊治指南以文字稿的形式分不同章节从一般信息、诊断检查、治疗、随访等方面将晚期结肠癌、早期结肠癌、直肠癌分别阐述，而家族性风险指南则全面阐述了和结直肠癌相关遗传性疾病的筛查、诊断、遗传咨询及干预。

ESMO 指南条理清晰，内容详实丰富，并将关键内容以表格和流程图的形式展现，重点突出分明，是从事结直肠癌诊疗的专业人士难得的参考书，相信会让广大同行受益匪浅。

为了帮助国内同仁更好理解本指南，我们组织了人力对2014 ESMO 晚期结肠癌诊疗指南进行全文翻译，并和2013年已经发布的3本指南中文版一起，利用“结直肠癌”通讯特刊的形式全文刊载，以飨读者，全部合订本也方便大家在工作中查询，希望能对临床带来帮助。

由于时间紧迫，翻译和审校的工作量巨大，以及翻译、理解水平有限，错误在所难免，敬请读者谅解。

本次翻译完全忠实于英文原文，对翻译内容有任何的意见和建议，请与本次翻译的主要工作人员、中山大学肿瘤医院结直肠科陈功医生联系，电子邮件：chengong@需要申明的是，本翻译稿为非正式出版物，仅用于内部交流，不得用于任何商业行为。

万德森，陈功2015 年08 月. 广州ESMO临床实践指南†：转移性结直肠癌的诊断、治疗和随访E. Van Cutsem1, A. Cervantes2, B. Nordlinger3和 D. Arnold4代表ESMO 临床实践指南工作组*1Digestive Oncology, University Hospitals Leuven, Leuven, Belgium;2Department of Hematology and Medical Oncology, INCLIVA, University of Valencia, Valencia, Spain;3Department of General Surgery and Surgical Oncology, HôpitalAmbroiseParé, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, Paris, France;4Klinik fürTumorbiologie, Freiburg, Germany本文原文发表于Annals of Oncology 2014; 25(suppl3):iii1–iii9,†由ESMO临床实践指南工作组于2002年4月审批，2014年7月最后一次更新。

本期刊物取代之前所有已出版版本—Ann Oncol 2010; 21 (Suppl. 5): v93–v97. *通讯地址：ESMO临床实践指南工作组，ESMO总部，Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland;电子邮箱: clinicalguidelines@发病率2012年，欧洲结直肠癌（CRC）新增病例为447000例，是第二大常见的肿瘤，在所有癌症发病病例占比中，男性为13.2%、女性为12.7%。

2012年，欧洲结直肠癌死亡为215000例，这在所有癌症死亡病例占比中分别为男性的11.6%和女性的13.0%[1]。

大约25%CRC患者在确诊时就出现了转移病灶，近50%的CRC患者将会出现转移，这些就是导致CRC高死亡率的原因。

CRC的5年生存率接近60%。

诊断临床或生化检测怀疑的转移性疾病均应该通过影像学检查的结果来确证(通常是计算机断层扫描(CT),或者核磁共振成像(MRI)和超声)。

氟脱氧葡萄糖正电子发射断层显像扫描（FDG-PET）对确定瘤样病灶的恶性特征是有帮助的，尤其是与CT扫描相结合，或者在结直肠癌术后监测中肿瘤标志物升高[癌胚抗原(CEA)]而CT无法确认肿瘤复发部位的时候。

FDG-PET对于了解转移灶的分布程度以及当转移灶为潜在可切除时对寻找肝外(或肺外)转移病灶也是非常有效的。

在化疗开始前，对原发瘤或转移瘤进行病理组织学的确认是很必要的。

对于异时性转移病灶的切除，转移灶应该获得组织病理学或细胞学的确诊。

对异时性转移疾病，如果临床或影像学发现是不典型的或病灶出现（距离肠道原发瘤诊断时间）过于延迟(如超过3年)，应该对转移病灶进行病理组织学或细胞学的确认。

可切除的转移灶在切除前则不需要组织学或细胞学确诊。

多学科诊疗从而选择最好的治疗策略转移性结直肠癌(mCRC)患者的最佳治疗策略应该在多学科专家团队讨论中进行，为了制定最佳的治疗策略，初始的分期检查至少应包括临床检查、血液检测、肝脏和肾脏功能检测、CEA和腹部/胸部CT扫描(或者MRI)；一般根据疾病情况、器官功能和伴随的罹患疾病程度来确定mCRC患者的治疗策略，而患者的一般状况和器官功能状态是很强的预后因素和疗效预测因素。

已知的具有预后价值的实验室指标主要是白细胞计数、碱性磷酸酶水平、乳酸脱氢酶、血清胆红素和白蛋白。

另外，在进行具有潜在根治意向的腹部或胸部大手术前，推荐根据临床需要进行额外的检查。

在对转移瘤进行手术切除前，FDG-PET检查可以对哪些模棱两可的病灶提供额外的信息，或者，对于计划拟行转移瘤切除的患者，PET 可发现新的病灶。

潜在可切除mCRC的治疗大多数转移性结直肠癌患者，其转移瘤最初是不适合潜在的根治性手术切除的。

然而，非常重要的是要将那些适合切除的患者挑选出来，以及挑出那些初始不可切除但通过强烈有效的联合化疗后肿瘤获得显著应答而转化为可切除的患者。

因此，后面一组患者的化疗目的是将最初不可切除的mCRC转化为可切除。

不可切除的mCRC明显不可切除的mCRC患者的最佳治疗策略正在迅速革新。

作为延续性的治疗，患者的全程治疗目标的确立很重要：延长生存、治愈、改善肿瘤相关症状、阻止肿瘤进展和/或维持生活质量。

然而，越来越多的证据表明，其他一些消融技术对于控制孤立转移病灶可能是有效的手段，就算是在初始全身治疗开始几个星期后以及不能达到根治意向的情况下也是有效的[IV, B]。

因此，患者治疗期间的重复评估，需要一个多学科的团队的建议，包括介入影像专家、放射肿瘤专家（射频消融，立体定向放射治疗（SBRT）和注射型消融）。

近年来，转移性结直肠癌患者的预后有明显改善，在临床试验中，中位生存期已达到（接近）30个月。

系统治疗细胞毒药物单纯化疗或与靶向药物联合的一线姑息化疗基本方案，是由氟化嘧啶类（FP）[静脉注射（IV）5-氟尿嘧啶（5-FU）或口服FP卡培他滨]通过不同的联合方案和给药途径来构成[2, 3]。

持续静脉输注的5-FU/亚叶酸钙（LV）方案比静脉推注方案的毒性更低，应该优先推荐使用。

口服FP卡培他滨是静脉注射5-FU / LV的一种替代药物[4, 5]。

联合方案5-FU/LV/奥沙利铂(FOLFOX)或5-FU/LV/伊立替康(FOLFIRI)与单纯的5-FU/LV方案相比，能够带来更高的客观缓解率（RRs）、更长的无进展生存期（PFS）和更长的生存期[I, B] [2,3,6,7]。

FOLFOX或FOLFIRI方案单纯化疗时有相似的生物活性，并且都可以和生物制剂联合配伍，但很多研究表明它们具有不同的毒性特征：伊立替康有脱发和严重的腹泻；而奥沙利铂的神经毒性更常见[I, B][6,8]。

这两个化疗方案与生物制剂之间也有可能会有潜在不同的相互作用。

这两个治疗方案扥组成中都有每2周一次、包含一次5-FU静脉推注的46-48小时连续给药方案（LV5FU2）[ 6，7 ]。

与5-FU/LV联合时，奥沙利铂的每2周给药剂量在85至130mg/m2之间；但无证据表明高剂量有更好的疗效。

因此，通常建议剂量为85mg/m²。

四项随机研究显示联合化疗在总生存期（OS）方面并不优于序贯治疗，因此，对于经过选择的部分患者以及体弱患者，初始治疗从FP单药单纯化疗开始的序贯治疗仍然是一个有效的选择[ 9-12 ][I,B]。