接诊记录表

接诊记录表
姓名：性别：年龄：住址：
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
填表说明:
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计
划等。

接诊记录表填写模板（原创实用版）目录1.接诊记录表的作用和重要性2.接诊记录表的填写要求3.接诊记录表的具体内容4.接诊记录表的填写示例正文一、接诊记录表的作用和重要性接诊记录表是医疗机构中必不可少的一份文件，用于记录患者的就诊信息。

它不仅方便医生对患者的病情进行全面了解，同时也为医生提供依据，以便对患者进行诊断和治疗。

接诊记录表还是医疗质量和病案管理的重要依据，对于评估医疗机构的服务水平、医疗质量以及病案管理有着重要的意义。

二、接诊记录表的填写要求接诊记录表的填写要求严格，需要按照规定的内容和格式进行填写。

具体要求如下：1.接诊记录表应由具有执业资格的医务人员填写。

2.接诊记录表应真实、准确、完整地记录患者的就诊信息。

3.接诊记录表的填写应清晰、工整，以便阅读和理解。

4.接诊记录表应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史等内容。

三、接诊记录表的具体内容接诊记录表的具体内容包括以下几个方面：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、住址等。

2.主诉：患者就诊的主要原因和症状。

3.现病史：患者目前的病情、病程、病情变化等。

4.既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

5.家族史：患者的直系亲属是否有类似的疾病。

6.体格检查：患者的生命体征、体格检查发现的异常等。

7.辅助检查：患者进行的相关检查及其结果。

8.诊断：根据患者的病情、检查结果等，做出的初步诊断。

9.处理措施：针对患者的病情，采取的治疗措施、药物等。

四、接诊记录表的填写示例以下是一份接诊记录表的填写示例：患者姓名：张三性别：男年龄：35 岁身份证号：123456789012345678住址：北京市海淀区主诉：头痛、发热现病史：患者三天前开始出现头痛、发热症状，体温最高达到 38.5℃，头痛呈持续性，未见明显缓解。

既往史：患者无重大疾病史，无药物过敏史。

家族史：患者父母健在，无类似疾病史。

体格检查：体温 38.2℃，脉搏 90 次/分，呼吸 24 次/分，血压125/80mmHg。

接诊记录表(高血压)接诊记录表(高血压)患者信息：姓名：_________________ 性别：_________________ 年龄：_________________联系方式：_________________ 就诊日期：_________________ 医生姓名：_________________一、主诉：请描述患者主诉的详细症状和病史，包括但不限于高血压相关症状、既往病史、家族病史等。

二、现病史：请描述患者当前的疾病状况，包括但不限于高血压的发作频率、持续时间、相关症状、伴随症状等。

三、既往史：请详细罗列患者的既往病史，包括但不限于高血压、心脏病、糖尿病、肾脏疾病、脑血管病等。

四、家族史：请详细罗列患者的家族病史，包括但不限于高血压、心脏病、糖尿病、肾脏疾病、脑血管病等。

五、体格检查：请详细记录患者的体格检查结果，包括但不限于血压、心率、体重、身高、体质指数、腹围、四肢动脉搏动、心肺听诊等。

六、辅助检查：请详细记录患者的辅助检查结果，包括但不限于血液检查、尿液检查、心电图、超声心动图、磁共振成像等。

七、诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果，提出疾病诊断。

八、治疗方案：根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括但不限于药物治疗、饮食调理、生活习惯改变、运动方案等。

九、随访计划：制定患者的随访计划，包括但不限于随访频次、随访内容、随访时间等。

十、建议事项：根据患者的具体情况，给出相关的建议事项，包括但不限于生活方式建议、预防措施、应急处理方法等。

附件：1.相关病历资料2.饮食记录表3.运动记录表4.药物清单法律名词及注释：1.高血压：指血压长期持续升高的一种疾病，严重的时候可能对心脏、脑血管等造成损害。

2.体质指数(BMI)：体重与身高的比值，常用来评估体重是否正常。

3.超声心动图：利用超声波技术对心脏结构和功能进行检查的一种非侵入性检查方法。

4.生活方式建议：针对患者的生活习惯和饮食习惯等方面提出的合理化建议，以改善患者的健康状况。

接诊记录表
姓名：性别：年龄：住址：
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
填表说明:
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

腿疼接诊记录表模板接诊日期：[具体年月日]。

接诊医生：[医生姓名]。

小朋友姓名：[你的名字]。

班级：[所在班级]。

一、腿疼的情况描述。

小朋友！咱来好好说一说你这腿疼是咋回事。

你跟医生讲讲，是突然就疼起来的，还是慢慢开始疼的？比如说，是不是跑着跑着玩游戏的时候，一下子就觉得腿不舒服？还是早上起床，伸个懒腰就发现腿有点疼？疼的具体位置在哪儿？是大腿，像你穿裤子时，裤腿粗的那部分位置；还是小腿，就是靠近脚的细细的那部分？能不能指给医生看看，是左边的腿还是右边的腿疼？这疼起来是什么感觉？是像被小虫子咬了一口，有点痒痒又有点疼的感觉；还是像被针扎了一下，特别尖锐的疼？或者是那种酸酸的、胀胀的疼，就好像走了好多好多路，腿累得不行的那种感觉？二、什么时候开始疼的。

你还记得是从什么时候开始疼的吗？是昨天和小伙伴们一起踢足球的时候，不小心摔了一跤之后开始疼的；还是上个周末出去玩，走了很长很长的路，回来后就觉得腿不舒服？把具体的时间和事情跟医生说一说，这样能让医生更快地知道是怎么回事。

三、有没有做过什么让疼加重或者减轻的事儿。

那在疼了之后，有没有做过什么事情，让这疼变得更厉害了或者稍微好一点？比如说，你继续跑跳，疼得是不是更严重？还是你休息了一会儿，给腿按摩了几下，就觉得没那么疼？这些小细节都很重要，要跟医生讲清楚。

四、以前有没有过类似的情况。

小朋友，你想一想，以前有没有出现过这样腿疼的情况？就像上次学校开运动会，你参加了跑步比赛后，腿也疼过，是不是有点像这次的感觉？如果有的话，把之前的情况也跟医生说一说，这能帮助医生更好地了解你的身体。

五、医生的诊断和建议。

经过医生的检查，发现你这腿疼可能是因为[具体原因，比如运动过度、不小心扭伤等]。

就好像你家里的小弹簧，如果一直拉拉，它也会累的，的腿也是一样的道理。

医生给你几个小建议哈。

第一，要多休息，就像小弹簧累了要停下来歇一歇一样，你的腿也需要休息。

这几天就不要跑着跳着玩太疯，可以先慢慢走一走。

接诊记录表接诊记录表姓名：性别：年龄：联系电话：入院途径：1门诊 2住院 3转诊入院时间：年月日时入院科别：付费途径：1医保 2自费 3新农合门急诊诊断：处置记录：辅助检查记录：医生签字：接诊日期：年月日确定诊断：医生签字：出院时间：会诊记录表姓名：会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。

接诊记录表摘要：一、接诊记录表的概述1.接诊记录表的作用2.接诊记录表的内容二、接诊记录表的具体内容1.患者基本信息2.病情描述3.诊断结果4.治疗方案5.医嘱三、接诊记录表的重要性1.保障医疗质量2.防范医疗纠纷3.方便患者管理四、接诊记录表的填写规范1.信息完整准确2.字迹清晰可辨3.及时更新正文：接诊记录表是医生在接诊过程中，记录患者病情、诊断、治疗方案等重要信息的表格。

它是医疗质量和病案管理的重要组成部分，对于保障医疗质量和防范医疗纠纷具有重要意义。

一、接诊记录表的概述接诊记录表的主要作用是记录患者的病情信息，包括患者的基本信息、病情描述、诊断结果和治疗方案等。

通过接诊记录表，医生可以更好地了解患者的病情，为患者提供更加精准的诊断和治疗。

二、接诊记录表的具体内容1.患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息。

这些信息对于医生来说非常重要，可以帮助医生更好地了解患者的背景，为患者提供更具针对性的诊断和治疗。

2.病情描述：详细记录患者的症状、体征、疾病发展过程等。

病情描述要尽量客观、准确，以便于医生进行诊断和治疗。

3.诊断结果：根据患者的病情描述和检查结果，医生需要给出明确的诊断结果。

诊断结果要准确、规范，以便于患者了解自己的病情，也为后续治疗提供依据。

4.治疗方案：根据患者的病情和诊断结果，医生需要制定相应的治疗方案。

治疗方案要详细、具体，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。

5.医嘱：医生根据患者的病情和治疗方案，给出的具体医嘱。

医嘱包括用药指导、饮食建议、康复锻炼等。

三、接诊记录表的重要性1.保障医疗质量：接诊记录表详细记录了患者的病情和治疗过程，有助于医生了解患者的具体情况，为患者提供更加精准的诊断和治疗。

2.防范医疗纠纷：接诊记录表是医疗行为的客观记录，有助于解决医疗纠纷，明确医患责任。

3.方便患者管理：接诊记录表可以帮助患者了解自己的病情和治疗方案，方便患者进行疾病管理。

公卫接诊记录表1接诊记录表姓名编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：高血压病史，服用卡托普利片25mg/次3次/日，无特殊不适，一般情况好，睡眼佳，二便正常，坚持每天户外活动30分钟，监测血压，了解血压控制情况。

年度健康体检。

就诊者的客观资料：查体T36.2 ℃P68次/分R18次/分BP131/75mmHg 身高144cm 体重48Kg BMI23.15Kg/m2 神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-）辅助检查：血、尿常规、肝功、肾功未见明显异常，空腹血糖5.8mmol/l,总胆固醇6.22mmol/l,心电图未见异常。

评估：1、血压控制满意2、血脂偏高3、中医体质辨识：血瘀质处置计划：1、诊断计划：定期复查血脂2、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健3、健康指导：①血压控制满意，继续按原治疗方案服药，遵医嘱，按时服药，不要突然停药或自行减量。

切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压，并记录。

②低盐低脂低胆固醇饮食，少吃动物油及内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。

③适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害及时拔打120急救。

④建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗⑤中医保健：选用具有调畅气血作用的食物，如生山楂、黑豆等，保持乐观心态，避免情绪激动；按摩穴位保健，选穴：期门、血海。

⑥定期随访，预约下次体检时间：2016年5月<医生签字：接诊日期：2015 年 5 月 5 日接诊记录表姓名编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：高血压病6年，2015年3月10日来卫生院门诊就诊医生给予牛黄降压片口服1次/日2片/次，自行停药一周，今早出头晕眼花，睡眠欠佳，二便正常，坚持每天户外活动30分钟，监测血压，了解血压情况。

年度健康体检。

就诊者的客观资料：查体T36.7 ℃P65次/分R18次/分BP169/100mmHg 身高140cm 体重44Kg BMI22.45Kg/m2 神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-）辅助检查：血、肝功、肾功未见明显异常，尿常规示：白细胞+1 隐血+- 空腹血糖6.13mmol/l;心电图示：左心室肥大、ST-T改变。

接诊记录表填写模板摘要：一、接诊记录表的定义与重要性二、接诊记录表的内容与结构三、接诊记录表的填写规范与要求四、接诊记录表的作用与意义五、总结正文：一、接诊记录表的定义与重要性接诊记录表是医疗工作中常用的一种记录表，用于记录患者的就诊情况、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容，是医疗工作的基础文件之一。

接诊记录表的重要性体现在它可以为临床医生提供详细的患者信息，帮助医生进行诊断和治疗，同时也是医疗质量和病案管理的重要依据。

二、接诊记录表的内容与结构接诊记录表的内容主要包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划等。

结构上通常分为就诊日期、患者姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址、联系电话、就诊科室、医生姓名等部分。

三、接诊记录表的填写规范与要求填写接诊记录表应遵循以下规范和要求：1.表头信息应完整、准确，与患者实际情况一致。

2.语言简练明了，字迹清晰工整，避免涂改。

3.使用规范的医疗术语，避免使用俚语、缩写。

4.保持记录表的整洁，避免乱画、乱贴。

5.记录表中的时间、日期应准确无误。

6.记录表中的诊断、治疗等内容应与实际相符，不得伪造。

四、接诊记录表的作用与意义接诊记录表在医疗工作中具有重要的作用和意义：1.为临床医生提供患者信息的参考，帮助医生进行诊断和治疗。

2.记录医疗过程中的关键信息，为医疗质量和病案管理提供依据。

3.作为医疗纠纷处理中的重要证据，有助于维护医患双方的合法权益。

4.为科研和教学提供原始数据，促进医学事业的发展。

五、总结接诊记录表是医疗工作中不可或缺的一部分，它既体现了医疗工作的严谨性和规范性，又为临床医生提供了重要的参考依据。

就诊者的主管资料：
1.患者今日来体检，测BP: / mmHg FPG: mmol/L
2.患者糖尿病年，高血压年，冠心病年，一直服用XX药物治疗，病情控制尚可
客观资料：
患者神志清，精神一般。

（查体配合/ 心率次心脏各瓣膜听诊未闻及病理性杂音/ 双侧颈静脉无怒张/ 两肺呼吸音粗，听诊未闻及干湿性啰音/ 心前区无隆起，无异常心尖搏动）
BP: FPG: .
ECG示：
B超示：
肝肾功能有何异常
评估：
1.高三酰甘油血症
2.心电图B超结果
处置计划：
1.低盐低脂饮食
2.建议服用降压降血脂药物
3.定期检测血压血糖
4.接种流感疫苗防骨质疏松防意外摔伤（老年人）
5.复查（化验结果有问题的）。