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外科病人围手术期液体治疗专家共识（最全版）关键词液体治疗；围手术期液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。
研究表明，液体治疗能够影响外科病人的预后。
对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。
目前，液体治疗尚存很多争议，如开放性或限制性液体治疗，液体复苏中应用晶体液与胶体液的差异，人工胶体或天然胶体的应用指征等，这些问题有的已形成一定的共识，更多仍在探索之中。
中华医学会外科学分会曾于2008 年制定《外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见》［1］，但其内容仅涉及胶体治疗。
为进一步指导临床医师规范化、合理开展液体治疗，中华医学会外科学分会组织国内部分专家，遵照循证医学方法，结合近年来液体治疗领域的相关进展，在上述“指导意见”基础上制定本专家共识。
本共识仅适用于不能经口或胃肠道补充液体的病人，否则，应尽早停用或相应减少静脉液体输注量；本共识仅针对外科病人围手术期液体治疗的常见问题，不包括儿童、孕妇、烧伤、肝肾功能不全等特殊病人的液体治疗，不包括临床输血及静脉营养等治疗问题。
本共识不具备强制性，旨在为液体治疗提供参考及指导。
1 人体液体分布体液的主要成分是水和电解质。
体液量与性别、年龄、体重有关。
成年男性的体液量约占体重的60%，女性约占体重的55%。
人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）。
细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，在男性约占体重的40%，女性约占体重的35%。
细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成，约占体重的20%，其中组织间液量约占体重的15%，血浆量约占体重的5%（表1）。
细胞内液与细胞外液的组成有较大不同，细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，由细胞膜分隔，通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，维持细胞内、外离子的不同浓度和渗透压平衡。
![危重病病人的液体复苏治疗[指南]](https://img.taocdn.com/s1/m/92b00e1bbb1aa8114431b90d6c85ec3a87c28b2c.png)
危重病病人的液体复苏治疗静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。
液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。
液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。
低血容量的评估低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。
它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。
低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。
1. 病史和体格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。
低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。
大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。
然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。
此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。
2. 血容量的监测低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。
然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。
此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。
目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。
3. 中心静脉压中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。
CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。
但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。
4. 肺动脉楔压和心输出量肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环生理参数。
胶体与容量复苏贺正江【摘要】休克是临床上常见的急症之一,早期容量复苏是治疗休克的重要措施.胶体溶液在容量复苏中有着重要的作用,胶体溶液有天然与人工之分,合理应用胶体溶液能增加心输出量,缓解毛细血管渗漏,保持血浆胶体渗透压,对休克的预后起着至关重要的作用.失血性休克急救时同时考虑扩充血容量、携氧和止血功能三个方面.携氧溶液有着良好的应用前景.【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2010(016)018【总页数】2页(P13-14)【关键词】休克;容量复苏;胶体溶液【作者】贺正江【作者单位】610015,四川省成都市儿童专科医院【正文语种】中文休克是临床上常见的急症，除外心源性休克都需要扩容治疗。
容量复苏是休克治疗的重要措施之一，容量治疗的及时有效性在休克的预后中起着至关重要的作用。
容量复苏的主要目的是循环容量的维持;保持血氧携带能力，恢复正常凝血状态和内环境稳定。
容量治疗的首要目标是尽早地恢复有效血容量，增加心输出量[1]，用胶体液补充血容量才能保证充分的组织灌注[2]。
胶体液维持血容量稳定的效果和持续时间都明显优于晶体液[3]。
胶体液在保持胶体渗透压方面有着不可替代的作用。
合理使用胶体液，既能有效扩容又可减少并发症和副作用。
胶体溶液有人工和天然之分。
天然胶体溶液中包括血浆、新鲜冰冻血浆、白蛋白等。
现在输全血的机会越来越少，因为它是一种落后的浪费血源的方法，越来越多的是采用成分输血。
血液中的各种成份的功能不同，应根据机体缺乏哪种成分进行补充更为合理。
在失血性休克时输血只能起到补充红细胞、部分凝血因子和血浆蛋白的作用。
新鲜冰冻血浆含凝血因子I、II、V、V II、IX、X、XI、XII，对凝血因子缺乏适用。
冷沉淀含有因子Ⅷ、纤维蛋白和纤维结合蛋白，对凝血因子Ⅷ、纤维蛋白缺乏者适用。
人工胶体溶液有右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制品和氟碳代血浆，这类溶液依据分子量大小可分为中分子或低分子量溶液。
用胶体溶液纠正低血容量性休克，主要是争取抢救时间，维持或扩充血容量，增加心输出量。
液体复苏治疗——晶体液与胶体液一、液体治疗原则1、先晶后胶先盐后糖先快后慢见尿补钾2、在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期，晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当、有效。
但是在急性复苏期后可出现明显的血液稀释和胶体渗透压降低现象。
胶体渗透压下降可造成水肿和漏出液形成。
因此在后续液体复苏中应该使用胶体液，以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等。
已经证实这种复苏方法可以维持或增加胶体渗透压3、目前国际上对液体治疗较一致的意见是，对血流动力学稳定的病人，晶体液常作为液体治疗的一线用药，随后根据病情辅以应用胶体液；对血流动力学不稳定的病人，则常优先应用胶体液二、输液对血浆扩容的静态影响输液后血浆扩容的效果需根据Starling平衡和生理间隙液体分布决定1、Starling平衡公式为：Q=KA[(P c-P i)+σ(πi-πc)]分别为液体滤过量毛细血管滤过系数毛细血管膜面积毛细血管静水压间质静水压白蛋白反映系数间质胶体渗透压毛细血管胶体渗透压输液对血浆扩容(PVE)的静态影响是PVE=输液量×(PV/Vd)。
Vd 为分布容量,即占总体重的百分比三、晶体液常用的包括：生理盐水葡萄糖盐水葡萄糖水平衡盐高渗盐水优点：价格便宜，对凝血、肝肾功能基本没有影响，能够快速补充血容量缺点：扩容效果差（生理盐水和葡萄糖水的扩容效果分别只有20%和7%），输入大量晶体液会导致组织间液增多，引起组织水肿（增加肺水肿、脑水肿及组织灌注不足和组织缺氧的风险）1、葡萄糖液与葡萄糖盐水葡萄糖液是非电解质液，5%GS为278mOsm/L，接近血浆张力，为等渗液，10%GS表面为双渗液，但葡萄糖不久会转变为CO2和水，故当作无张液看待葡萄糖盐水渗透压为586mOsm/L，是高渗液，但只有生理盐水维持张力，葡萄糖只供给热力，因而主要作用是供应电解质、扩充血容量和补充热量，不是补充水分（100ml5%葡萄糖盐水供应3g水，1005%葡萄糖液供应103g水）目前手术室内用5％葡萄糖液或5％葡萄糖盐水已越来越少。
