人工胶体在危重症患者中的应用

脓毒症患者液体复苏种类选择之晶体沉浮录刘京涛;马朋林【摘要】晶体/胶体在容量复苏中的作用之争已近一个世纪.对于机体存在复杂病理生理变化的脓毒症患者,晶体液是临床应用最为普遍的液体种类.然而,其所发挥扩容作用的同时是否有可能引起额外的病理生理学变化,一直是讨论的热点问题.文章通过回顾人们对晶体液应用于重症患者容量复苏的认知历程,探讨晶体液对于重症患者容量复苏的生理学效应价值与安全性问题.【期刊名称】《医学研究生学报》【年(卷),期】2019(032)001【总页数】5页(P21-25)【关键词】晶体种类;复苏;脓毒症【作者】刘京涛;马朋林【作者单位】100091 北京,解放军总医院第八医学中心SICU;100091 北京,解放军总医院第八医学中心SICU【正文语种】中文【中图分类】R6310 引言脓毒症是一种由严重感染诱发的失调的炎症反应、常导致危及生命的器官功能损害、并具有高病死率特征的复杂的临床综合征[1]。

因其发生发展过程中常伴有严重低血容量，液体复苏已被确立为脓毒症早期最为关键的治疗手段之一。

其目的在于通过积极纠正低血容量以提高心输出量，有效保证组织器官的血流灌注[2]。

关于复苏液体种类的选择，学术争论已历经百年，但仍未有定论。

晶体液最先被用于容量复苏，但其物理特性对于脓毒症循环系统病理生理改变而言存在相对缺陷，其在液体复苏中的地位也一直饱受争议。

最近更新的、基于高质量循证依据的脓毒症治疗指南推荐“平衡盐溶液为脓毒症液体复苏的首选液体种类”[3]，提示晶体液在脓毒症早期液体复苏中具有易得、有效及安全等方面的综合相对优势，值得关注的是，这一推荐意见的改变走过了一段颇为曲折的认知历程。

1 晶体液时代的开始晶体液的应用可以追溯到19世纪欧洲霍乱流行时期。

晶体液是最早将外源性液体经静脉输入患者体内的液体种类，其生理特性与生物学效应受到持续关注。

1927年，Kritschewski和Friede开展了一项关于晶体蛙的实验，该实验的目的是为了验证在扩充血容量时，晶体液能否作为血液的替代品。

急危重症护理学模拟题+参考答案1、患者女性,2楼阳台晾晒衣服时不小心触电,从阳台坠落后致脊柱骨折,此种损伤属于A、复合伤B、开放伤C、多发伤D、闭合伤E、多处伤答案：A2、有关布带止血带的描述错误的是A、上好止血带后应注明上止血带的时间B、布带止血带有良好弹性,止血效果好C、事故现场止血时可利用布带作为止血带D、领带可作为布带止血E、布带结扎过紧时容易造成肢体伤或缺血性环死答案：B3、某患者,因车祸伤,血压80/46mmHg,需快速补液,不属于胶体液的是A、全血B、新鲜冻干血浆C、白蛋白D、右旋糖酐E、乳酸林格液答案：E4、患者,男性,60岁。

既往有慢性支气管炎和冠心病病史十余年。

因消化道大出血急诊手术治疗,术中予输液输血约5000ml。

手术后第2天出现呼吸急促,动脉血气分析PH7.48,PaO250mmHg,PaCO230mmHg;床头胸片示双肺纹理增粗,普遍模糊。

考虑并发急性呼吸宭迫综合征。

为确定或排除急性左心衰竭,最有用的检测指标是A、右心房压B、右心室舒张末压C、平均肺动脉压D、肺动脉楔压E、右心排出量答案：D5、患者,女,急性心肌梗塞,拟行临时心脏起搏,安装起搏器后的患者不宜接受的检查与治疗有A、磁共振检查B、心电图C、X线透视D、血液检查E、B超检查答案：A6、赵某,男性,55岁。

开会中突然晕倒,意识不清。

8分钟后急救人员赶赴现场触摸其颈动脉搏动消失。

此时,应立即采取的最恰当的急救措施是( )A、胸外按压2分钟然后准备除颤B、开放静脉通道用肾上腺素C、气管插管,人工呼吸D、马上除颤,气管插管E、按压人中,人工呼吸答案：A7、患者陈某,因上消化道出血急诊入院,患者烦躁不安,面色苍白,四肢厥冷,BP75/45mmHg,P110次/分,入院护理的首要步骤是A、询问病史,了解护理问题B、准备急救物品,等待医生C、置患者于休克体位,测体温、脉搏、呼吸、血压,建立静脉通路,通知医生配合抢救D、热情接待,给患者留下良好印象E、填写各种卡片,完成护理病例答案：C8、对气管插管和气管切开的患者,应加强气道护理,最重要的是 ( )A、气道湿化B、导管护理C、清除痰液D、口腔护理E、切口护理答案：C9、患者,男性,18岁,因淹溺昏迷入院,进入ICU后行循环监测,如果患者的PAWP较高而动脉压较低,最有可能是由于A、心功能不全B、血容量不足C、外周血管阻力增加D、失血过多E、胶体渗透压过高答案：A10、肾上腺素用于治疗心搏骤停,其主要的药理作用是A、纠正酸碱失衡B、抗心率失常C、增加心肌收缩力D、减慢心率E、扩张外周血管答案：C11、中暑降温通常是在最短的时间内使直肠温度降至A、32°CB、39°CC、35°CD、37°CE、38°C答案：E12、急性中毒时洗胃排除毒物治疗下列不妥的是A、6h外仍有必要B、洗胃宜尽早、彻底C、洗液总量<1000mlD、每次注液300~400ml,不宜过多E、6h内进行效果最好答案：C13、男性,23岁,夏季在体育场进行锻炼,烈日下连续长跑20分钟,患者突然出头晕、腹痛,下肢对称性抽搐,患者最可能发生了A、中暑高热B、中暑衰竭C、中暑痉挛D、日射病E、热射病答案：C14、女性,64岁,在烈日下行走50min后出现头晕、胸闷、恶心。

神经重症监护患者的液体治疗ESICM专家共识及临床实践推荐液体治疗是神经重症监护(neurointensive care，NIC)的基础成分，而NIC包括一般指征(容量复苏和维持)和神经特异性指征[颅内压(intracranialpressure，ICP)控制和迟发性脑缺血(dehyedcerebral ischemia，DCI)的处理]。

关于NIC患者的液体治疗仍然存在许多问题，例如最佳的成分和容量，以及用于控制ICP的高渗液体的选择和剂量等。

仅有为数不多的高质量证据来指导临床管理以及定义液体治疗的生理性触发指标和监测终点。

一、方法（略）NIC患者定义为严重创伤性脑外伤(traumatic brain injury，TBI)、高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，sAH)、重症动脉性缺血性卒中(arterial ischemic stroke，AIS)或脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)后的成年危重症昏迷[格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Score，GCS)评分<9分]患者。

二、结果每节的组织结构如下：对于每个问题，基于GRADE流程对可用证据进行分析；当研究之间的异质性太大而不能合并成总体证据时，将报告单个研究的GRADE(每个问题的GRADE详细资料参见ESM GRADE)。

在每节的最后报告治疗推荐。

表1对所有治疗推荐进行了总结。

1、推荐使用晶体液作为NIC患者液体维持的首选液体(强推荐)2、不推荐使用胶体液、含葡萄糖低渗液体和低渗液体或自蛋白作为NIC患者的维持液体(强推荐)3、不推荐急性缺血l生卒中患者使用大剂量(20％～25％)白蛋白(强推荐)4、建议使用晶体液作为低血压NIC患者的一线复苏液体(弱推荐)5、不建议使用人工合成胶体液作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)6、不推荐使用含葡萄糖的低渗液体和其他低渗液体作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)7、不推荐使用小剂量(4％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(强推荐)8、不建议使用大剂量(20％一25％)白蛋白作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)9、不建议使用高渗盐水作为低血压NIC患者的复苏液体(弱推荐)10、建议NIC患者的补液以正常血容量为目标(弱推荐)11、推荐采用多模式方法，以多种而非单一血流动力学参数为指导，优化NIC患者的液体治疗(强推荐)12、推荐考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗的主要终点(强推荐)13、建议整合其他变量(例如心输出量、Sv02、血乳酸、尿量)来优化NIC患者的液体治疗(弱推荐)14、不推荐单独使用中心静脉压作为NIC患者液体治疗的终点(强推荐)15、不建议NIC患者使用限制性液体策略(以总体液体负平衡为目标)(弱推荐)16、建议使用液体平衡作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推荐)一、NIC患者的一般液体管理问题1：有证据支持白蛋白优于晶体液吗?(ESM SGl Q1 GRADE)一项关于AIS患者的多中心RCT显示，大剂量(25％)白蛋白组(n=422)90 d时转归与生理盐水组(n=419)相当。

液体复苏，胶体液与晶体液的比较作者：段莉莉周发春来源：《医学美学美容·中旬刊》2014年第01期【摘要】液体复苏是危重患者治疗的一个重要组成部分，是目前公认的治疗各种类型休克患者的有效措施。

早期充分的液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。

液体复苏的目的是替代丢失的液体，保证有效循环血容量，从而逆转组织器官的低灌注以及继发的器官功能障碍，复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，目前尚无证据证明某种液体的复苏效果优于其它液体，近年来，已经有越来越多的研究表明，选择是否合理，会对患者的预后产生重要的影响。

【关键词】液体复苏；胶体液；晶体液；比较【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0044-011晶体溶液临床上常用的晶体液为0.9%的生理盐水和乳酸林格氏液，这两种液体主要分布在细胞外液。

在理想情况下，输注的晶体液约有25%存留在血管内，剩余的75%均分布在血管外间隙。

临床上输注1升的等张晶体液后，血管内容量可增加约100-200ml，休克的复苏治疗常常需要大量的晶体液（6-7L），这可以引起血浆蛋白的稀释和胶体渗透压的下降，并增加患者的液体负荷。

因此低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿，但应用两者的液体复苏的效果没有明确差异。

另外，0.9 %生理盐水优点是等渗，含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生理，为轻度低渗，同时含有少量的乳酸，一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格氏液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。

另外，晶体液还包括高渗盐水（HTS），高张盐溶液复苏的现代概念起源于80年代，其钠含量较高，一般情况下高张盐溶液的钠含量为400～2400 mmol/L。

目前临床及研究中常包括HSD （7.5% NaCl/6% dextran 70 solution）， HS（7.5% NaCl solution）3.5%NaCl及11.2%NaCl等四种高张溶液，其中以前两者为多见。

体位管理在危重症患者中的应用【摘要】本文研究的主要目的，在于分析危重症患者在护理过程中应用体位管理的效果。

采用的方法：在2020年1月-2020年12月期间我科收治的所有危重症患者中，选择48例作为本次实验对象，以两组对比的方式判定有无体位管理的影响。

将列入实验的对象分成两个特定小组，两小组名称定为对照组和研究组，组内患者人数相等，但是护理方式不同。

对照组以一般的护理方式，研究组则是在一般护理措施同时，融入体位管理。

经一段时间护理服务后，分别就两组患者的压疮情况，以及其他不良事件、护理满意度情况进行统计分析。

结果：对各项数据计算后得到了比较准确的结果，接受护理服务后，研究组与对照组之间的不同数据差异比较明显，研究组的综合不良事件发生以及护理满意度的情况，与对照组相比表现更好（P＜0.05）。

结论：对于危重症患者来说，在治疗和康复的过程中需要长时间卧床，这便大大增加了发生压疮和其他不良事件的几率，对该类患者在一般护理基础上进行体位管理，可以让护理和治疗均产生良好的效果，让患者享受到更优质的服务，促进其身体的康复。

【关键词】体位管理；危重症患者；应用1.资料与方法1.1一般资料在2020年1月-2020年12月期间我科收治的所有危重症患者中，选择48例作为本次实验对象，以两组对比的方式判定不同护理手段对患者的实际影响。

将研究对象平均分成两组，即为对照组和研究组，两组人数相同，但是护理手段不同。

对照组中患者的男女性别例数分别为15例、9例，患者年龄处于25-68岁的区间；研究组中患者的男女性别例数分别为14例、10例，患者年龄处于26-66岁的区间。

两个组别患者的一般资料无显著差异（P＞0.05），具有可比性，因此可以在本次实验中进行比较。

本次实验得到了患者家属和医院伦理委员会的同意。

1.2方法对照组患者接受一般护理。

研究组患者在一般护理基础上加入体位管理，具体措施为：1.2.1制定体位管理方案，保证管理方案的规范性和科学性。

晶体还是胶体感染性休克复苏如何选择？感染性休克，又称脓毒性休克，是临床常见急危重症。

脓毒性休克复苏「黄金 6 小时」要求快速补液，以保证重要脏器血流灌注。

复苏常用液体可以分为晶体液和胶体液，那么如何选择补液种类呢？晶体液与胶体液区别晶体液与胶体液的区别仅是溶质分子质量的大小：溶质的分子质量＜ 29 763 u 时为晶体，其分子可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压；而溶质的分子质量≥ 29 763 u 时则为胶体，其分子不能自由通过大部分毛细血管而在血管内产生较高的胶体渗透压。

相比于晶体渗透压，血浆中的胶体渗透压仅仅占据极小的比例。

因此，大量快速补液时，胶体维持血管内容量的作用远不及毛细血管内静水压增加的影响。

以晶体液为主的适当控制性的液体复苏治疗，以及在控制性液体复苏的基础上联用血管活性药物，已被证明比维持或提高血浆胶体渗透压更为重要。

脓毒性休克液体复苏有明确或可疑感染部位的 SIRS 称为脓毒症。

伴有器官功能障碍和/或组织灌注不足的脓毒症称为严重脓毒症。

而伴有顽固性低血压的严重脓毒症，则称为脓毒性休克，又称为感染性休克。

休克通常伴有有效血容量减少，组织血流灌注不足。

休克复苏治疗的液体选择则应尽量接近于正常血浆成分，并酌情补充胶体。

2012 年严重脓毒症和感染性休克指南推荐晶体液作为初始复苏的液体。

常见的晶体液包括平衡盐溶液和非平衡盐溶液，平衡盐溶液所含电解质含量与血浆内相仿；目前常用的平衡盐溶液有乳酸林格溶液（1.86% 乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为 1:2）与醋酸平衡盐溶液两种。

非平衡盐溶液包括生理盐水和林格溶液等。

各种晶体液及血浆的主要成份参见下表。

表 1. 各种晶体液及血浆主要成分及参数比较（mmol/L）点击查看大图1. 生理盐水只含有Na+和Cl-，属于高氯高钠液体，与正常血浆成分相差较大。

研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶媒的液体进行液体复苏，将导致稀释性高氯性酸中毒的发生，还会促进肾血管收缩，减少肾脏血流并导致肾小球滤过率（GFR）降低，从而增加肾损伤的风险。