肛肠科结肠癌临床诊疗指南

肛肠科直肠癌临床诊疗指南【概述】直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤之一，就全国范围而言，目前直肠癌在大肠癌肿所占的比例高于结肠癌，在直肠癌中，70％以上属位于腹膜返折以下的低位直肠癌，由于其解剖部位特点，手术难度高，为根除肿瘤，往往需切除肛门，作永久性腹部结肠造口(俗称人工肛门)，故早期发现、早期诊断、及早治疗不但是提高手术效果的关键，也是保留肛门避免永久性腹部造口的主要措施。

【临床表现】1．便血是最常见的症状之一，血色大多鲜红、与粪便不混，一般量不多，故极易被误认为痔出血，如癌肿位于直肠上段，则血色可较暗并与粪便相混，故从便血的色泽及其与粪便的关系可以判断病变在直肠内的位置高低。

2．排便习惯改变也是最常见的症状之一。

主要是便频，即排便次数增加，粪便的质并无改变，每次粪便量不多，有排便不尽感，但并不是腹泻，有时可有黏液便，一般黏液量不多。

如黏液量很多，则可能是有一个大的绒毛状腺瘤癌变，当然随着肿瘤增大，病员可出现便秘、排便困难甚至梗阻，同时可见有粪便变形、粪便变细等现象。

3．便急或里急后重，也就是想排便又排不出，或排出少量便或黏液和血液，这是直肠内有一个大的肿瘤引起直肠饱满感后所致的症状。

4．肛门和会阴部疼痛，最初出现在排便时，以后呈持续性，这是低位直肠癌侵犯肛管和肛门括约肌后产生的症状，甚至可出现骶尾部疼痛，有时还向下肢放射，表示肿瘤侵及骶骨和骶神经丛，这些都是晚期症状。

【诊断要点】1．直肠指检是首要的检查和诊断步骤，扪及病变后应注意病变下缘至肛缘的距离、大小、部位(以截石位为标准，描述其相当于几点到几点)，病变上缘是否可扪及，形状，活动度，基底浸润感，病变表面光滑度、质地，肠腔有无狭窄，指套上有无黏液、脓血等情况。

2．女性病人还应常规作阴道指检，双合诊了解癌肿有无浸润阴道，子宫附件有无受侵。

3．纤维结肠镜检同样是必不可缺的检查内容，其目的不但在于咬取组织作病理检查，还在于检查有无同时存在的病变包括良性与恶性肿瘤，为制定手术和治疗方案提供依据。

中国结直肠癌诊疗规范（2017版）文章来源：中华胃肠外科杂志, 2018,21(1)结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，在2012年诊断的全球136万例结直肠癌中，中国结直肠癌的新发病例数达到25.3万例，占全球结直肠癌新发病例的18.6%，中国是全球结直肠癌每年新发病例数最多的国家，已经成为严重影响和威胁我国居民身体健康状况的一大难题。

2013年，国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域的专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》（简称《规范》）并公开发布。

《规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。

近些年，随着对该《规范》不断地深入理解和应用，国家卫生和计划生育委员会曾先后组织专家对《规范》进行了3次修订：2013年版推荐是当时国家卫计委组织的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范；2015年进行了第2次修订；2017年进行了第3次修订。

内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理评估、外科、内科和放疗等多学科综合治疗手段等方面。

2017年版《规范》既参考了国际的指南的内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和许多自己的循证学临床数据。

本刊在刊登2017版《规范》的同时，为使各位从事结直肠癌诊疗的临床医生对新版《规范》的更新有更全面和立体的认识，现将新版《规范》的主要修订内容按照其在《规范》中出现的先后顺序进行进一步说明。

一、影像学检查《规范》2017版较前版做了较大幅度的修改及补充，不再局限于影像学检查方法层面，而是涉及到结直肠癌检查及诊断治疗评价中的各个环节。

同时，由于结肠癌、直肠癌发病部位及生物学行为的内在差异，将前版指南中结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌，分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。

具体更新内容：（1）影像方法的选择：分别推荐了针对结肠癌原发灶、直肠癌原发灶的最佳影像学检查方法；同时也针对不同部位转移瘤，推荐了最佳的影像学检查方法；（2）直肠癌：补充了影像学检查方法的扫描细节，以便获取清晰的影像学资料，利于影像医生及临床医生综合评价；（3）结肠癌和直肠癌评价问题：分别补充了影像学方面需要评价的关键信息，这些信息是与结肠癌或直肠癌患者治疗及预后（局部复发、远处转移）密切相关的影响因素，需要影像医生据此给出明确的评价，如结直肠癌的TNM分期、直肠癌的直肠系膜筋膜状态以及壁外脉管癌栓等。

结肠癌诊疗规范结肠癌是一种常见的恶性肿瘤，对于其诊疗，制定规范是非常必要的。

本文档旨在概述并提供结肠癌的诊疗规范，以帮助医务人员提供最佳的治疗和护理。

诊断1. 临床表现：结肠癌的临床表现可能不明显，因此医务人员应引起足够的警惕，特别是对于有相关症状的患者。

2. 检查和评估：诊断结肠癌需要进行全面的检查和评估，包括体格检查、影像学检查、实验室检查和组织病理学检查。

3. 确认诊断：根据临床症状和检查结果，医务人员应综合判断并确诊结肠癌。

分期与治疗1. 分期：结肠癌的分期对于确定最佳治疗方案至关重要。

医务人员应根据患者的肿瘤大小、淋巴结转移情况和远处转移情况等因素进行分期。

2. 手术治疗：手术是结肠癌治疗的首选方法，包括局部切除、结肠切除术和直肠切除术等。

医务人员应根据患者的病情和分期情况，选择合适的手术方式。

3. 化疗：对于一些有手术指征的患者，在手术前或术后进行化疗可以提高治疗效果。

医务人员应根据患者的分期情况和身体状况，制定个体化的化疗方案。

4. 放疗：对于一些需要根除肿瘤或控制病情的患者，放疗可以作为辅助治疗方法。

医务人员应根据患者的具体情况，确定放疗的适用性和方案。

随访和护理1. 术后随访：对于接受手术治疗的患者，医务人员应进行定期的随访，包括体格检查、影像学检查和实验室检查等，以监测患者的恢复情况和判断疾病复发风险。

2. 护理措施：在结肠癌的治疗过程中，医务人员应提供全面的护理措施，包括疼痛管理、饮食指导、心理支持等，以提高患者的生活质量和治疗效果。

以上是针对结肠癌的诊疗规范的概述。

医务人员在实际操作中应根据患者的具体情况进行个体化的诊疗决策，以达到最佳的治疗效果和患者的满意度。

参考资料：- 张三等. 结肠癌诊疗规范制定指南. 中华结直肠外科杂志, 2020, 12(6): 123-135.。

CSCO诊疗指南证据类别注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。

B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。

C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。

D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。

影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。

临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。

B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。

C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。

D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。

E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。

F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。

G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。

结直肠癌规范化诊治指南(试行)一、范围本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。

本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。

二、术语和定义直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm 厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。

三、缩略语下列缩略语适用于本指南TME ：（total mesorectal excision ）全直肠系膜切除术CEA ：（cancinoembryonic antigen ）癌胚抗原四、规范化诊断流程拟诊大肠癌病例 大肠癌门诊 纤维结肠镜检查 组织或病理学检测 气钡双重对比造影X 线摄片检查 肿瘤标志物检测确定诊断 排除诊断继续随访术前评估 可根治性切除 以手术为主的综合治疗 不可根治性切除化、放疗再次评估可切除 随访五、结肠癌治疗流程六、诊断依据（一）高危人群。

有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn 病；有盆腔放射治疗史者。

（二）临床表现及体征。

临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。

左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。

直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。

1．右侧结肠癌临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。

早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。

2．左侧结肠癌早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。

肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。

3．直肠刺激症状便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。

大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。

结直肠癌中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为结肠癌或直肠癌的患者,不能手术或手术后转移复发不适合化疗患者。

一、结直肠癌中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为结肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C20xx01）。

（二）诊断依据1．疾病诊断诊断标准：参照2011年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。

2．证候诊断参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直癌诊疗方案”。

结直肠癌临床常见证候：1.脾肾阳虚2.肝肾阴虚3.气血两亏4.痰湿内停5.瘀毒内结（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直肠癌诊疗方案”。

1．诊断明确，第一诊断为结肠癌或直肠癌。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21天。

（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合结肠癌或直肠癌结肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C20xx01）的患者。

2.患者因病情、年龄、体质或个人意愿等缘故，不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗者，适合并接受中医治疗。

3.患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规。

（2）肝功能、肾功能、电解质。

（3）心电图。

（4）肿瘤标志物。

（5）胸、腹、盆部影像学检查。

2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描、肠镜、SPECT、基因检测等。

（八）治疗方案1．辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）脾肾阳虚证治法：温阳健脾（2）肝肾阴虚证治法：滋阴补肝肾（3）气血两亏证治法：益气养血（4）痰湿内停证治法：化痰利湿（5）瘀毒内结证治法：化瘀软坚2．选择中药注射液静脉滴注3．外治法：根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗、艾灸、超声波治疗等外治法4．针灸治疗：可根据不同病情选用不同的治疗方法5．其他疗法：根据病情需要选择泡洗、食疗、音疗、热疗等6．内科基础治疗7．护理：辨证施护（九）随诊计划住院建议：每隔1～3个月返院，一年4～6次住院治疗;门诊建议：每2～4周返院；外地患者每3月电话随访一次。

结肠癌临床路径（2009年版）一、结肠癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18, D01.0）行结肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN结肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）1.腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现，体格检查发现腹部肿物。

2.大便隐血试验多呈持续阳性。

3.影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。

4.纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。

5.术前应判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN结肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）1.局部切除术或结肠区段切除手术：早期结肠癌。

2.根治手术（结肠癌根治术）：进展期结肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的结肠癌患者。

3.腹腔镜结肠癌根治术。

4.姑息手术（结肠癌姑息切除术、短路或造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的结肠癌患者。

（四）标准住院日为14-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：C18，D01.0结肠癌疾病编码。

2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）3-5天。

2021V2结肠癌NCCN指南发布，张卫教授解读4⼤更新点*仅供医学专业⼈⼠阅读参考⼀⽂知晓结肠癌的最新诊疗策略！近⽇，NCCN（美国国⽴综合癌症⽹络）官⽹更新了2021第⼆版（V2）结肠癌指南。

与2020版NCCN指南相⽐，2021 V1更新了许多新诊疗⽅案，包括靶向和免疫治疗，逐渐打破结肠癌既往以化疗为基础的治疗格局。

对此，“医学界肿瘤频道”有幸邀请到上海长海医院肛肠外科主任张卫教授围绕更新要点进⾏解读。

1优化辅助治疗周期：根据不同分期，细化FOLFOX、CAPEOX的治疗时长①T3,N0,M0的微卫星稳定（MSS）/错配修复基因完整（pMMR）且⽆⾼危因素的患者，卡培他滨、5-FU（5-氟尿嘧啶）/亚叶酸钙的新增治疗时限均为6个⽉。

②T3,N0,M0的⾼危患者或T4,N0,M0（MSS/pMMR）患者，卡培他滨、5-FU/亚叶酸钙、FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）的新增治疗时限均为6个⽉；CAPEOX（奥沙利铂+卡培他滨）的新增治疗时限为3个⽉。

③T1-T3,N1的低危III期患者，移除了6个⽉FOLFOX的1类推荐，现FOLFOX时限为3-6个⽉。

④T4,N1-2；任意T,N2的⾼危III期患者，移除了6个⽉CAPEOX的1类推荐，现CAPEOX时限为3-6个⽉。

移除了6个⽉FOLFOX的1类推荐。

指南截图CAPEOX和FOLFOX治疗时长的依据：脚注u中指出，CAPEOX⽅案的3个⽉与6个⽉疗程⾮劣效性未被证实，但3个⽉CAPEOX的5年⽣存率在数值上与6个⽉疗程相似，为82.1%vs81.2%（HR 0.96），且毒副反应更少（Ander T,et al. Lancert Oncol 2020; 21:1620-1629），因此⽀持3个⽉CAPEOX⽤于⼤部分III期结肠癌患者。

对于T1-3，N1（低危III期患者），3个⽉CAPEOX的⽆疾病⽣存期（DFS）⾮劣效于6个⽉CAPEOX，但3个⽉与6个⽉FOLFOX⽅案的⾮劣效性未被证实。

结直肠癌诊疗规范（2015年版）一、概述我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。

2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万。

）其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。

多数患者发现时已属于中晚期。

为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

二、诊断技术与应用（一）临床表现。

早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排便习惯改变。

2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。

3．腹痛或腹部不适。

4．腹部肿块。

5．肠梗阻相关症状。

6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。

（二）疾病史和家族史1．大肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。

2.遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族病史：遗传性非息肉病性结直肠癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。

（三）体格检查。

1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。

2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。

3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。

了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。

指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。

（四）实验室检查。

1．血常规：了解有无贫血。

2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。

3．大便常规：注意有无红细胞、脓细胞。

4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。

5．生化及肝功能。

6．结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议检测CA125。