糖尿病接诊记录表

接诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
填表说明
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

入院记录主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。

表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。

当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。

每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。

一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。

今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。

既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。

无食物药物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

体格检查T 36.6℃P 80次/分R 20次/分BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。

呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

姓名：杨住院号：IH1604入院记录姓名：杨XX性别：年龄：74岁民族：苗族出生地：贵州省凯身份证号：婚姻：已婚职业：无工作单位：无住址：病史陈述者：患可靠性：可靠费用类别：居民医保入院日期：2016年04月02日16:30病史采集日期：病史记录日期主诉：发现血糖升高17年，双足麻木2年，加重3月现病史：患者1999-10发现体重降至60kg，较半年前下降约8kg，否认明显多饮、多尿、烦渴，就诊于当地医院查指血FBG 16.8mmol/L,尿Glu4+。

同年就诊于解放军301医院，查指血FBG 6.2-7.3mmol/L、2hPBG 11-13mmol/L，行3hOGTT试验诊断2型糖尿病，予达美康治疗（具体不详），后监测FBG可在6.0±mmol/L，2hPBG 8-10mmol/L。

2000年患者自行监测指血2hPBG8-14mmol/L，将药物调整为拜唐苹50mg tid、瑞易宁5mg tid，血糖控制可。

后拜唐苹、瑞易宁逐渐根据血糖情况调整，至2011年逐渐加量至拜唐苹100mg tid、瑞易宁10mg tid，期间患者体重维持在55kg左右。

2011年患者查HbA1c 7.5%，同时发现高血压、高脂血症，停用瑞易宁，加用诺和龙0.5mgtid、来得时12U qn，2012年患者体重增加至61kg。

后患者规律于当地医院根据血糖情况调整诺和龙及来得时用量，监测血糖控制可（具体不详）。

2014其患者间断出现双下肢远段轻度麻木感，未予注意。

2016-1患者就诊于我院，查空腹静脉血糖 6.4mmol/L，餐后2h血糖10.6mmol/L；HbA1c 7.1% ；姓名：杨住院号：IH1604空腹C肽 1.18ng/ml，餐后2hC肽 3.08ng/ml；肾功：SCr 60umol/L；尿PRO、BLD均（-），24h尿微量白蛋白7.3 mg/L，予停用诺和龙，加用格华止0.5g（午、晚），后监测指血FBG 5.7-6.0±mmol/L，2hPBG 8-9，偶有16mmol/L。

入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。

体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / /体质指数/ / / /足背动脉搏动 1 未触及 2 触及□1未触及 2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及 2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查空腹血糖值 9.8 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□用药情况药物名称 1用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称 2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称 3用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

糖尿病入院记录入院记录姓名：籍贯：性别：民族：汉年龄：入院时间：2012-04-21婚姻：已婚记录日期：2012-04-21职业：农民病史陈述者：患者单位或住址：莱西市夏格庄镇主诉：口干，口渴伴全身乏力十天现病史：患者于近十天来无明显诱因及原因感口干.口渴，伴有全身乏力，无寒战高热，偶有头晕，无头痛，无恶心呕吐，饮食尚可。

在外一直口服降糖药物（具体不详），为进一步治疗，来诊，门诊以“糖尿病（2型）”收入院，自发病以来，患者大小便正常，夜间睡眠好，体重未见明显变化既往史：既往有糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无长期外地居留史，无疫区接触史。

无重大精神创伤，无烟酒等不良嗜好。

婚育史及月经史：15岁5天/30天（51岁），量中等，色鲜红，无痛经史; 21岁结婚，早婚，生有一子一女，均健康。

家族史：否认有家族遗传病史及传染病史。

体格检查T36.5℃ P95次/分 R20次/分 BP130/80mmHg 中年男性，发育正常，营养中等。

神志清，精神不振，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，双侧眼睑无水肿。

巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。

耳鼻无异常分泌物流出。

口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大。

颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，呼吸动度及触觉语颤均等。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心率89次/分，律规，心音低，各个瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。

肠鸣音可。

肛门及外生殖器未查。

脊柱四肢无畸形，关节活动自如。

双下肢无水肿。

腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、腱、膝反射存在，巴氏征、脑膜刺激征未引出。

辅助检查2012-04-21 快速血糖13.3mmol/L初步诊断：糖尿病（2型）。

糖尿病接诊记录表
接诊记录表
姓名：年龄：
就诊者的主观资料（S）：
反复头痛，头晕、乏力伴多尿、多饮。

就诊者的客观资料（O）：
BP：180/110，心率68次/分，律齐，空腹血糖：6.9mmol/L，EKG：正常心电图；
评估（A）：
根据病史、体检考虑为糖尿病，应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，处置计划（P）：
1、每月测血压、血糖1次，血糖稳定后（空腹血糖小于6.1mmoL/L）改为每3个月测一次。

2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。

3、每年测，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。

4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。

5、低盐饮食，控制总热量摄入。

接诊医生：
接诊日期：年月日。

******院病历记录（首页）住院号（2327）姓名：****** 出生地址：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：5 6岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2010-11-6 联系电话：1*******记录日期：2010-11-6 联系人：本人病史申述者：患者本人主诉：乏力、双下肢酸胀2月。

现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。

起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。

既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。

否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。

月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。

白带正常，无异味。

婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。

家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体格检查T36.5℃P72次/分R22次/分Bp 110/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。

全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自病历记录（2）页码：2病室：4姓名：****** 性别：女年龄：56岁病床：15 如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。

心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。